Поширені помилки при призначенні статинів, жовтий список
Статини є одними з найбільш широко призначених препаратів у світі. Але вони підходять не кожному пацієнту. Ці десять пасток слід враховувати при призначенні.
Відомо, що статини добре переносяться, безпечні та ефективні. Вони знижують ризик серцево-судинних захворювань за рахунок зниження рівня холестерину ЛПНЩ шляхом інгібування ГМГ-КоА-редуктази. Однак інгібітори HMG-CoA-редуктази мають властивості, які часто призводять до помилок у рецепті. Наукова група на чолі з професором доктором Девід С. Шейд з Університету Нью-Мексико, Альбукерке, нещодавно опублікував десять найпоширеніших помилок, які трапляються при призначенні статинів, у спеціалізованому журналі "The American Journal of Medicine" [1].
В принципі, Шейд виступає за використання інгібіторів ГМГ-КоА-редуктази у найнижчих можливих дозах та в поєднанні з іншим агентом, що знижує рівень холестерину, який не впливає переважно на печінку.
Помилка 1 - Статини пригнічують синтез холестерину в печінці і тим самим знижують рівень холестерину ЛПНЩ у плазмі
Неправильно. Статини інгібують фермент печінки HMG-Co-A-редуктазу. Однак це не призводить до прямого зниження рівня холестерину в плазмі. Швидше, знижена концентрація холестерину в печінці призводить до компенсаторно підвищеної експресії печінкових рецепторів ЛПНЩ. В результаті зв’язується більше холестерину ЛПНЩ, а кількість холестерину ЛПНЩ, що циркулює, зменшується.
Помилка 2 - Високоефективні статини слід приймати ввечері, оскільки холестерин ЛПНЩ утворюється переважно вночі
Не зовсім правильно. Холестерин ЛПНЩ насправді в основному утворюється вночі. Статини першого покоління мали лише короткий період напіввиведення, тому їх слід приймати бажано перед сном. Нові, високоефективні статини мають значно більший період напіввиведення, тому їх можна приймати в будь-який час дня та ночі. Наприклад, період напіввиведення розувастатину становить 19 годин, а аторвастатину - 13 годин.
Помилка 3 - Статини особливо рекомендуються при гострих коронарних скаргах, оскільки вони швидко знижують рівень холестерину ЛПНЩ і таким чином запобігають подальшим серцево-судинним подіям
Не зовсім правильно. Що правда? Статини насправді зменшують вторинні події після гострих коронарних синдромів. Однак це не відбувається як прямий результат зниження рівня холестерину. Швидше, профілактична кардіопротекція заснована на швидкому протизапальному ефекті ліпіднизників. Це стабілізує нестабільні бляшки та зменшує запалення. Зниження холестерину в бляшках, навпаки, займає місяці.
Помилка 4 - У групах з низьким ризиком ризик розвитку діабету перевищує можливу користь від зменшення артеріосклерозу
Не доведено. На сьогоднішній день це твердження не може бути доведене в жодному розслідуванні. Все, що було задокументовано, - це незначне пов’язане зі статинами погіршення толерантності до глюкози у пацієнтів із переддіабетом. Однак це можна компенсувати, наприклад, метформіном.
Але: навіть без терапії статинами у більшості пацієнтів з переддіабетом розвивається діабет.
Помилка 5 - Статини слід використовувати як монотерапію, якщо це можливо, і збільшувати за необхідності до бажаної концентрації холестерину ЛПНЩ
Неправильно. Це - часто поширена практика - з одного боку, підвищує ризик розвитку побічних ефектів, таких як міалгія та непереносимість глюкози, з іншого боку, витрачає потенціал на зменшення бажаної концентрації холестерину ЛПНЩ. За словами Шаде та його колег, ефективність зниження LDLc зростає лише на 7 відсотків кожного разу, коли доза подвоюється. На думку експертів, найкращих результатів можна було б досягти за допомогою комбінації, яка діє в різних місцях, наприклад 10 мг розувастатину в комбінації з 10 мг езетимібу.
Міф 6 - Міалгія, діабет та психічна плутанина є доведеними побічними ефектами статинів
Тільки майже правильно. Існує три добре задокументовані побічні ефекти терапії статинами: міалгія, непереносимість глюкози та геморагічні інсульти (які трапляються лише у погано контрольованих гіпертоніків). Міалгії рідкісні. Непереносимість глюкози, що призводить до діабету, була задокументована у деяких сузір’ях доз пацієнта. Багато досліджень вивчали психологічні відхилення (депресія, хвороба Альцгеймера, сплутаність свідомості тощо), але оцінки суперечливі.
Міф 7 - Коли статини значно знижують рівень ЛПНЩ, показник кальцію в коронарних артеріях також знижується
Неправильно. Шкала кальцію в коронарних артеріях надає інформацію про серцево-судинний ризик. Чим вищий бал, тим більша ймовірність серцево-судинних подій. Отже, цілком зрозуміло, що зворотний атеросклероз зі статинами призводить до зниження балу. Але: Характеристикою стабільних атеросклеротичних бляшок є накопичення кальцію. Статини можуть підвищити стабільність нальоту за рахунок підвищення рівня кальцію в бляшках. Перетворення з нестабільного на стійкий наліт гарантує, що наліт розривається менш швидко. Отже, статини не зменшують коронарний кальцій, але сповільнюють його накопичення.
Помилка 8 - рандомізовані, подвійні сліпі контрольовані дослідження показали, що кожен 50-й пацієнт, який страждає статинами, має міалгію
Неправильно. Той факт, що статини можуть викликати міалгію, добре відомий. Однак існує невизначеність щодо частоти цього побічного ефекту. Рандомізовані, сліпі, контрольовані дослідження показали частоту приблизно 1/1000 пацієнтів на терапії статинами. Побічний ефект варіюється залежно від дози. Найгірша захворюваність зафіксована у дозі 80 мг симвастатину на добу. Причиною припущення, що статини-асоційовані міалгії є набагато частіше, є, ймовірно, ефект ноцебо. Біль у м’язах виникає у всіх груп населення - навіть без терапії статинами. Однак, коли людина перебуває на статинах, очікується біль у м’язах. Потім кожен хворий м’яз відносять до терапії статинами.
Міф 9 - Усі сильнодіючі статини викликають подібні рабдоміолітичні події при максимальній дозі
Неправильно. Існує три статини, які класифікуються як високоефективні: симвастатин, аторвастатин і розувастатин. Частота рабдоміолізу, спричиненого цими трьома статинами, суттєво відрізняється при найвищих доступних дозах. У 2011 році FDA випустила попередження щодо симвастатину. Через підвищений ризик рабдоміолізу, препарат більше не слід призначати в дозі 80 мг на добу.
Шейд та команда заявляють, що симвастатин знижує концентрацію ЛПНЩ значно менше, ніж розувастатин при еквівалентних дозах. Тому в даний час немає клінічних причин для призначення симвастатину.
Помилка 10 - Пацієнти, які вважають, що не можуть приймати статини через міалгію, можуть легко відрізнити плацебо від високоефективного статину.
Неправильно. У клінічному дослідженні "n of one" пацієнтам, які діагностували непереносимість статинів через пов'язану зі статинами міалгію, давали сліпий статин і плацебо. Як результат, лише кожен восьмий чоловік міг правильно визначити, якою таблеткою був статин. Ці вісім людей заздалегідь були абсолютно впевнені, що не будуть терпіти статини.
Цікавим побічним аспектом дослідження було те, що з 50 осіб, передбачених для дослідження із передбачуваною (самодіагностуваною) непереносимістю статинів, 42 відмовились брати участь у дослідженні.
Висновок
Статини - це безпечні та ефективні ліки для запобігання серцево-судинним подіям. Їх оптимальне використання залежить від ретельного знання їх фармакологічних властивостей. Сюди входять стимуляція білка PCSK9, збільшення концентрації кальцію в бляшках коронарних артерій та печінкова стимуляція кількості рецепторів ЛПНЩ. Метою терапії статинами має бути мінімізація можливих побічних ефектів та максимізація зниження рівня холестерину ЛПНЩ. Для цього слід використовувати найнижчу можливу дозу, а статини слід комбінувати з іншим гіполіпідемічним засобом (наприклад, езетимібом), який не є головним чином внутрішньопечінковим.