Пошкодження нервових м’язів під час вагітності та після пологів - Swiss Medical Review

резюме

Ця стаття обговорює нервово-м’язові ускладнення, що спостерігаються у вагітних та під час вагінальних пологів, на основі огляду літератури та досвіду авторів. Існують неспецифічні, але часті ускладнення, такі як невропатія обличчя, синдром зап’ястного каналу, судоми або біль у попереку при задньому опроміненні. Можуть виникнути і більш специфічні ускладнення, такі як розтягнення стиснення кінцівок попереково-крижового сплетення або навіть розтягнення кінцівок ганебного сплетення, що спричинює нетримання сечі або нетримання сечі. Вагітність також спричиняє зміну звичного перебігу основних нервово-м'язових захворювань. Нарешті, може виникнути проблема антенатальної діагностики генетично обумовлених захворювань.

пошкодження

Вступ

Під час вагітності спостерігаються дві категорії нервово-м’язових ускладнень: ті, що з’являються у жінки без неврологічного анамнезу, та ті, що з’являються в контексті вже існуючого нервово-м’язового захворювання. 1 У першій категорії під час вагітності можуть спостерігатися неспецифічні, але частіші ускладнення, такі як невропатія обличчя, синдром зап’ястного каналу, судоми або біль у попереку при задньому опроміненні. Можуть виникнути і більш специфічні ускладнення, такі як стиснення - розтягнення грудних нервів та закінчень попереково-крижового сплетення, або навіть розтягнення закінчень ганебного сплетення при виникненні стресового нетримання сечі або нетримання сечі. У другій категорії ускладнення змінюються шляхом модифікації звичайного перебігу основного захворювання, зокрема під час міастенії та міотонії. Нарешті, може виникнути проблема пренатальної діагностики генетично обумовлених захворювань.

Неспецифічні ускладнення

Судоми та синдром неспокійних ніг

Чверть вагітних скаржаться на судоми, часто вранці, протягом перших місяців вагітності. Ці судоми впливають на м’язи литок і стоп з перевагою в кінці ночі або вранці після пробудження. Їм сприяє виснаження натрію та гіпокаліємія. Їх можна лікувати місцевими масажами, приймаючи карбонат або глюконат кальцію. 2 Частка вагітних жінок, які страждають на синдром неспокійних ніг, оцінюється у понад 25%. Цей синдром виникає в кінці другого триместру і зникає в перші тижні після пологів; це викликається іммобілізацією, що спричиняє погано систематизований дискомфорт, але перш за все нагальну потребу в мобілізації нижніх кінцівок. Його етіологія залишається обговорюваною; 3 порушення дофамінергічного шляху є найбільш вірогідним, враховуючи сприятливий терапевтичний ефект L-допи або агоністів дофаміну.

Холодний параліч обличчя

Гострий периферичний параліч обличчя частіше спостерігається протягом 3 триместру вагітності та перших 15 днів після пологів. 4,5 Найчастіше відзначається гіпотеза - це реактивація герпетичної інфекції. Напад може бути двостороннім, а іноді і періодичним. Коротка терапія кортикостероїдами (преднізон 40 мг/добу протягом 10 днів) у поєднанні з пероральним противірусним засобом протягом двох тижнів може дозволити швидше поліпшення.

Зап’ястково-тунельний синдром (CTS)

Ручні нічні, а потім і денні акропарестезії є найбільш частими проявами здавлення серединного нерва при перетині зап’ястного тунелю. Епідеміологічні дослідження розпізнають НТР від 18 до 62% пацієнток, його прояви виражаються протягом всієї вагітності, але особливо в останньому триместрі. 6,7 Нерідко спостерігається відновлення симптоматики цього синдрому під час наступних вагітностей.

Це захоплення серединного нерва є наслідком аномального здавлення нерва в зап’ястному каналі збільшенням загального об’єму рідини пацієнта. 7 Клінічна симптоматика суттєво не відрізняється від симптомів ідіопатичної ТТС, хоча повідомляється про перевагу опіків. Неврологічний дефіцит незначний, найчастіше його взагалі немає, але маневр Фалена змушує симптоми знову з’являтися. Повне вирішення синдрому відбувається у двох третинах випадків між 2-м та 8-м тижнями після пологів. 8

Лікування поєднує розміщення жорсткої долонної шини під час відпочинку та сну, можливо, призначення преднізолону у дозі 20 мг/добу протягом двох тижнів, після чого 10 мг/добу протягом двох інших тижнів. 9,10 Інфільтрація передньої кільцевої зап'ясткової зв'язки депо-кортикостероїдом також може бути ефективною. 10 За оцінками 10%, потрібна хірургічна декомпресія серединного нерва. Тоді переважно втручатися принаймні за три тижні до передбачуваної дати пологів, враховуючи дискомфорт, що виникає в післяпологовому періоді від догляду за новонародженим. Хірургічні показання зберігаються на клінічних елементах через інтенсивність дискомфорту та погану реакцію на консервативне лікування. ENMG підтверджує діагноз і розпізнає будь-яку супутню патологію.

Плечова плечопатія

Про це рідко повідомляється під час вагітності, частіше в післяпологовий період, виникнення ідіопатичного плечового плекситу або синдрому Парсонажа та Тернера. 11 Характеризується інтенсивною брахіалгією, яка є переважно нічною, потім аміотрофічним руховим дефіцитом, затриманим у часі. Додаткові обстеження, ЕНМГ, терапевтичне лікування, що поєднує терапію кортикостероїдами та анальгетики, не відрізняються від ідіопатичної аміотрофічної невралгії. Диференціальний діагноз - це виняткова рецидивуюча сімейна форма та спадкові плечові плечопатії, пов’язані з крихкістю нервів під тиском, генетично обумовленим станом з аномалією конкретного мієлінового білка, білка PMP22.

Біль у попереку при задньому опроміненні

Більше половини вагітних жінок відчувають біль у попереку, яка залишається локалізованою в поперековому відділі або при задньому опроміненні таза, що пов'язано з наявністю болісного маневра Лазега. 12,13 Цей біль у попереку можна зняти за допомогою низки простих реабілітаційних заходів, таких як: організація періодів відпочинку, сидіння з подушкою в спині, збільшення вправ на розтяжку для м’язів живота та спини. Цей біль у попереку зникає після пологів, але може повторитися під час наступної вагітності. Механізми, що використовуються, суглобові та зв’язочні, на рівні крижово-клубових та міжхребцевих суглобів. Компресії корінців рідкісні, на випинаннях або грижах диска, викликаючи круралгію або ішіас L5 або S1. При появі неврологічного дефіциту або постійному хворобливому опроміненні, тоді можна шукати компресію попереково-крижового МРТ, що є обстеженням без загрози для плода. Оперативним показанням до радикулярної декомпресії залишається те, що застосовується поза вагітністю.

Більш конкретні ускладнення

Навколопупкові парестезії

Рідкісне ураження, воно відповідає здавленню одного або декількох міжреберних нервів через прямий м’яз живота. Синдром проявляється навколопупковим болем, який спонтанно і сприятливо розвивається протягом тижнів після пологів.

Мерелгія парестезії

Це виникнення опіків, дизестезія передньобокового аспекту стегна в кінці 3 триместру на території бічного стегново-шкірного нерва шляхом ангуляції та здавлення нерва паховою зв'язкою. Еволюція найчастіше сприятлива в післяпологовий період. Анестезуючий блок у місці виходу нерва через внутрішній палець передньо-верхнього клубового відділу хребта дозволяє негайно полегшити парестезію.

Акушерський параліч матері

Триває проспективне дослідження, яке має на меті визначити фактори, які можуть вплинути на появу цих ускладнень акушерських нервів. Попередні результати на 80 пологах, 51 з яких мав неврологічні розлади, демонструють набагато більшу частоту нападів, ніж описана в літературі, і ставлять під сумнів тривалість другої фази пологів. Це відповідає часу, що минув від повного розширення до вигнання. На сьогодні найбільш часто спостерігаються дефіцити, пов'язані з пошкодженням стегнового нерва (64%), обтураційного нерва (25%), верхнього сідничного нерва (6,7%), великогомілкового нерва (2, 7%) і, нарешті, малогомілкового нерва (1,3%). У цьому дослідженні також спостерігається наявність частого іритаційного корінцевого синдрому. У цій групі всі пацієнти одужали протягом шести тижнів.

Ускладнення промежини

Під час вагінальних пологів стискання та розтягнення кінцівок ганебного сплетення, зокрема ганебного нерва, що протікає після виходу з каналу Алькока, є частими і переважно руховими. Цей синдром ураження може бути причиною стресового нетримання сечі після пологів приблизно у третини пацієнтів; Також можуть бути присутніми вторинна вагінальна (некліторальна) дисоргазмія, а також аноректальне нетримання, це рідше, оскільки це спостерігається приблизно у 15% та 5% жінок відповідно. Початок стресового нетримання сечі після пологів є фактором ризику розвитку тривалого нетримання сечі. 16 Реабілітація промежини, проведена протягом двох місяців після пологів, значно зменшує частку неконтинентних жінок. 17

Вагітність та основні нервово-м'язові захворювання

Міастенія

Рівна частка пацієнтів з міастенією погіршується, залишається стабільною або покращується під час або після вагітності. Можуть бути призначені антихолінестерази, кортикостероїди, плазмообмін та внутрішньовенні інфузії імуноглобуліну, але азатіоприну слід уникати. 19 Міастенія не збільшує ризик інерції матки, передчасних пологів, токсикозу або післяпологових кровотеч. Пологи та пологи зазвичай є нормальними. Прокаїн і сульфат магнію протипоказані. Грудне вигодовування дозволено. Близько 10% немовлят, народжених від симптоматичних або несимптомних матерів-міастеніків, мають транзиторну неонатальну міастенію. Розпізнається з народження (до 4-го дня) за гіпотонією, слабкістю крику, розладами смоктання, птозом, діплегією обличчя або порушеннями дихання; ці транзиторні прояви відповідають призначенню антихолінестераз. Виняткові вади розвитку плода (артрогрипоз) описані у поєднанні з материнською міастенією.

Міотонія

Міотонічне явище з його розслабленою скутістю часто наростає протягом другої половини вагітності. При міотонічній дистрофії Штейнерта, найпоширенішій формі міотонії у Швейцарії, звичайна інерція матки та тривалі пологи. 20-22 Післяпологова кровотеча може статися, якщо матка не може скорочуватися. Регіональній анестезії надають перевагу, коли це можливо, через ризик злоякісної гіпертермії.

Інші захворювання 1

I Синдром Гійєна-Барре: він не частіше зустрічається під час вагітності, і його можна лікувати за допомогою плазмообміну або внутрішньовенних інфузій імуноглобулінів.

I Хронічний полірадикулоневрит: кількість рецидивів велика під час вагітності.

I М’язова дистрофія: ці форми, як правило, погіршуються. 23

I Поліміозит: він посилюється вагітністю, яка закінчується раз на 2 рази абортом.

I Полінейропатії Шарко-Марі-Зуба: спостерігається така ж частота акушерських ускладнень, як і у не постраждалого населення, але приблизно третина пацієнтів погіршується під час вагітності. 24

I Гестаційна полінейропатія: виявлення дистальної симетричної полінейропатії під час вагітності у недоїдаючої жінки є частиною дефіциту тіаміну, який може ускладнитися енцефалопатією Гайє-Верніке.

Пренатальна або передімплантаційна діагностика

Оголошення про вагітність або її вибір у жінки, яка страждає генетично обумовленою хворобою, порушує проблему пренатальної діагностики. Це можна зробити, проаналізувавши зразок ворсин хоріона або на фазі преімплантації, якщо виконуються дві умови: що генетичне консультування чітко визначило своє ставлення до того, як уражений плід, і що діагностичний інструмент доступний для основного захворювання, такі як атрофія хребта, 25 міотонічна дистрофія, 26 полінейропатія Шарко-Марі-Зуба 24 та деякі м’язові дистрофії. 27.28

Висновки

Рідко, що життєвий прогноз матері чи дитини пов’язаний із пошкодженням нервово-м’язових тканин, за винятком міастенії, поліміозиту або міотонічної дистрофії.

Найпоширеніший підхід до лікування компресійних або розтягуючих невропатій є консервативним, за винятком випадків, коли очевидне здавлення хребта або серединного нерва в зап'ястному тунелі. В контексті пудальних компресій зараз встановлено значення реабілітації промежини. Нарешті, слід зазначити вдосконалення методів, що дозволяють проводити пренатальну та преімплантаційну діагностику генетично обумовлених захворювань нервів та м’язів.