Пошкодження тазового дна Краще, ніж раніше, проінформувати про ризики вагінальних пологів

Ленцен-Шульте, Мартіна

Вагітні жінки все більше усвідомлюють, наскільки жіноче тазове дно може бути пошкоджене внаслідок природних пологів. Все частіше вони самі - спільно з експертами з урогінкології та акушерства - вимагають пояснень, які більше, ніж раніше, орієнтовані на індивідуальний ризик виношування дитини.

Франциска Левен * зазнала серйозних пошкоджень тазового дна після вагінальних пологів. Вона звернулася до комісії з питань петицій німецького Бундестагу, а також безпосередньо до Єнса Шпана, і вимагала, щоб "зокрема жінки похилого віку інформували про ризики вагінальних пологів перед пологами". Директор міністерства "розумів великі страждання" пацієнтки, але її прохання було відхилено (1).

Деякі акушери більше не вважають це доцільним. Наприклад, в Англії після вражаючого рішення розпочалось переосмислення. У 2015 році Верховний суд присудив Надін Монтгомері, після 16 років судових процесів, 5,25 мільйона фунтів стерлінгів за те, що вона не повідомила її про індивідуальні ризики вагінальних пологів для неї та її дитини. Зараз цитуються такі гінекологи, як Брайан Бітті з Національної служби охорони здоров’я (NHS), що вагітним жінкам слід поінформувати про ризики вагінальних пологів в тих же листівках, що і для кесаревого розтину (2). З чим він не один. Лікар. Баха М. Сібай з Техаського університету в Х'юстоні нещодавно закликав до цього на щорічному конгресі американських гінекологів (3).

Освіта для зрілих жінок

А також професор д-р мед. Вольфганг Хенріх, директор клініки акушерства в Берліні, Шаріте, скаржиться, наскільки викривлені недоліки способів розродження: "Одностороннє навчання щодо ризиків кесаревого розтину та можливих наслідків шкоди несправедливе для зрілої жінки" (4).

Сусідня країна Швейцарія вже спеціально повідомляє вагітним жінкам про загрозу пошкодження. Наприклад, лист експерта від Комісії із забезпечення якості Швейцарського товариства гінекології та акушерства пояснює ступінь нетримання сечі та калу після мимовільних пологів і чітко зазначає, що це значно частіше, ніж кесарів розтин (5). В Університетській лікарні Цюріха в інформаційній брошурі про ризики вагінальних пологів чітко зазначено (6):

«Під час пологів родові шляхи жінки сильно розтягуються, кріплення піхви може бути пошкоджене, а тазове дно, м’язова пластинка, що утримує внутрішні органи малого тазу, може бути перенапруженим або розірваним. Наслідками є випадання сечового міхура та кишечника, осідання матки, нетримання сечі та, у разі травм анального сфінктера, нетримання калу. Навіть якщо це постраждало лише декілька, ці жінки повинні очікувати подальших операцій ".

Тривалий час пошкодженням тазового дна після вагінальних пологів нехтували. "Це також пов'язано з тим, що акушери та акушерки, як правило, більше не мали жінок у якості пацієнтів, коли виявляються порушення", - пояснює П.Д. мед. Кавен БаеЯлер, керівник центру тазового дна в лікарні Франциска та Св. Йосифа в Берліні. Тим часом, результати міжнародних робочих груп показують, що дослідження в галузі кращої освіти дають свої результати.

Команда навколо Dr. Марія Гіхаген з Університетської жіночої клініки в Гетеборзі протягом 20 років стежила за долею вагітних у дослідженні SwePOP (Шведське дослідження щодо вагітності, ожиріння та тазового дна). Було встановлено, що поширеність пролапсу через два десятиліття після вагінальних пологів була вдвічі вищою, ніж при кесаревому розтині (7). Крім того, вагінальні пологи були пов'язані з 67% підвищеним ризиком нетримання сечі (8). А поєднане пошкодження тазового дна подвоюється у жінок після природних пологів порівняно з кесаревим розтином (9).

Дослідження PROLONG з Австралії та Нової Зеландії виявило подібні результати протягом періоду спостереження 12 років (10). Це також змогло показати, що перші пологи спричинили основну шкоду тазовому дну (11). Це особливо важливо при консультуванні матерів, що вперше рожать. Тим часом є навіть відповіді на конкретні питання: нещодавнє дослідження показало, що мати близнюків ризикувала значно менше проблем з нетриманням, якщо вона народила шляхом кесаревого розтину - за умови, що до вагітності у неї не було континенту (12, 13).

Але які ризики має прийняти окрема вагітна жінка? Гіхаген та її колеги спробували відібрати моделі із згаданих досліджень, за допомогою яких жінки можуть екстраполювати точніше, ніж до свого індивідуального ризику, залежно від способу народження. Така оцінка ризику, яка зараз затверджена, включає, наприклад, вік матері, вагу майбутньої дитини, оцінену за допомогою УЗД, та окружність голови. З цього можна вивести ймовірність того, що жінці доведеться очікувати погіршення стану в якийсь момент після народження або їй знадобиться операція з приводу нетримання або випадіння пізніше (8, 14, 15).

Алгоритм під назвою UR-CHOICE запитує різні фактори ризику (http://riskcalc.org/UR_CHOICE). Ви вводите інформацію, і ви можете автоматично прочитати ризик, на який повинна розраховувати вагітна жінка, при якому режимі пологів (16). "На мій погляд, жінки мають право бути точно проінформованими про плюси і мінуси запланованих вагінальних пологів або запланованого кесаревого розтину", - сказала гінеколог зі Швеції Deutsches Дrzteblatt .

Австралійська робоча група під керівництвом урогінколога проф. мед. Ганса Пітера Дітца з Сіднейської медичної школи лікарні Непіна в Пенріті давно хвилює питання, чи можна і як можна прогнозувати травму тазового дна до пологів (17). Одним із критеріїв, за яким він визначає пошкодження, є так звана авульсія леватора, одностороннє або двостороннє розрив прикріплення м’яза анітора леватора до вентральної частини симфізу (рис. 2). Це найважливіший опорний м’яз тазового дна. Сльоза, яку також називають макротравмою, суттєво пов'язана з пізнішими порушеннями. Це також стосується мікротравм цього м’яза, які можуть бути показані як незворотні надмірні розтяжки на УЗД.

В недавньому дослідженні австралійських дослідників вони дослідили, які жінки мають найбільші шанси на атравматичні, нормальні вагінальні пологи. З'ясувалося, що це тим більше вірогідність, чим молодша вагітна жінка, тим раніше відбувалися пологи під час вагітності, і тим більш еластичним було отвір тазового дна (levator hiatus), що раніше було задокументовано за допомогою транслабіального УЗД.

Однак, перш за все, дослідження показало, що певна кількість жінок повинна очікувати пошкодження після вагінальних пологів: 23% із 483 перших пологів мали кесарів розтин, 21% були доставлені за допомогою щипців або присоски. Навіть серед тих, хто мав спонтанні пологи, 4% перенесли серйозну сльозу промежини 3-4 ступеня. Навіть серед нормальних пологів, що залишились, сонографія показала розрив елеватора у 6%, а ще у 6% були значні дефекти анального сфінктера.

Лише 40% цієї когорти насправді пережили “нормальні” неускладнені вагінальні пологи. Якщо додати сонографічні дані мікротравм на підйомнику як корелят незворотного перерозтягування м’язів - це також вплинуло на 7% - лише 33% жінок залишились цілими (18). "Цифри дають зрозуміти, що абсолютно безпроблемних вагінальних пологів можна очікувати набагато рідше у цієї групи пацієнтів, ніж зазвичай повідомляють і вважають", - підкреслює Дітц і додає: "Тим важливіше визначити фактори ризику ante partum, щоб відповідно консультувати жінок може ".

З'являється все більше доказів того, що результати візуалізації важливі для прогнозу. Оскільки сказати, що вагінальні пологи значно частіше пов’язані з пролапсом, недостатньо, ви хочете знати, на кого це може вплинути. Нинішнє проспективне когортне дослідження зараз показало, що перерва у підйомнику, яка також була виявлена групою навколо Дітца як прогностично значуща, є ознакою еластичності та забезпечує надійний показник пролапсу (19). Таким чином, такі маркери пошкодження тазового дна можуть допомогти точніше описати ризики жінок, які перебувають у групі ризику.

Близько третини жінок мають розірвані ліватори після вагінальних пологів, також слід очікувати дефектів пуборектальної м'язи, збільшення рухливості шийки сечового міхура та збільшення перерви (20, 21). Крім того, третина жінок з ураженнями втрачає частину м’язової сили м’язів тазового дна. Однак дефектів цього типу на УЗД після кесаревого розтину не виявлено.

Роками також було ясно, що інструментальні пологи, особливо ті, що мають щипці, значно збільшують ризик пошкодження тазового дна. Для пролапсу до дівочої пліви або далі в 7,5 разів; для нетримання сечі у 4,45 рази (22). Ці цифри навіть були скориговані для інших факторів ризику, таких як вік матері, ожиріння та куріння.

У цій країні замість плоскогубців використовується присоска. Згідно з баварським перинатальним опитуванням, у 2016 році 7,4% вагітним було зроблено вагінальну операцію, 2% з них використовували щипці (23). В абсолютних цифрах налічувалось 2580 із 785 000 народжених дітей по всій країні (24). Доставка щипців все ще є частиною безперервної освіти (25). Однак людина надто усвідомлює високі ризики. "Це також вплине на положення про навчання", - сказав проф. мед. Ахім Вькель, директор університетської жіночої клініки у Вюрцбурзі та координатор відповідального комітету з підготовки кадрів.

Мало того, що авульсія леватора є маркером для подальшого випадання. Згідно з дослідженням «Результат матері після пологів», пролапс органу через 5-10 років після народження також суттєво асоціюється з розривами промежини, якщо вони мали місце щонайменше у 2 пологах. Автори групи з проф. Вікторія Ханда зі школи охорони здоров’я імені Джона Хопкінса Блумберга в Балтиморі підозрює, що спонтанні сльози можуть бути своєрідним маркером надмірного розширення та пов'язаних з цим збитків (26). Однак дослідники підкреслюють, що, розглядаючи загальну картину, відмінності між кесаревим розтином та вагінальними пологами більші, ніж відмінності між різними варіантами вагінальних пологів та пов'язаними з ними пошкодженнями - іншими словами, кесарів розтин є найбільш щадним для дна тазу в цьому відношенні.

Минулого року вперше внутрішньородова візуалізація зробила видимим розтягнення м’язів (27). У 24-річної жінки, яка вже народила дитину, події реєстрували за допомогою магнітно-резонансної томографії та отримували тривимірну модель розширення леватора. Максимальне розтягнення становило 250%, найбільше в задньо-медіальній частині елеватора.

Розмова про все це є важливою для “інформованої згоди” - усвідомленого рішення - вагітної жінки про спосіб її пологів, на думку урогінекологів (28). Жінки зазвичай сидять на практиці після пологів і вражені, що виражається у типовому реченні: "Я ніколи не думав, що щось подібне може статися". До пологів, наприклад, говорили про терапію болю. Типовий процес всього народження дитини і те, що можливо, однак, те, що не можна пройти з жінками, тому критика.

PD Dr. мед. Хайко Б. Г. Франц, головний лікар гінекологічної клініки клініки Брауншвейга, є одним з небагатьох гінекологів у Німеччині, який звертається до необхідності проінформувати вагітних про такі пошкодження під час навчання. У лекціях під назвою «Чи мають вагінальні пологи наслідки для тазового дна, які варто пояснити?» Він прямо намагається поінформувати молодих лікарів до цього питання.

Йому перш за все важливо запобігти серйозним, назавжди непоправним вадам шляхом ретельного роз'яснення. "Наприклад, ми добре знаємо, що друге вагінальне народження може стати катастрофою для тазового дна, якщо перше вже має серйозні розриви промежини", - підкреслює головний лікар. Дослідження з Англії показує, що у випадку розривів промежини третього та четвертого ступеня під час перших пологів ризик зростає вп'ятеро, якщо вагітна ризикує другими вагінальними пологами (29).

У таких випадках Кавен Белер також повинен бути надзвичайно обережним. "Тому надзвичайно важливо з'ясувати, які сузір'я ризику присутні перед пологами", - каже урогінколог. Вона розробила та перевірила опитувальник тазового дна для цієї ситуації, вона також регулярно використовує калькулятор UR-CHOICE для поради (30). Не в останню чергу з причин ранньої післяпологової профілактики, BaeЯler просить звернутися до теми тазового дна ще до пологів: "Наприклад, ми звертаємось до вагітних з метою набору для нового дослідження, щоб ми могли запропонувати жінкам, яким загрожує швидка допомога". слід перевірити вагінальний песарій, який може залишатися in situ протягом 6 тижнів якомога раніше після народження, якщо тазове дно слабке. "Ми припускаємо, що песарій, який носять безперервно, найімовірніше змістить конструкції на місце якомога більше і сприятиме процесам ремонту в надмірно розтягнутій сполучній тканині".

Гігаген також багато думає, пояснюючи ризики, використовуючи стандартизовані інструменти - опитувальники або калькулятори ризику: "Ми знаємо, що такі засоби прогнозування є більш точними, ніж інформація, заснована на почуттях кишечника акушерів або акушерок", - каже гінеколог. Після виявлення ризику рішення слід залишити вагітній жінці: "Для однієї жінки ризик у 10% неприйнятний, тоді як для іншої ризик у 40% прийнятний".

Лікар. мед. Мартіна Ленцен-Шульте

* Ім’я було змінено на прохання пацієнта.

Література в Інтернеті:
www.aerzteblatt.de/lit4518
або за допомогою QR-коду.

Як можна краще захистити тазове дно?

В університетській лікарні в Цюріху уникнення пошкодження тазового дна під час пологів зараз систематично і надзвичайно самокритичне. Контрольні списки та інструменти документації доступні там з 2015 року, щоб мати змогу зрозуміти процес пологів. Для вдосконалення захисту дамби був включений проект дослідження Проводиться відеоаналіз: процес спочатку знімається за допомогою ручної камери. Помилки аналізуються пізніше, коли розглядаємо їх разом. Всього вже оцінено 100 пологів. Наприклад, можна було виявити неадекватне головне гальмо під час вигнання або показати, що промежина не могла бути належним чином візуалізована під час розвитку дитини. В іншому випадку було встановлено, що всмоктувальний дзвін (цей малюнок показує правильність поводження) був розміщений у неправильному напрямку витягування або вакуумний інструмент маніпулював неправильно (34).

За допомогою таких детальних спостережень та їх обробки на сьогоднішній день частота всіх видів родових травм зменшилась. Крім того, лікарі в Цюріху ініціювали дослідницький проект, присвячений невидимим пошкодженням тазового дна, а також прихованим пошкодженням м'язів сфінктера кишечника. Мета полягає в тому, щоб отримати кращі знання про те, які фактори збільшують ризик таких травм, щоб уникнути їх у майбутньому та покращити результати для жінок.

Критерії в калькуляторі UR-CHOICE

U - нетримання сечі до вагітності
R - раса/етнічна приналежність
C - вік матері (C Hildbearing вік)
H - зріст/зріст матері
O - вага матері/ІМТ (O вага)
Я - сімейна історія (спадщина)
C - Запланована кількість дітей (бажано C дітей)
E - вага плода (E визначена вага плода)