Пошкоджуються не тільки суглоби, а й серце, судини та нирки
Лікар. Пітер Штіфельгаген, Гахенбург
Загальновідомо, що гіперурикемія викликає подагру. Крім того, гіперурикемія також, ймовірно, є незалежним фактором серцево-судинного ризику. Для цього існують принаймні правдоподібні патофізіологічні концепції та епідеміологічні докази. Проте, бракує результатів досліджень втручання, які свідчать про покращення результату за рахунок зниження рівня сечової кислоти, згідно з даними Академії подагри, організованої Берліном Хемі навесні 2016.
Поширеність від 1 до 3% - подагра - одне з найпоширеніших метаболічних захворювань, а подагричний артрит - найпоширеніше запалення суглобів. Це аутозапальне захворювання, спричинене кристалами сечової кислоти. Найважливішим посередником є інтерлейкін 1. Золотим стандартом для діагностики є пункція суглоба з ознаками кристалів сечової кислоти.
Патогенез гіперурикемії
На рівень сечової кислоти впливає ендогенна продукція, наприклад, розпад клітин або метаболічні захворювання, а також екзогенний прийом. Сечова кислота є продуктом метаболізму пуринів. Екзогенними джерелами пурину, які щодня забезпечують близько 100 мг сечової кислоти, є, головним чином, м’ясо та риба. Однак сьогодні найважливішим рушієм сечової кислоти є фруктоза в результаті збільшення споживання безалкогольних напоїв. Сечова кислота також утворюється ендогенно в кількості 600 мг на день через розщеплення нуклеїнової кислоти та синтез de novo. Це пояснює, чому вплив способу життя та дієти на підвищений рівень сечової кислоти обмежений. У здорових людей спостерігається стійкий стан: сечова кислота, яка накопичується щодня, повністю виводиться, 30% через кишечник і 70% через нирки. Рівень сечової кислоти регулюється транспортерами уратів у проксимальних канальцях нирки. Тому виведення з нирок має особливе значення щодо рівня сечової кислоти. Виведення сечової кислоти з канальців визначається генетично і пригнічується надмірним вживанням алкоголю, а також такими ліками, як діуретики, ацетилсаліцилова кислота (АСК) та циклоспорин.
Протизапальна терапія плюс зниження сечової кислоти
Для лікування гострих нападів подагри доступні нестероїдні протизапальні препарати (НПЗЗ), колхіцин, ін’єкційні стероїди та системний преднізон. У випадку з колхіцином рекомендується коротка доза з низькими дозами, а саме 1 мг спочатку та 0,5 мг через годину та 0,5 мг двічі з 2-го дня. У разі ниркової недостатності або порушення функції печінки необхідна корекція дози.
Для запобігання рецидиву подагри слід також розпочинати прийом препаратів, що знижують рівень сечової кислоти, з метою зниження рівня сечової кислоти до 360 мкмоль/л або 6 мг/дл і таким чином запобігаючи новим рецидивам. Дієта для зниження сечової кислоти корисна лише для пацієнтів із підвищеним споживанням пурину. Інгібітори ксантиноксидази алопуринол та фебуксостат (Adenuric ®) та речовини, що збільшують екскрецію (пробенецид та бензбромарон), доступні як ефективні ліки.
При прийомі алопуринолу слід починати з 100 до 300 мг на день і, якщо необхідно, збільшувати дозу до максимум 900 мг на день. У пацієнтів з хронічною нирковою недостатністю підвищений ризик шкірних реакцій, тому починайте з 1,5 мг на мл швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ). Перевага фебуксостату полягає в тому, що він виводиться нирками та печінкою, так що в разі ниркової недостатності коригування дози не потрібно.
В основному, бажано не визначати сечову кислоту під час гострого нападу, оскільки тоді значення можуть бути неправильно низькими. Попередня терапія інгібітором ксантиноксидази не повинна припинятися під час епізоду. Однак зменшення сечової кислоти може також спровокувати рецидиви. Ліки, що знижують сечову кислоту, слід починати негайно після того, як напад стихне. У випадку безсимптомної гіперурикемії, згідно з офіційними рекомендаціями, немає показань до терапії, що знижує рівень сечової кислоти.
Підвищений рівень сечової кислоти сприяє метаболічному синдрому
Подагра в результаті підвищення рівня сечової кислоти пов'язана з усіма аспектами метаболічного синдрому, тобто з гіпертонією, цукровим діабетом, захворюваннями нирок та серцево-судинної системи. Однак вирішальне питання полягає в тому, чи відповідає гіперурикемія критеріям причинності, і тому її також слід розглядати як терапевтичну мішень.
Однак можна багато припустити, що гіперурикемія також є незалежним фактором ризику гіпертонії та діабету. Зниження сечової кислоти призводить до зниження артеріального тиску. Обговорюється, наскільки гіперурикемія відіграє роль пускового фактора, особливо у підлітків, які страждають на гіпертонічну хворобу. Це підтверджується дослідженнями, які показують, що зниження рівня сечової кислоти за допомогою алопуринолу знижує артеріальний тиск у цій віковій групі.
Не тільки показники артеріального тиску, але й резистентність до інсуліну підвищуються при гіперурикемії. Індукована фруктозою гіперурикемія, зокрема, призводить до порушення обміну глюкози і, отже, сприяє прояву метаболічного синдрому. Підвищений рівень сечової кислоти є незалежним фактором ризику розвитку гіпертонії, цукрового діабету та хронічної ниркової недостатності.
Підвищений серцево-судинний ризик
Гіперурикемія розвиває атерогенний ефект не лише опосередковано через судинні фактори ризику. Швидше, експерименти на тваринах також показали прямий, несприятливий вплив на стінку судини: гіперурикемія викликає хворобу дрібних судин у сенсі артеріолосклерозу.
Терапією вибору для зниження підвищеного рівня сечової кислоти є інгібітор ксантиноксидази, такий як алопуринол або фебуксостат. Поки що результатів перспективних досліджень, що підтверджують вплив цих речовин на тверді клінічні кінцеві точки, немає. Однак подальші спостереження показали, що інгібування ксантиноксидази у пацієнтів з хронічною нирковою недостатністю як уповільнює втрату ШКФ, так і запобігає серцево-судинним подіям.
Висновок
Гіперурикемія викликає подагру. На додаток до гострої протизапальної терапії, їх лікування вимагає введення інгібітора ксантиноксидази, при цьому фебуксостат вигідний порівняно з алопуринолом у пацієнтів із хронічною нирковою недостатністю. Крім того, можна багато припустити, що підвищений рівень сечової кислоти відіграє важливу роль у патогенезі метаболічного синдрому та артеріосклерозу.
джерело
Лікар. Енн-Катрін Тауше, Дрезден, проф. Ян Т. Кільштейн, Брауншвейг; Лекційне заняття, організоване Берліном-Хемі МЕНАРІНІ в рамках Академії подагри «Фокус 2016 - Досягнення у діагностиці та терапії артриту уріка», Берлін, 12 березня 2016 р.
Статті у розділі прес-конференцій написані журналістами-фрілансерами від імені редакції. Редакція журналу не несе відповідальності за цю частину журналу.