Посібник із кардіологічних захворювань на серцеву недостатність
Серцева недостатність? - це клінічний синдром, що характеризується нездатністю серця забезпечити серцевий викид, що відповідає потребам тканин, швидкої допомоги сиалісу в умовах нормального венозного повернення. Серцева недостатність? представляти? важливим? питання? госпіталізація та смертність, особливо серед літнього населення?.
Незважаючи на прогрес у лікуванні, смертність від серцевої недостатності залишається дуже високою - близько 50% через 5 років.
Як наслідок серцевої недостатності насос уражається кількома органами: спочатку серце (яке пристосовується до підвищеного тиску наповнення за рахунок гіпертрофії та розширення, посилюючи дисфункцію насоса), легені (через застій в легеневому кровообігу виникає задишка), нирка ( відбувається затримка гідросаліну), скелетних м’язів (за відсутності адекватного м’язового кровотоку виникає втома м’язів).
Окрім легеневого та системного венозного навантаження, симптоми серцевої недостатності також виникають внаслідок компенсаторної активації симпатоадренергічної системи (для збільшення скоротливості та частоти серцевих скорочень, для збільшення частоти серцевих скорочень) та ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (в результаті рубцювання нирок). ). Таким чином, виникає периферична вазоконстрикція (з блідістю), тахікардія та затримка гідросаліну (з утворенням ортостатичного набряку, в нижніх кінцівках та в пресакральній ділянці та серозних випотах).
Існує 4 клінічні форми серцевої недостатності:
> ліва (шлуночкова) серцева недостатність - при якій лівий шлуночок не може перекачати адекватний об'єм крові в циркуляційний канал, що призводить до підвищення тиску наповнення теледіастолічного, ретроградної легеневої циркуляції та синдрому низького серцевого викиду.
> права (шлуночкова) серцева недостатність - при якій правий шлуночок не може викинути адекватний об'єм крові в легеневу артерію, а системний венозний кровообіг завантажується ретроградно.
> бівентрикулярна (глобальна) серцева недостатність - при якій уражені обидва шлуночки.
> застійна серцева недостатність - визначає загальну серцеву недостатність з важливими ознаками системного та легеневого венозного застою (плевральний випіт, очеревинні, ортостатичні набряки - анасарка).
З точки зору механізму виробництва, серцева недостатність може бути:
> систолічний - впливає скоротливість шлуночків, що призводить до зменшення серцевого викиду.
> діастолічна - систолічна функція зберігається, але розслаблення та серцеве наповнення діастоли змінюються.
> систолічно-діастолічна - при якій впливають як систолічна, так і діастолічна функції.
Що стосується тривалості проявів, серцева недостатність може бути:
> гострий - коли очна серцева декомпенсація виникає на тлі важкої гострої хвороби серця (наприклад, гостра лівошлуночкова недостатність, що призводить до гострого набряку легенів)
> хронічний - супроводжує хронічні захворювання серця (вальвулопатії, кардіоміопатії, ішемічна хвороба серця)
> загострене хронічне захворювання - коли при хронічній серцевій недостатності відбувається гемодинамічна декомпенсація через фактори, що викликають
i) перевантаження функції викиду:
> перешкода при викиді (перевантаження тиском): клапанний стеноз, обструктивна гіпертрофічна кардіоміопатія (CMHO), системна або легенева гіпертензія, підвищена в'язкість крові (поліглобули).
> збільшений об'єм викиду (об'ємне перевантаження): клапанна недостатність, внутрішньосерцеві шунти, гіперволемія, збільшення венозного повернення (артеріовенозні нориці, гіпертиреоз, анемія).
ii) зменшення функції скорочення
- вторинні: ішемія (ішемічна хвороба серця), токсичні, запальні захворювання (міокардит), імунні, метаболічні або харчові захворювання, фізичні агенти (травма), .
> порушення динаміки скорочень - дисинергія (аневризми шлуночків)
iii) порушення серцевого наповнення
> серцеві причини: інфільтративні або фіброзні захворювання, гіпертрофія серця, випоти в перикард, тахіаритмії зі скороченою діастолою.
> позакардіальні причини: гіповолемія, низька венозна віддача (венодилатація), пневмоторакс.
Спрацьовування серцевої недостатності при хронічній хворобі серця може виникати внаслідок таких факторів, як: ритм і провідність, міокардит, ендокардит, гостре ураження серця (розрив стовпів, міжшлуночкової перегородки або клапанів), токсичне споживання (алкоголь), інотропні препарати негативні (антиаритмічні засоби, блокатори кальцію, що не містять ДГП, бета-адреноблокатори), препарати з кардіотоксичним потенціалом (антрациклічні).
Посилення серцевої недостатності може виникати в контексті таких обтяжуючих факторів, як гострі інфекції, високий кров'яний тиск, легенева тромбоемболія, гіпо/гіпертиреоз, вагітність, затримка гідросаліну (недотримання дієти, лікування кортикостероїдами), відсутність лікування.
2 основними механізмами серцевої недостатності є нездатність шлуночків заповнювати або викидати кров відповідно до потреб тканин. Як наслідок цих двох дисфункцій з’являється синдром низького серцевого викиду та ретроградне навантаження легеневої та системної венозної циркуляції. Серцева недостатність призводить до появи компенсаторних механізмів - симпатоадренергічної та нейроендокринної активації:
> центральна - тахікардія (вводиться в експлуатацію швидко, але має недолік, що виснажує міокард і обмежується збільшенням частоти максимум до 150/хв, оскільки вище цього значення значно зменшується діастолічне наповнення та серцевий викид), посилення скорочення за механізмом Френка -Стерлінг (діастолічне подовження волокон міокарда до оптимального значення 2-3 мм забезпечує збільшення сили скорочення).
> периферичний - перерозподіл серцевого викиду (централізація кровообігу: перерозподіл серцевого викиду на життєво важливі органи, жертвуючи звуженням судин скелетної, шкірної та спланхнічної м'язової території).
> гіпертрофія шлуночків - спочатку корисна, забезпечуючи збільшення сили скорочення міокарда, але продовження процесу гіпертрофії також пов'язує інтерстиціальний фіброз і іншим чином змінює діастолічне наповнення та розслаблення.
> затримка гідросаліну - це наслідок нейрогормональної активації (ренін-ангіотензин-альдостеронова система) і полягає в реабсорбції води та солі з появою набряків, легеневих застоїв та серозних випотів (асцит, плевральний випіт).
Ознаки та симптоми лівошлуночкової недостатності:
> симптоми: задишка і кашель, втома, астенія, кровохаркання, дихання Чейнна-Стокса.
> ознаки при клінічному обстеженні: серцеві (тахікардія або тахіаритмії, протодіастолічний галоп зліва, дисфункціональна функціональна мітральна регургітація, кардіомегалія з поштовхом до верхівки донизу та бічним, поперемінний пульс), легенева (задишка ортопнеї, ревіталізований легеневий застій) плевральний), загальний (ціаноз у разі сильної легеневої застійної ситуації - гострий набряк легенів, холодні, бліді, спітнілі кінцівки, ознаки ішемії органів та низький серцевий викид).
Задишка, вираження легеневої застійної ситуації, є основним проявом лівошлуночкової недостатності і визначається кількісно, згідно з класифікацією NYHA: ступінь I (задишка при великих навантаженнях), ступінь II (задишка при помірних навантаженнях), ступінь III (задишка при мінімальних навантаженнях - діяльність звичайні за типом одягнені, з’їдені, випрані), IV ступеня (задишка та у стані спокою). Задишка погіршується в положенні лежачи на спині і покращується при ортостатизмі або сидінні на краю ліжка. Він може супроводжуватися кашлем, бронхоспазмом (подразненням бронхів через набряки) або кровохарканням (розривом дрібних бронхіальних судин). Втома та астенія є наслідком гіпоксії скелетних м’язів. Дихання Чейнна-Стокса виникає внаслідок гіпоксії дихального центру і складається з циклів прогресивного збільшення частоти дихання з подальшим прогресивним зменшенням та коротких періодів апное.
Ознаки та симптоми правошлуночкової недостатності:
> симптоми: задишка, астенія, втома, навантаження, гепаталгія (вираження печінкового застою).
> ознаки: тургідний яремний, застій гепатомегалії, болючий, гепато-яремний рефлюкс, жовтяниця/субіктер, застій спленомегалії, периферичний набряк (перималеолярний, претибіальний, крижовий) серцевої причини (ціанотичний, симетричний, добре листя, підкреслюється в ортостатизмі) серозні випоти (плевральний - гідроторакс, очеревинний - асцит, перикардіальний - гідроперикард). Наявність серозного випоту та генералізованого набряку визначає анасарку. Клінічне обстеження може виявити правий протодіастолічний галоп, кардіомегалію з наявним знаком Гарцера (гіпертрофовані епігастральні пульсації правого шлуночка), задишку трикуспідальної та функціональної легеневої недостатності, акцентуативний шум II у легеневому вогнищі.
> Кардіолегенева рентгенографія: може виявити кардіомегалію (кардіоторакальний індекс вище 0,5), ознаки легеневого застою (акцентуація легеневого малюнка, цефалізація кровообігу - "роги Сілли", інтерстиціальний набряк - лінії Керлі), плевральний випіт - трансдудат на непрозорість Тупий бернус, який охоплює нижній костофренічний синус і робить верхню лінію Дамуазо), ознаки гострого набряку легенів (розширена перигілярна помутніння з появою «крил метелика»). Також можуть спостерігатися окремі рентгенологічні аспекти основної хвороби серця (характерні силуети при вроджених вадах серця, мітральних або аортальних вадах серця при вальвулопатіях).
> ЕКГ: може мати ознаки ішемії міокарда, наслідки серцевого нападу, порушення ритму або провідності, ознаки легеневої тромбоемболії або перикардиту, ознаки гіпертрофії шлуночків.
> Тест на вправу ЕКГ: вказується, коли у пацієнта із симптомами не спостерігається змін ЕКГ у стані спокою. Крім того, він надає корисну інформацію для розшарування ризику та оцінки прогнозу.
> Ехокардіографія: вона надзвичайно важлива, оскільки дозволяє оцінити розміри порожнин серця і стінок, систолічну та діастолічну функції, визначити фракцію викиду та укорочення, виявити кінетичні розлади (які можуть бути сегментовані при ІХС або дифундувати при кардіоміопатіях). можливі вальвулопатії, внутрішньосерцеві шунти або зміни перикарда (наявність рідини або спайок). Ще однією корисністю ехокардіографії є оцінка систолічного тиску в легеневій артерії.
> Катетеризація: правого серця (за допомогою зонда Суон-Ганца) - використовується для точного вимірювання центрального венозного тиску та легеневого капілярного тиску, або лівого серця - для оцінки стану коронарного стовбура та для обчислення тиску в лівому шлуночку.
> Ангіографія (коронарографія та вентрикулографія) - як альтернатива катетеризації лівого серця.
> Визначення BNP (натрійуретичних пептидів головного мозку) - поряд з рентгенографією легенів допомагає розрізнити легеневу задишку та серцеву недостатність.
> Інші дослідження (рідко показані): сцинтиграфія перфузії міокарда, біопсія ендокарда.
Діагноз серцевої недостатності ґрунтується на анамнезі (який виявляє історію гострого ревматоїдного артриту, хронічного вживання алкоголю, факторів ризику серцево-судинних та серцевих захворювань: куріння, гіпертонія, дисліпідемія), клінічного обстеження та параклінічних тестів.
Диференціальний діагноз проводиться з: нефротичним синдромом (при якому набряки та серозні випоти можуть виникати аж до анасарки - але набряк нирок м’який, пухнастий, білий і переважає в області обличчя), декомпенсований цироз печінки, захворювання легенів, що розвивається з задишкою має інші характеристики, крім серцевих, і рентгенографія та визначення BNP можуть допомогти поставити діагноз).
> синдром низького серцевого викиду (сонливість, тромботичний інсульт, функціональна ниркова недостатність, мезентеріальна ішемія)
> тромбоз глибоких вен (через венозний застій), внутрішньосерцевий та внутрішньолегеневий тромбоз (через застій крові з передсердь та шлуночків та з легеневого кровообігу)
> аритмії (внаслідок розширення передсердь та шлуночків, ішемії міокарда, дизелектролімії, вторинної після лікування діуретиками)
> ускладнення лікування (виснаження об’єму, передозування пальцями)
Лікування серцевої недостатності включає фармакологічні та нефармакологічні заходи. Цілі лікування включають контроль/полегшення симптомів, гемодинамічну компенсацію, контроль факторів, що викликають або обтяжують, лікування основних захворювань серця та тривале виживання.
Нефармакологічне лікування стосується модифікації дієти (обмеження натрію, обмеження рідини, виключення жирів з раціону, обмеження калорій - у людей, що страждають ожирінням, заборона вживання алкоголю), регулярні фізичні навантаження, навчання сім’ї та пацієнтів щодо важливості дотримання лікування, необхідність періодичного зважування.
Фармакологічне лікування проводиться з використанням наступних класів препаратів:
> діуретики: петля (фуросемід, етакринова кислота), тіазиди (гідрохлоротіазид), заставки калію (альдостерон - блокатори рецепторів спіронолактону, антагоністи альдостерону - амілорид, тріамтерен).
> інгібітори ренін-ангіотензин-альдостеронової системи: інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (інгібітори АПФ - каптоприл, еналаприл, фозиноприл, периндоприл), блокатори рецепторів ангіотензину (сартани - валсартан, телмісартан, кандесартан), антагоністи альдагону
> блокатори бета-адренергічних рецепторів: кардіоселективні або неселективні бета-адреноблокатори
> директивні вазодилататори: нітрати, гідралазин, блокатори кальцію
> серцеві глікозиди: дигоксин
> позитивні інотропні агенти: дофамін, добутамін, інгібітори фосфодіестерази - біпіридини (амринон, мілрінон), метилксантини (теофілін, амінофілін)
> допоміжні препарати (антиаритмічні засоби, антиагреганти)