Постбаріатрична контрацепція
Методи контрацепції після баріатричної хірургії
Вперше опубліковано: 15 жовтня 2016 р
Редакційна група: MEDICHUB MEDIA
Анотація
Резюме
ожиріння це найпоширеніше метаболічне захворювання і часто асоціюється з важкими хронічними захворюваннями, такими як серцево-судинні захворювання, діабет, синдром апное сну тощо. Характеризується надлишком жирової тканини. Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) класифікувала показники ожиріння на основі індексу маси тіла (ІМТ), розрахованого за співвідношенням вага/зріст² (Таблиця 1).
У Румунії приблизно 30% населення страждає ожирінням, найбільше страждають люди у віці від 15 до 64 років. З цієї причини ожиріння є проблемою охорони здоров'я, як частота його поширення, так і поширеність постійно зростають. У разі провалу дієтотерапії та медикаментозного лікування баріатрична хірургія стає варіантом лікування важкого ожиріння.
Баріатрична хірургія (Хірургія ожиріння) складається з різних хірургічних процедур, які зменшують споживання калорій, змінюючи анатомію травного тракту. Він класифікується на три типи:
1. Обмежувальний: обмежує кількість споживаної їжі (шлунковий зв’язок - шлункове кільце, шлунковий рукав - поздовжня гастректомія, внутрішньошлунковий балон).
2. Малабсорб: змінює процес травлення (шлунково-кишковий шунтування).
3. Змішані: шлунковий шунтування, біліопанкреатична диверсія.
Баріатричні хірургічні методи значно покращились, що призвело до успішного зниження ваги та супутніх захворювань, пов’язаних із ожирінням. Однак процедури залишаються технічно складними, а також є багато коротко- та довгострокових ускладнень. Безпосередніми ускладненнями є: тромбоемболія легеневої артерії, венозна тромбоемболія, ентеральна фістула при анастомозі, ранні інфекції, порізана грижа, блювота, демпінг-синдром, обструкція верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, ендогенна гіперінсулінемічна гіпоглікемія з несідасто. До тривалих ускладнень відносяться: недоїдання білка, захворювання кісткових метаболізмів, порушення функції печінки, дефіцит кальцію, фолієвої кислоти, заліза, тіаміну, вітаміну В12 та вітаміну D.
Переваги баріатричної хірургії полягають у:
- зменшення маси тіла;
- купірування діабету, гіпертонії, дисліпідемії, апное сну;
- регулювання менструального циклу та покращення фертильності у цих пацієнтів (1) .
Оскільки фертильність може зростати у жінок репродуктивного віку, які перенесли баріатричну операцію, у цих пацієнтів може бути підвищений ризик незапланованої вагітності. Через харчові наслідки баріатричної хірургії наслідки для матері та плоду викликають особливу тривогу. Таким чином, слід уникати вагітності протягом 12-24 місяців після втручання, протягом якого виникають післяопераційні ускладнення та масивна втрата ваги (1). .
Дослідження, проведене в Швеції в 2012 році на 563 жінках, які перенесли баріатричну хірургію у віці від 18 до 45 років, виявило велику потребу в наданні кращих консультативних засобів щодо контрацепції для цієї зростаючої групи жінок ( 2). 30% з цих пацієнтів не застосовували жодного методу контрацепції протягом першого року після операції. Лише 60% з них знали рекомендації щодо уникнення вагітності в перші 12-18 місяців після баріатричної операції. Методом контрацепції, який найчастіше застосовували у дослідженні, був внутрішньоматковий пристрій (мідь - 13,7% або вивільнення левоноргестрелу - 15,3%), а потім оральні контрацептиви (СО) - 23,1% (з них 10,5 % - CO лише з прогестинами) та бар'єрний метод контрацепції (презерватив - 19,5%).
Постбаріатричні контрацептиви (відповідно до Зведеної діаграми американських критеріїв прийнятності для використання контрацептивів) наведені в таблиці 2.
а) ВМС з мідним дротом є найкращим методом контрацепції у жінок із ожирінням та постбаріатричних жінок. Він має низький рівень відмов у порівнянні з бар’єрними методами контрацепції. Внутрішньоматкові спіралі з мідного дроту не пов'язані із збільшенням ваги або потенційними ризиками естрогенвмісних контрацептивів. Ще однією перевагою цього є його ефективне використання як екстреного методу контрацепції, оскільки екстрені оральні контрацептиви можуть бути малоабсорбованими, що призводить до відмови (7). Будь-яка ВМС забезпечує захист ендометрія та зменшує ризик гіперплазії ендометрія та раку ендометрія (8). Недолік полягає лише у техніці введення, яка іноді вимагає довших характеристик та/або ультразвукового керівництва.
б. Внутрішньоматкова спіраль Левоноргестрелу - це ще один метод контрацепції першого вибору. Хоча пристрій містить гормон, левоноргестрел, його дія є лише локальним для ендометрію. Рівень левоноргестрелу в сироватці крові є дуже низьким, а його системний ефект незначний. Внутрішньоматкова спіраль левоноргестрелу представляє особливий інтерес для жінок із ожирінням, які більше схильні до гіперплазії та раку ендометрія. Оскільки ця внутрішньоматкова спіраль виділяє велику кількість прогестину в порожнину матки, це може запобігти цим типам патологій у жінок із ожирінням. Обмеження використання цього пристрою таке ж, як і для мідного дроту, а саме в труднощах піддавати шию пацієнтам з дуже високим ІМТ (7) .
в. Комбіновані оральні контрацептиви:
Протипоказання естрогену при ожирінні загальної істини справедливо
Основною детермінантою атерогенного процесу є запалення судинного ендотелію та пошкодження ліпідного профілю. Пошкодження артеріальної стінки активує ендотеліальні клітини та ініціює синтез прозапальних білків. Моноцити, що притягуються до судинної стінки, перетворюються на макрофаги, які включають окислені ліпопротеїни, перетворюючись, таким чином, на піноподібні клітини, навантажені ліпідами (рис. 1). Оксид азоту (NO), що виробляється ендотелієм, відіграє ключову роль у підтримці здоров'я судин та захисті судинних уражень.
естроген має антиароматичну дію. А саме за його впливом на ліпідний профіль (ЛПВЩ, ЛПНЩ, ¯ ЛПНЩ), регулюючи транскрипцію NO та збільшуючи біоактивність NO на судинному рівні (рисунок 2) (3) .
прогестерон має одночасно синергетичну дію з естрогеном (антиандрогенним та альдостероном), а також протидіє ефекту естрогену (залежно від генерації) на ліпідний профіль (¯ ЛПВЩ, ЛПНЩ) і має протизапальну дію на судинну стінку (4) .
Е + номегестролацетат (IV) - відсутність значного впливу на ліпідний профіль.
Е + левоноргестрел (II) - відсутність змін загального холестерину, ¯ ЛПВЩ, ЛПНЩ, загального вмісту гліцеридів.
Е + дросперинон (IV), дезогестрел (III) - ЛПВЩ, ¯ ЛПНЩ.
Сучасний Е + прогестерон - сприятливий вплив на ліпідний профіль.
CO лише з прогестероном - не мають значного впливу на коагуляцію та фібриноліз (5) .
Жирова тканина це активний ендокринний орган; у жінок із ожирінням рівень лептину підвищений, а рівня адипонектину низький, що призводить до підвищення резистентності до інсуліну. Рівень андрогену також можна підвищити. Ці зміни пов'язані з ановуляцією.
Вплив гормональної контрацепції на ожиріння та метаболізм досліджували в експериментальному дослідженні мавп-резусів із ожирінням, які отримували КОК, в ході яких було розпочато нормоліпідну та нормоглюцидну дієту (6). Адипонектин вивільняється адипоцитами і має захисну дію в антиатерогенних та протизапальних механізмах. Адипонектин також знижує рівень глюкози в сироватці крові, вільних жирних кислот і тригліцеридів. Резистентність вивільняється адипоцитами та макрофагами, а його підвищення пов'язане з інсулінорезистентністю та серцевою недостатністю (у людей похилого віку). У ожирених резус-мавп адипонектин мав низькі значення через надлишок жирової тканини, а резистентність мала такі ж значення, як і у самок нормальної ваги. Після введення КОК було виявлено:
адипонектин (більше в групі жінок з ожирінням, з більшою втратою ваги та жирової тканини),
стійкість (після припинення КОК його рівень залишається високим у жінок з ожирінням).
Висновки цього дослідження щодо наслідків введення КОК полягають у тому, що вони покращують метаболічний профіль, mass жирову масу, нормалізацію рівня адипокіну, ¯ серцево-судинний ризик.
Збільшується народжуваність у жінок репродуктивного віку, які перенесли баріатричну операцію, внаслідок чого збільшується ризик незапланованої вагітності. Негативні харчові ефекти баріатричної хірургії (блювота, діарея) призводять до наслідків для матері та плоду, тому слід уникати вагітності протягом 12-24 місяців після операції. Найкращий рекомендований метод контрацепції - це ВМС, що вивільняє мідний дріт або левоноргестрел, з низьким рівнем відмов, не пов'язане із збільшенням ваги та не піддає пацієнта тромбоемболічним ризикам. Баріатричні процедури, що поглинають малярію (біліопанкреатична диверсія або шлунково-кишковий шунтування), можуть перешкоджати всмоктуванню оральних контрацептивів, знижуючи їх ефективність. Таким чином, рекомендується використання гормональних контрацептивів, що не приймаються всередину. Через сприятливий вплив на ліпідний обмін, пацієнтам із ожирінням рекомендується введення СО у поєднанні з прогестероном останнього покоління.