Потреби у енергії та білках недоношених дітей - рекомендації щодо зовнішнього харчування
Потреба у енергії та білках недоношених дітей - рекомендації щодо харчування після виписки
Вперше опубліковано: 18 листопада 2019 р
Редакційна група: MEDICHUB MEDIA
ДВА: 10.26416/Pedi.55.3.2019.2641
Анотація
Резюме
Раннє парентеральне годування з великим споживанням білка та раннє ентеральне годування знижували ризик позаутробного (постнатального) уповільнення росту (EUGR). Однак частота випадків, коли вона виписується з вагітності та пологів, залишається високою, особливо у дітей з низькою вагою при народженні та з дуже низькою вагою. У великому дослідженні (1997-2000), яке включало 124 пологові відділення та 24000 недоношених дітей, частота обмеження внутрішньоутробного росту при виписці становила 28% для ваги, 34% для талії та 16% для периметра черепа. . З часом спостерігається незначне зниження захворюваності, з 97% (1995-1996) до 89% (2000-2001) (1,2) .
Харчування недоношеної дитини є проблемою навіть після виписки з материнства, хоча концепція харчування після виписки була введена Лукасом близько 25 років тому, після того, як він помітив уповільнення зростання після виписки у недоношених дітей з подібною дієтою. ті, хто народився в термін.
Метою харчування недоношеної дитини є досягнення внутрішньоутробного темпу росту, а також складу тіла, що відповідає постконцептуальному віку/скоригованому віку, відновлення дефіциту росту та дефіциту харчування.
Поживні, енергетичні та білкові потреби недоношеної дитини вищі, ніж у доношеної дитини, враховуючи збільшення основного обміну за перші 6 тижнів на 140%, порівняно з 47% у випадку доношених новонароджених, до яких додається прискорені темпи зростання та збільшення захворюваності на першому році життя (2,3) .
Збільшення ваги залежить від споживання енергії та білків, а співвідношення білок/енергія (Р/Е) у дієті впливає на склад тіла. Якщо це співвідношення є достатнім, склад тіла наближається до внутрішньоутробного та новонародженого на час природного вигодовування.
Емблтон говорить про дефіцит білка у недоношених дітей 15-25 г/кг на момент виписки з вагітності та пологів.
Тільки або переважно збільшення споживання енергії не на користь збільшення здорового складу тіла (4,5,6) .
За даними ESPGHAN, енергетична потреба здорової, недоношеної дитини, яка зростає, незалежно від терміну вагітності становить 110-135 ккал/кг/добу. Лапійон на основі росту плода оцінює потреби в енергії та білках недоношеної дитини відповідно до гестаційного віку, згідно з таблицею 1.
Рекомендоване споживання базується на вихідних потребах та нормальному зростанні, але потреби вищі у тих, хто має внутрішньо- або позаутробне обмеження росту, що вимагає відновлення росту, та у тих, хто має патологію, пов’язану з недоношеністю (наприклад, бронхолегенева дисплазія) (3,7, 8,9) .
Рекомендоване споживання білка для недоношених дітей з необхідністю відновлення росту та без неї, залежно від терміну вагітності, наведено в таблиці 2.
Зростання
Коли забезпечується харчова потреба, відбувається швидке збільшення відновлення, відновлення, необхідне для короткочасної еволюції та подальшого когнітивного розвитку. Але занадто швидке зростання, особливо для тих, хто має малу вагу при народженні, зі зміненою кривою росту та складом тіла, викликає занепокоєння щодо виникнення довгострокових побічних ефектів (ожиріння, метаболічний синдром, серцево-судинні захворювання, діабет 2 типу). ) (11,12,13) .
Постнатальний ріст має вирішальне значення для подальшого розвитку. Хоча Дхармараджет і Кук демонструють хороший неврологічний розвиток у відновленні росту до 2-3 місяців виправленого віку, між 40 і 48 тижнями після зачаття (PCA), коли швидкість природного приросту найбільш виражена, більшість досліджень оцінюють еволюцію хороший неврологічний, коли відновлення відбувається з виправленням до 6-9 місяців. Відновлення зростання черепного периметра триває протягом 1 року, а для талії - 3 роки (14,15,16,17) .
Постекстернальні стратегії харчування
У багатьох пологових будинках Європи виписка з низькою та дуже низькою масою тіла при народженні відбувається приблизно в 35-36 тижнів при вазі від 1800 до 2100 г. У нашій країні недоношену дитину виписують з вагою 2500 г, вік після зачаття - від 36 до 38 тижнів (12) .
Більшість рекомендацій щодо харчування недоношених дітей стосуються дітей з низькою та дуже низькою вагою при народженні та безпосереднього післяпологового періоду. Рекомендації щодо харчування для пізніх та недоношених дітей старшого віку є незначними. Рекомендації та методи харчування після виписки залежать від країни, регіону та навіть медичного підрозділу (18) .
Для оптимізації харчування та поліпшення росту використовується кілька стратегій. У клініці збагачення грудним молоком багатофункціональними речовинами та змішані молочні суміші є двома основними стратегіями.
Формула після розряду - формула після розряду (PDF)
PDF-файли призначені для зовнішнього вигодовування недоношених дітей; мають вищий енергетичний вміст (75 ккал/100 мл), білок (2,1 г/дл), вищий коефіцієнт співвідношення білка до енергії та мінливі мінерали, ніж стандартні суміші, але нижчий, ніж спеціальні суміші для недоношених дітей.
Дослідження з часом щодо переваг післяпологового харчування за допомогою PDF, більшість з яких слідують за недоношеними в дитинстві, були суперечливими. Хоча деякі дослідження показали, що в короткостроковій перспективі краще збільшення ваги, талії та периметра черепа, ніж тих, кого годують стандартними сумішами, і склад тіла, подібний до тих, що годують стандартними сумішами або грудним молоком, відмінності все ще з'являються в оцінках у віці 8 років (8,11,19,20) .
Недавнє дослідження Cochrane (2016), в якому брали участь 1251 недоношене немовля, не показало відмінностей у соматичному розвитку у тих, хто годується PDF, порівняно зі стандартною сумішшю до виправленого віку 18 місяців (21) .
Грудне молоко є найкращим джерелом поживних речовин як для доношених, так і для недоношених дітей, що приносить як короткострокову, так і довгострокову користь (22) .
Грудне молоко здоровим способом покриває потребу в базальному обміні та нормальному зростанні новонародженого, але не забезпечує енергією та білками для прискореного росту недоношеної дитини. За даними ESPGHAN, найкращим харчуванням для недоношених дітей віком до 1800 г, які харчуються природним шляхом, є збагачене грудне молоко. Зростання немовлят з дуже низькою масою тіла, яких годували 12 тижнів після народження укріпленим грудним молоком, був подібним до зростання грудного молока ad libitum, але з кращим розвитком скелета та периметра черепа. Крім того, кращий неврологічний розвиток виявляється у випадку дітей, народжених маленькими для гестаційного віку, що харчуються природним шляхом (11,12,23,24) .
Рекомендації щодо розрядного годування
Перед випискою важливо провести оцінку поживності, виявити ризики дефіциту росту та скласти план харчування після виписки.
На момент виписки недоношених дітей можна класифікувати, залежно від кривої росту, у таких ситуаціях:
Хороша вага при народженні для гестаційного віку (GMS), хороша вага для післяпологового віку (GMS).
Хороша вага при народженні для гестаційного віку (GMS), низька вага для післяпологового віку (EUGR).
Низька вага для гестаційного віку (SGA, IUGR), низька вага для післяпологового віку (EUGR).
Низька вага для гестаційного віку (SGA, IUGR), хороша вага для післяпологового віку (AGA) - така ситуація трапляється рідко (12) .
У випадку з немовлятами, які годуються природним шляхом, рекомендації щодо харчування різняться залежно від того, як годують дитину безпосередньо до грудей або пляшечки, і від стану харчування дитини при виписці.
Якщо стан харчування відповідає післяпологовому віку, заохочується природне харчування безпосередньо грудьми. Якщо спостерігається дефіцит росту, рекомендується збагачене грудне молоко (з підсилювачем грудного молока HMF), можливо, кілька прийомів укріпленого молока, що годується з пляшок, з метою збільшення споживання енергії та білків до рівня, подібного до формул PDF, без істотно заважають грудному вигодовуванню безпосередньо до грудей. Недоношені діти у віці 40 тижнів здатні компенсувати за обсягом свої енергетичні потреби при годуванні молоком з меншими концентраціями енергії (12,22). .
Таблиця 3. Споживання білка, рекомендоване ESPGHAN (7)
Якщо його штучно годують і вага відповідає післяпологовому віку, новонародженого можна годувати за стандартними сумішами, але якщо вага низький для постконцептуального віку, рекомендуються постстестерні формули. ESPGHAN рекомендує годувати післяпологових немовлят за допомогою PDF до післяпологового віку 40-52 тижнів. Деякі автори рекомендують використовувати PDF або спеціальні формули для недоношених дітей з виправленим віком до 3-6 місяців або навіть 12 місяців. Перехід до стандартних формул рекомендується після досягнення соматичного розвитку, що відповідає постконцептуальному/скоригованому віку (8,11,12) .
Оскільки формули PDF відсутні в нашій країні, споживання може бути доповнене введенням спеціальних сумішей для недоношених дітей за кількома таблицями.
Існує безліч рекомендацій щодо комбінацій, енергетичних та білкових добавок, під час деяких прийомів їжі або частково (1/3.1/2, 2/3) під час усіх прийомів їжі, з PDF або спеціальними формулами для недоношених дітей, але навіть для зміцнення грудного молока з присипками PDF або з порошковими формулами для недоношених дітей. У таблиці 4 наведено кількість молока, яке забезпечує споживання енергії 120 ккал/кг, і послідовне споживання білка для різних типів молока, які ми використовуємо на практиці (крім PDF), а також для змішаної дієти на грудному молоці (LM). передчасні формули (ПТФ) у різних пропорціях (25) .
Прийом буде індивідуалізований, щоб забезпечити збільшення, яке дозволяє недоношеним з дефіцитом росту повернутися до початкових процентилів з народження та отримати відновлення зростання в критичний інтервал часу для кращого неврологічного розвитку. Адаптація харчування до еволюції темпів росту необхідна, оскільки потреби в «наздоганяючому зростанні» різняться в залежності від людини, а у випадку з натуральною їжею склад грудного молока змінюється, не знаючи точно споживання їжі (22,25) .
Оцінка харчування починається з народження і продовжує постстектеризацію, а антропометричні вимірювання, пов'язані з гестаційним віком, швидкістю росту та кривою росту, допомагають вписатися в одну з груп поживного стану (GMS, SGA) (11,12) .
Моніторинг росту проводиться за допомогою антропометричних вимірювань, без інформації про склад тіла, і дослідження показали зміни у складі тіла у недоношених дітей, які досягли постконцептуального віку 40 тижнів порівняно з доношеним новонародженим (26) .
Спостереження - вага, талія, периметр черепа - продовжується з більшою частотою спочатку, через два тижні або навіть щотижня в перші 4-6 тижнів після виписки, щоб забезпечити відновлення росту, потім щомісяця або кожні два місяці, більше часто у тих з повільним зростанням, поки вони не досягнуть нормального розвитку (8,27) .
Відсутність унітарних досліджень з достатньою кількістю досліджуваних та протягом досить тривалих періодів, щоб надати переконливу інформацію про харчові потреби та наслідки сучасних харчових стратегій, ускладнює рекомендації щодо зовнішнього харчування.
Яка відповідна харчова стратегія для забезпечення харчових потреб недоношеного новонародженого з прискореним зростанням порівняно з доношеним новонародженим, але з обмеженням ризику потенційних негативних наслідків у зрілому віці, залишається предметом дискусій.
Конфлікт інтересів: Автор не заявляє конфлікту інтересів.