Поведінка при апное новонароджених

А. Визначення

Апное визначається як «зупинка дихання на більше 10-15 секунд, часто пов’язана з брадикардією, ціанозом або тим і іншим». (Martin та ін.) Університет штату Айова визначає апное як зупинку на 20 секунд, пов’язану з вищезазначеними симптомами.

поведінка

В. Наслідки

У недоношених дітей апное може призвести до відмови механізмів, що захищають мозковий кровотік, що призводить до ішемії та, врешті-решт, лейкомаляції.

Під час епізодів апное, намагаючись захистити мозковий кровотік, серцевий викид шунтується з мезентеріальних артерій, що призводить до ішемії кишечника та, можливо, виразково-некротичного ентероколіту (EUN).

C. Етіологія

Найбільш поширеною причиною апное у відділенні інтенсивної терапії новонароджених є передчасне апное, але перед тим, як поставити цей діагноз, ЗАВЖДИ розслідують справу, щоб виключити такі захворювання:

  • Інфекції: сепсис, особливо в перший день життя; внутрішньолікарняні та/або EUN-інфекції протягом перших тижнів життя;
  • Неврологічні захворювання: внутрішньошлуночкові крововиливи, внутрішньочерепні крововиливи, напади новонароджених, перинатальна асфіксія або будь-яка інша патологія, яка може призвести до підвищення внутрішньочерепного тиску;
  • Серцево-судинні захворювання: Порушення оксигенації внаслідок серцевої недостатності та набряку легенів (відкритий артеріальний проток, коарктація тощо) або в результаті шунтування (ціаногенна хвороба серця)
  • Легеневі захворювання: Порушення оксигенації та вентиляції через захворювання легенів (гіалінова хвороба кінцівок, пневмонія, минуща тахіпное новонародженого, аспірація меконію тощо);
  • Захворювання метаболізму: гіпокальціємія, гіпоглікемія, гіпонатріємія або ацидоз;
  • Гематологічні захворювання: анемія;
  • Шлунково-кишкові захворювання: EUN або шлунково-стравохідний рефлюкс;
  • Дефекти терморегуляції: переохолодження або гіпертермія;
  • Ліки: Пренатальне вплив з трансплацентарним перенесенням новонародженому різних препаратів (наркотиків, бета-блокаторів). Післяпологовий вплив заспокійливих, снодійних або наркотичних засобів

D. Патофізіологія

Механізми передчасного апное:

Центральне апное: розрив альвеолярної вентиляції через відсутність активності діафрагми. Іншими словами, немає сигналу, що передається від ЦНС до дихальних м’язів. Це пов’язано з незрілістю механізму дихального контролю в стовбурі мозку. Недоношене новонароджене також виявляє незрілу реакцію на периферичну вагусну стимуляцію. Наприклад, стимуляція рецепторів гортані у дорослих призводить до кашлю. Стимуляція тих самих рецепторів у недоношених новонароджених призводить до апное. Рефлекторне апное може бути спричинене харчуванням через гель, агресивною аспірацією глотки та гастроезофагеальним рефлюксом.

Обструктивне апное сну: перерва в альвеолярній вентиляції через перешкоджання потоку повітря до верхніх дихальних шляхів, особливо до глотки. Глотка руйнується через негативний тиск, що розвивається під час вдиху, через те, що м’язи, що відповідають за підтримку відкритих дихальних шляхів, геніоглоссус і геніохіоїд занадто слабкі у недоношеного новонародженого. Як тільки дихальні шляхи зруйнуються, адгезивні сили слизової оболонки, як правило, перешкоджають її повторному відкриттю під час видиху. Згинання шиї погіршить цей тип апное. Надмірні виділення з носоглотки та гіпофаринксу також можуть викликати обструктивне апное сну.

Змішане апное: комбінація перших двох типів апное, що становить 50% усіх епізодів апное.

E. Спостереження

У всіх новонароджених дітей віком до 34 тижнів вагітності або вагою менше 1800 г при народженні слід спостерігати за виявленням апное та брадикардії. Це робиться шляхом накладання електродів на електрокардіограму, підключену до кардіо-дихального монітора на грудях дитини. Сигнал повинен бити, якщо дихання зупиняється більше ніж на 20 секунд або якщо частота серцевих скорочень опускається нижче 100 ударів на хвилину. Сама брадикардія часто є ознакою обструктивного апное сну. У цьому випадку тривога при апное не спрацьовує, оскільки відбуваються рухи грудної клітки, хоча потік повітря відсутній. Крім того, рефлекторне апное може призвести до брадикардії через 2 секунди після початку, тому встановіть тривогу серця на 10–15 секунд до тривоги апное.

F. Проводити

Гостра фаза: Коли пролунає сигнал тривоги, дитину слід негайно помітити з точки зору дихання та кольору шкіри. Якщо це апное, блідо, ціанотично або брадикардично, його слід тактильно стимулювати. Якщо дитина не реагує, може знадобитися вентиляція маски та повітряної кулі, а також аспірація виділень та розташування дихальних шляхів.

Хронічна фаза: Проведення при недоношеній апное завжди передбачає діагностику та корекцію інших можливих етіологій, перш ніж приписувати апное новонародженому лише до недоношеного стану. Рішення про початок хронічної терапії базується на клінічному судженнях. Факторами, які необхідно враховувати, є частота та тривалість епізодів, а також рівень гіпоксії та ступінь необхідної стимуляції. Хронічне лікування передчасного апное включає три основні способи терапії:

1. Фармакологічна терапія: Найчастіше для лікування апное застосовують метилксантини:

  • Кофеїн (1,3,7-триметилксантин) та
  • Теофілін (1,3-диметилксантин)

Механізм дії: Метилксантини блокують аденозинові рецептори. Аденозин пригнічує дихальну одиницю, тому, блокуючи пригнічення, метилксантини стимулюють дихальні нейрони, викликаючи збільшення вентиляції на хвилину.

Дозування: Далі подано посібник із початку терапії. Подальші дози повинні базуватися на рівні ліків у сироватці крові та клінічній реакції.

Кофеїн цитрат: 20 мг/мл, що містить 10 мг/мл кофеїну, доступний для застосування iv. або по.

  • Навантажувальна доза: 20 мг/кг/доза кофеїну цитрату в/в/в.
  • Підтримуюча доза: 5 мг/кг/день кофеїну цитрату, дається в одній дозі
  • Період напіввиведення з плазми: від 37 до 231 години.
  • Терапевтичний рівень: 8 - 20 мкг/мл.
  • Токсичний рівень:> 30 мкг/мл.

  • Навантажувальна доза: 6 мг/кг/доза в/в/в
  • Підтримуюча доза: 6 мг/кг/добу, розділена на 6, 8, 12 годин в/в
  • Період напіввиведення з плазми: від 12 до 64 годин.
  • Терапевтичний рівень: 6-12 мкг/мл.
  • Токсичний рівень:> 20 мкг/мл.
  • Спосіб застосування: ЗАВЖДИ ІНФУЗІЯ ПОВТО, МІНІМУМ ЗА 20 ХВИЛИН Швидкий болюсний введення iv. були пов’язані з РАПТОВОЮ СМЕРТЮ через АРИТМІЮ СЕРЦЯ.

Основні побічні ефекти: тахікардія, блювота, непереносимість їжі, тремор та судоми.

Вибір метилксантину: Це рішення залежить від клінічної ситуації і повинно враховувати наступні фактори. Кофеїн має довший період напіввиведення (одне введення на день) і менш токсичний. Університет Айови віддає перевагу кофеїну для рутинного лікування передчасного апное. Теофілін є бронходилататором, а у новонароджених з бронхолегеневою дисплазією є перевагою лікування як апное, так і бронхоспазму.

2. Постійний позитивний тиск у дихальних шляхах (CPAP): CPAP ефективний при лікуванні змішаного та обструктивного апное сну, але не при лікуванні центрального апное. CPAP найчастіше проводять носовими зубцями або ендотрахеальними зондами, розміщеними в носоглотці (див. Також окремий розділ про CPAP).

Механізм дії: Запропоновані механізми дії включають модифікацію рефлексу Герінга-Брейєра (що призводить до збільшення об’ємів легенів, які мінімізують тривалість вдиху та зменшують потенційний ризик колапсу дихальних шляхів, подовжуючи час видиху). Крім того, CPAP підвищує стабілізацію м’язів грудної стінки та зменшує активацію дихального інгібуючого міжреберного рефлексу. Однак найбільш вірогідним поясненням є те, що CPAP тримає верхні дихальні шляхи відкритими під позитивним тиском як вдиху, так і видиху, запобігаючи тим самим фарингеального колапсу.

Початкове налаштування: Використовуйте носовий зубчик або носоглоткову трубку, щоб забезпечити CPAP 5 смH2O. Подальші корекції повинні базуватися на клінічній відповіді.

Побічні ефекти: Баротравма, подразнення носа, розтягнення живота та непереносимість їжі. Труднощі з годуванням можна зменшити, перевівши пацієнта на безперервне годування.

3. Механічна вентиляція легенів (IMV): Якщо значне апное зберігається, незважаючи на використання як лікарської терапії, так і CPAP, новонародженого слід інтубувати та провітрювати. Початкові параметри слід коригувати відповідно до клінічного стану, щоб запобігти епізодам десатурації або ціанозу. Щоб мінімальна кількість баротравм була мінімальною, слід застосовувати короткий час вдиху разом з мінімальним тиском на вдиху та видиху. Може знадобитися підтримувати дитину на мінімальній частоті вдихів протягом декількох тижнів, протягом яких система дихання контролює дозрівання.

Г. Висновок

Передчасне апное є однією з найпоширеніших та найнеприємніших ситуацій, з якими стикаються медсестри, лікарі та новонароджені в відділеннях інтенсивної терапії. Спокійний, раціональний, командний підхід до проблеми вигідний всім, хто бере участь.

  1. Хіггінс Р.Д., Ріхтер С.Є., Девіс Дж. Педіатр 1991; 88: 999-1003.
  2. Marchal F, Bairam A, Vert P. Апное та новонароджені. Clin Perinatol 1987; 14: 509-529.
  3. Ходсон, штат Вашингтон, Труог. Спеціальні методики в управлінні проблемами дихання. У: Евері ГБ, (вид). Неонатологія: Патофізіологія та лікування новонароджених. 3-е видання, Філадельфія: JB Lippincott, 1987: 483-484.
  4. Мартін RJ, Міллер MJ, Карло WA. Патогенез апное у недоношених дітей. J Pediatr 1986; 109: 733-741.
  5. Rall TW. Стимулятори центральної нервової системи. У: Gilman AG, Goodman LS, Rall TW, Murad F (eds): Goodman and Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, 7th ed., New York: Macmillan Publishing Company, 1985: 589-603.