Практика кінцівок і товстої кишки Ессен - анальний абсцес, анальний свищ
Анальні абсцеси та анальні свищі представляють два прояви однієї і тієї ж клінічної картини. Абсцес - це гостре запалення, яке вимагає негайної, як правило, екстреної хірургічної терапії. Свищ - це хронічний стан із стійкою секрецією та періодичним болем, і його слід лікувати хірургічним шляхом.
Захворювання проявляється переважно у віці від 30 до 50 років. Чоловіки страждають частіше, ніж жінки.
Початковою точкою захворювання є так звані "запашні залози" (проктодеальні залози). Ці запашні залози розташовані між внутрішньою і зовнішньою частинами сфінктера і відкриваються в анальний канал.
Якщо запалена проктодезальна залоза, набряк тканин призводить до закупорки проток. В результаті розвивається збір гною (абсцесу), який може поширюватися між різними частинами м’яза сфінктера. Це скупчення гною може або спонтанно стікати назовні, або відкриватися за допомогою хірургічних заходів, завдяки чому створюється типовий зв’язок із зовнішньою шкірою. Якщо зв’язок з анальним каналом залишається, розвинеться свищ. Пацієнт часто помічає «утворення прища» в області анального відділу, яке помітно при повторних набряках, гнійних виділеннях та періодичних болях. Іншими скаргами можуть бути місцеве подразнення шкіри та свербіж. При цьому діагнозі показана операція на свищі.
Як лікується анальний абсцес?
Абсцес розвивається недовго і проявляється як все більший набряк в області заднього проходу, а в рідкісних випадках - лихоманка. Терапія полягає у відкритті гнійної порожнини та створенні щедрого стоку. Це означає, що симптоми швидко вщухнуть. Анальний абсцес завжди вимагає хірургічного лікування під наркозом. Самостійні протизапальні заходи або введення антибіотиків затримують процес загоєння і можуть призвести до серйозних ускладнень.
Під час короткої процедури хірург шукає можливий зв’язок між порожниною гною та заднього проходу. Якщо це можна довести, поверхневі свищі можна негайно усунути. У випадку зі свищами, які проходять через м’яз-сфінктер, нитку можна протягнути через канал, а свищ, на якому заснований цей абсцес, позначити та дренувати (дренаж нитки). Ця нитка, яка зазвичай не заважає, запобігає новому утворенню абсцесу. Після стихання запалення основний свищ лікується для хірургічного втручання, як правило, через 6-8 тижнів.
Всього виділяють чотири типи анальних абсцесів відповідно до їх розташування щодо м’язів сфінктера.
Які форми анальних свищів існують?
Перебіг протоків свища по відношенню до м’яза-сфінктера є визначальним для класифікації та планування терапії анального свища. Виходячи з найбільш широко використовуваної класифікації англійського хірурга сера Алана Паркса, можна диференціювати
Міжсфінктерні анальні свищі 1 типу (дуже часто)
(протоки проходять між внутрішнім і зовнішнім сфінктером)
Трансфінктерні анальні свищі типу 2 (загальні)
(протоки проколюють обидві частини сфінктера)
Надсфінктерні анальні нориці типу 3 (рідко)
(протоки проходять між сфінктером і м’язами тазового дна)
Екстрасфінктерні анальні свищі типу 4 (дуже рідко)
(Протоки проходять поза м’язами сфінктера і беруть свій початок поза прямою кишкою. Тому вони не є типовими анальними свищами)
Підслизові анальні свищі типу 5 (рідко)
Протоки проходять безпосередньо під слизовою оболонкою. Сфінктер не задіяний.
Які існують оперативні процедури?
Остаточне лікування або загоєння анальних свищів в даний час можливо лише за допомогою операції. Лише в декількох випадках корисні подальші обстеження, такі як магнітно-резонансна томографія (МРТ) або ультразвукове дослідження (ендосонографія). Відображення свища з контрастною речовиною, яке часто виконувалося в минулому, сьогодні більше не проводиться через високу радіаційну експозицію.
Найбільше значення у розслідуванні має досвід експерта. За допомогою простого огляду до або під час операції лікар може визначити хід свища пальпацією, зондуванням або фарбуванням рідиною. оперативна терапія базується на цьому:
Анальні свищі типів 1 і 2 вводять за допомогою так званого методу розщеплення, якщо вони поверхневі. Фістульний канал з малим м’язовим містком розщеплюється і таким чином переноситься в борозенку, яка в подальшому гоїться. Імовірність успіху становить понад 90%. Стаціонарне перебування триває лише 3-4 дні. У деяких випадках ці операції також можуть проводитися амбулаторно. Помітної втрати функції сфінктера не очікується.
Якщо вже є слабкий сфінктерний м’яз або якщо це анальна фістула 2 типу з більш високим перебігом через м’язові структури або анальна фістула 3 типу, анальну фістулу видаляють операцією, щадною для сфінктера. Тут хірург вирізає протоку, яка проколює сфінктер, включаючи проктодезальну залозу, не розриваючи цілі м’язи. Чистий рановий канал у м’язі зашивається і додатково герметизується висувним клапаном. Шкірна рана поруч із задним проходом залишається відкритою для дренування. Будь-які існуючі бічні коридори також будуть видалені. Альтернативною процедурою є висічення свища з розрізанням м’яза-сфінктера, а потім відрізані частини знову зшиваються безпосередньо швом. Після хірургічного втручання швом сфінктера пацієнт може отримувати нульову дієту та інфузії протягом декількох днів для знерухомлення функції кишечника. Зовнішня рана заживає, приймаючи ванни Сітца. Стаціонарне перебування триває приблизно 6-8 днів. Імовірність успіху цих процедур щодо загоєння свища становить 60-80% у спеціалізованій літературі.
Закриття нориці так званою пробкою було введено деякий час тому як новий метод - це конічна пластикова смужка, якою канал фістули закритий. Сфінктерний м’яз під час цієї операції не зачіпається. На жаль, коефіцієнт загоєння становить лише 40-50%. Нещодавно була представлена вилка з нового матеріалу, яку ми також використовуємо. Перші, ще не опубліковані результати, є дуже перспективними і нещодавно опубліковані в журналах coloproctology та German Meical Science.
Рішення щодо того, яку хірургічну процедуру застосовувати, зазвичай приймається під час операції після огляду свища. Кінцевою метою є оптимальний захист сфінктера.
Догляд
Подальше лікування після операції просто. Зовнішню рану, яка залишається відкритою, слід регулярно обмивати, і лікар заповнює її, щоб запобігти її занадто ранньому прилипанню. Рану покривають компресами або прокладками.
Біль після операції зазвичай слабка. Однак знеболюючі препарати слід приймати вільно, залежно від чутливості людини. Ванни Сітц з теплою або теплою водою (залежно від суб’єктивної чутливості) можуть полегшити біль завдяки розслабленню.
Якщо стілець твердий, можна приймати легке проносне (наприклад, парафінове масло (обстинол)). Дієта може бути в основному нормальною. У перші кілька тижнів слід уникати надмірного вживання м’яса та клітковини.
Чи існують клінічні картини, подібні до анальних свищів?
З «звичайних» анальних свищів є такі клінічні картини, як анальні нориці при хворобі Крона (хронічне запальне захворювання кишечника), анальні нориці із запальним походженням в черевній порожнині (тип 4) та нориці між прямою кишкою та піхвою (ректовагінальні свищі) та запальні свищеві захворювання шкіри (напр. зворотні вугрі або так звані свищі куприка) з точки зору причини та хірургічної терапії
Резюме
Анальні свищі та анальні абсцеси представляють різні стани однієї і тієї ж клінічної картини. Хоча абсцеси необхідно оперувати в екстрених випадках, операція зі свищами завжди проводиться після оптимальної підготовки. У більшості випадків розщеплення свища може забезпечити остаточне загоєння. У разі високих і складних свищів м’яз сфінктера повинен бути пошкоджений за допомогою спеціальних хірургічних методів для запобігання нетримання калу.
Оцінивши літературу, під керівництвом доктора Оммер склав настанови, що забезпечують огляд різних варіантів лікування та покликані допомогти відповідному хірургу прийняти рішення. Вони нещодавно були опубліковані, і їх можна переглянути на AWMF.
Опубліковану версію цього вичерпного керівництва, яке вперше в Німеччині узагальнює всі знання та дає рекомендації щодо терапії, можна завантажити безпосередньо тут.
Скорочена версія цієї настанови також була опублікована в Deutsches Ärzteblatt. Це німецький медичний журнал з найбільшим тиражем, який щотижня надсилається всім лікарям.
Крім того, керівництво з лікування анальних абсцесів нещодавно було опубліковане на веб-сайті AWMF. У серпні 2016 року оновлені версії рекомендацій щодо анального свища та анального абсцесу були опубліковані за цією ж адресою.
Обидва настанови також доступні як версії для пацієнтів:
Орієнтир анального свища
Орієнтовний анальний абсцес
Листок з коротким описом інформації про анальні абсцеси та анальні свищі можна завантажити тут.