Прийняття підтяжки шкіри медичною страховкою
Медична страховка оплачує підтяжку шкіри?
Так! Це завжди стосується шкірних складок, які викликають функціональні обмеження, наприклад, якщо шкірні складки на грудях запалюються. Однак це стосується не лише медично необхідних процедур, а й чисто косметичного підтягування шкіри, якщо застосовується фіктивне схвалення розділу 13a, пункту 3a, речення 6, SGB V.
Що це означає?
Це означає, що застрахована особа повинна спочатку подати заяву до медичної страхової компанії. Якщо ви залишите програму обробленою занадто довго, програма застосовується, наприклад Б. щодо косметичного підтягування шкіри, затвердженого законодавством. Отже, медична страхова компанія повинна платити, не даючи згоди на лікування.
Однак, згідно з рішенням BSG від 26 травня 2020 р. (B 1 KR 9/18 R), це застосовується лише в тому випадку, якщо застрахована особа спочатку приймає необхідну послугу за свій рахунок, наприклад, оплачує косметичне підтягування шкіри самостійно і "добросовісно під час цієї самозакупки було ". Тож він не повинен ні знати, ні забороняти йому, що це не є вигодою із передбаченого законом медичного страхування.
Через який термін заявка на косметичне підтягування шкіри вважається схваленою?
Якщо медична страхова компанія не приймає рішення щодо рецепта або заяви на отримання допомоги протягом п’яти тижнів з моменту отримання рецепта або заяви, ця заява вважається схваленою. У цьому випадку застрахована особа може самостійно придбати виплату та вимагати відшкодування витрат медичною страховою компанією.
Коли набуває чинності вигадка про схвалення?
Це набуває чинності, коли
- застосування є досить конкретним,
- запитувана послуга необхідна з точки зору бенефіціара та
- медична страхова компанія не приймає рішення за заявою протягом трьох-п’яти тижнів,
- без повідомлення страхувальника про причини.
Чи є фраза «Я хочу підтяжку шкіри» досить конкретним запитом?
Заява повинна бути подана настільки конкретно, щоб із програми вже було видно, які послуги надаватимуться. Наприклад, недостатньо просто написати: «Я хочу підтяжку шкіри». Цей запит повинен бути описаний більш докладно. Наприклад: "Я хотів би, щоб операція підтягувала шкіру в області живота, на плечах і стегнах".
Медична страхова компанія повинна надавати кожну послугу на основі вигаданого дозволу?
Ні! Послуга повинна бути принаймні необхідною. Це вже має місце, якщо, з точки зору застрахованої особи, запитувана послуга входить до каталогу послуг, передбачених законодавством, тобто H. переймається медичною страховою компанією з ідей застрахованої особи. Обмеження полягає у послугах, для яких кожному повинно бути зрозуміло, що вони не покриваються законодавчим медичним страхуванням. Ці послуги не потрібні.
Чи може застрахована особа припустити, що операція з підтяжки шкіри покриватиметься медичною страховою компанією?
Так! Судова практика визнала, що операції з підтяжки шкіри є прийнятними, тобто H. включені до каталогу послуг медичної страхової компанії, якщо є функціональні порушення, і їх неможливо усунути будь-яким іншим способом. Якщо застрахована особа вважає, що існують функціональні порушення, вона може вважати, що необхідна операція з підтяжки шкіри необхідна.
Що є наслідком вигадки про схвалення?
Фіктивний процес затвердження схвалює послугу, на яку подано заявку, навіть якщо медична страхова компанія прямо не схвалила послугу. Як результат, медична страхова компанія повинна покрити витрати на запитувану послугу. Застрахована особа навіть має право на натуральну виплату від своєї медичної страхової компанії, а не лише на відшкодування витрат.
Медична страхова компанія також повинна покривати послугу, якщо послуга, на яку подано заявку, насправді не включена в каталог послуг. Це означає, що операція підтяжки шкіри повинна оплачуватися медичною страховою компанією, навіть якщо немає функціональних порушень.
Які-небудь питання? Зв'яжіться зі мною, Адвокат Маркус Карпінський, Юрист-спеціаліст з медичного права та юрист-спеціаліст із соціального права з юридичної фірми з сестринського права в Дортмунді.