Профілактичні заходи при хронічному, неускладненому дивертикульозному дивертикулярному захворюванні - Інтернет

64-річний пацієнт із ожирінням скаржиться на періодичні напади болю в лівій частині живота. Фізичний огляд, діагностика запалення та УЗД черевної порожнини говорять про хронічну неускладнену дивертикулярну хворобу. Вона запитує, що вона може зробити сама для запобігання повторним запальним атакам та скаргам, чи існує медикаментозне лікування.

дивертикульозному

Не існує надійної доказової бази для профілактичних заходів у разі дивертикульозу. Для первинної профілактики дивертикуліту рекомендуються регулярні фізичні навантаження, прагнення до нормальної ваги та збагачена клітковиною вегетаріанська дієта. Також бракує надійних доказів дослідження вторинної профілактики рецидивуючого дивертикуліту (дієта, спосіб життя, фізична активність, клітковина, ліки [месалазин, пробіотики, рифаксимін]). Тим не менше, ці втручання можуть застосовуватися індивідуально та на пробній основі в галузі загальної практики, особливо до того, як буде розглянуто хірургічне лікування.

1 Інститут загальної медицини та сімейної медицини, Університет Віттена/Гердеке 2 Кафедра загальної медицини та сімейної медицини, Центр громадського здоров'я, Віденський медичний університет

фон

Поширеність дивертикульоз, здається, збільшується. Молоді люди також страждають частіше, ніж раніше. У західних індустріальних країнах страждають від 28 до 45% від загальної кількості населення та понад 60% від тих, хто старший за 70 років [1]. Рекомендація S2k щодо дивертикулярної хвороби/дивертикуліту від 2014 р. Розрізняє кілька типів дивертикулярної хвороби із запаленням або без нього та симптомами [1]:

  • Дивертикульоз (тип 0): безсимптомні псевдодивертикули в товстій кишці
  • Неускладнений гострий дивертикуліт (типи 1а та 1b)
  • Ускладнений гострий дивертикуліт (типи 2a, 2b та 2c)
  • Дивертикулярна хвороба (тип 3а): дивертикульоз з клінічними симптомами без ускладнень (симптоматичне неускладнене дивертикулярне захворювання - СУДД). Ознаки запалення (наприклад, підвищений СРБ) можуть бути, а можуть і не бути.
  • Рецидивуючий дивертикуліт без ускладнень (тип 3b)
  • Рецидивуючий дивертикуліт з ускладненнями (тип 3c)
  • Дивертикулярне крововилив (тип 4)

Первинна та вторинна профілактика дивертикульозу або дивертикуліту

Перспективні популяційні дослідження показали, серед іншого, надмірну вагу або. Ожиріння і низькі фізичні навантаження підвищений ризик розвитку дивертикульозу та дивертикуліту [3]. Також Дим здається, пов'язане з підвищеним ризиком дивертикульозу [4]. Вегетаріанська дієта з високим вмістом клітковини і регулярні фізичні навантаження, однак, пов’язані зі зниженим ризиком дивертикульозу та дивертикуліту [5]. Однак дані про всі ці стосунки є слабкими. Якщо епідеміологічні зв’язки недостатньо добре встановлені, виникає питання, чи можна давати терапевтичні рекомендації для вторинної профілактики дивертикуліту або для лікування хронічних симптомів при наявності дивертикулярної хвороби або рецидивуючого дивертикуліту. Ми переслідували це питання шляхом несистематичного пошуку літератури в базі даних Кокрана та в Medline/Pubmed.

Кокрановські огляди

Пошук Кокрана з пошуковим терміном (дивертикуліт або дивертикульоз або дивертикулярна хвороба) привів до двох відповідних поточних оглядів та одного протоколу.

Антибіотики при неускладненому дивертикуліті [6]

Було визначено лише три відповідні РКИ, але вони розглядали три різні питання. В одному дослідженні порівнювали дві різні схеми антибіотиків (цефокситин проти гентаміцину кліндаміцин). Не було суттєвої різниці у необхідності екстреної операції (RR 0,70, 95% ДІ 0,11–4,48). Кількість випадків (30 проти 21 випадків) у дослідженні була настільки малою, що неможливо було зробити змістовне твердження.

У другому дослідженні досліджували внутрішньовенне введення антибіотиків протягом 24–48 годин проти тижневого. Суттєвої різниці у рівні ускладнень не було (RR 1,00, 95% ДІ 0,07–15,0). У цьому дослідженні також було обстежено лише 22 пацієнта в кожній групі.

Лише в третьому дослідженні порівняно антибіотики та антибіотики. Тут також не було суттєвих відмінностей ні щодо ускладнень, ні про необхідність операції, ні щодо частоти рецидивів. Однак рівень ускладнень у групі без антибіотиків був удвічі вищий, ніж при застосуванні антибіотиків (RR 2,03, 95% ДІ 0,51–8,05), і виникає питання, чи не є кількість 300 пацієнтів на групу було достатньо для досягнення рівня значущості. Абсолютний ризик становив 1% у групі антибіотиків та 2% у групі без антибіотиків. Раніше ускладнення (загрозливе) у всіх пацієнтів було виключено за допомогою КТ.

Мезалазин (5-АСК) для профілактики рецидивуючого дивертикуліту

До цього огляду було включено сім рандомізованих контрольованих досліджень із загальною кількістю 1805 учасників. Якість дослідження оцінюється як загальна низька через незрозумілий або високий ризик упередженості. Мета-аналіз не виявив значного впливу на месалазин у профілактиці рецидивів дивертикуліту (відносний ризик 0,69, 95% ДІ 0,43–1,09). Очевидно позитивний ефект (хоча і не суттєвий) моделюється лише двома не-контрольованими плацебо дослідженнями. Мета-аналіз лише чотирьох плацебо-контрольованих досліджень привів до показника РР 1,08, 95% ДІ 0,87-1,35. З їх результатів автори Кокрана роблять висновок, що користь 5-АСК для профілактики рецидивів при дивертикуліті залишається незрозумілою або що в даний час немає надійних доказів цього.

Профілактичні антибіотики для запобігання повторним симптоматичним епізодам гострого дивертикуліту [7]

Цей огляд Кокрана, який до цього часу був доступний лише як протокол, має на меті дослідити, чи є вагомі дані дослідження, що виправдовують профілактичне введення антибіотиків для запобігання рецидивам або рецидивам дивертикуліту. У протоколі вже зазначається, що в даний час немає надійних доказів гострого лікування дивертикуліту антибіотиками, хоча антибіотикотерапія є стандартом лікування протягом багатьох років.

Публікуються дослідження щодо РКД за останні кілька років

Використовуючи пошуковий термін ((дивертикуліт АБО дивертикульоз АБО дивертикулярна хвороба) І профілактику [5 років, клінічні випробування на людях]), ми виявили дослідження, які не були включені в огляди Кокрана, обговорені вище.

Рандомізоване клінічне випробування: месалазин та/або пробіотики для підтримання ремісії симптоматичного неускладненого дивертикулярного захворювання - подвійне сліпе, рандомізоване, плацебо-контрольоване дослідження [8]

У цьому багатоцентровому, подвійному сліпому, плацебо-контрольованому дослідженні було обстежено 210 пацієнтів із "SUDD" (симптоматичне, неускладнене дивертикулярне захворювання, тип 3a або 3b). Пацієнти отримували або месалазин, або Lactobacillus casei subsp. DG або обидва або плацебо протягом десяти днів на місяць протягом дванадцяти місяців. Епізоди SUDD траплялися значно частіше у групі плацебо, ніж у трьох інших групах (месалазин плюс лактобактерії 0% пацієнтів, месалазин лише 13,7%, лише лактобактерії 14,5%, плацебо 46,0%). Автори роблять висновок, що як мезалазин, так і пробіотики (Lactobacillus casei subsp. DG) перевершують плацебо у запобіганні рецидивам хронічного неускладненого дивертикулярного захворювання.

Рандомізоване клінічне випробування: мезалазин проти плацебо для профілактики дивертикуліту [9]

Ця публікація підсумовує два рандомізованих, подвійних сліпих, плацебо-контрольованих, багатоцентрових досліджень. У першому дослідженні 345 учасників з рецидивуючим неускладненим дивертикулітом отримували або 3 г месалазину, або плацебо протягом 48 тижнів. У другому дослідженні 330 пацієнтів протягом 96 тижнів отримували 1,5 г месалазину або 3 г месалазину або плацебо. Частка пацієнтів, у яких не повторювались епізоди дивертикуліту, була оцінена як основна кінцева точка. В обох дослідженнях не було суттєвої різниці між плацебо (74,4% та 58,0% без рецидивуючого дивертикуліту) та месалазином (67,9% та 46,0% під 1,5 г та 52% під 3 г без рецидиву) відновлений дивертикуліт).

Тривале лікування месалазином у пацієнтів із симптоматичним неускладненим дивертикулярним захворюванням [10]

У цьому дослідженні дві групи пацієнтів з SUDD, які отримували або 800 мг месалазину протягом десяти днів на місяць, або не проводили спеціальної профілактичної терапії, були порівняні нерандомізованим способом. У групі мезалазину 4% пацієнтів страждали на гострий дивертикуліт, у групі, яка не отримувала лікування, 10,4%. Однак різниця не була суттєвою, оскільки кількість випадків була надто низькою.

Річний переривчастий рифаксимін плюс добавки клітковини порівняно з добавками клітковини для запобігання рецидиву дивертикуліту: дослідження, підтверджене концепцією [11]

Єдине рандомізоване контрольоване дослідження, доступне на сьогодні щодо впливу рифаксиміну на SUDD, було достроково припинено через недостатній набір. Хоча цільова кількість пацієнтів не була досягнута (можна було набрати лише 165 пацієнтів), існувала невелика перевага для лікування 3,5 г клітковини двічі на день плюс рифаксимін 400 мг двічі на день протягом одного тижня на місяць (АБО 3,2, 95% ДІ 1,16-8,82). Однак самі автори дослідження закликають провести більш масштабне рандомізоване контрольоване дослідження, щоб довести цей ефект.

Висновок

література

1. Німецьке товариство гастроентерології, хвороб органів травлення та метаболізму. Керівництво S2k щодо дивертикулярної хвороби/дивертикуліту. 2014. www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/ 021–020l_S3_Divertikelkrankheit_ Divertikulus_2014–05.pdf (останній доступ здійснено 16 жовтня 2018 р.)

2. Strate LL, Liu YL, Syngal S, Aldoori WH, Giovannucci EL. Вживання горіхів, кукурудзи та попкорну та частота дивертикулярних захворювань. JAMA 2008; 300: 907-14

3. Aune D, Sen A, Leitzmann MF, Norat T, Tonstad S, Vatten LJ. Індекс маси тіла та фізична активність та ризик дивертикулярної хвороби: систематичний огляд та мета-аналіз проспективних досліджень. Eur J Nutr 2017; 56: 2423-38

4. Wijarnpreecha K, Boonpheng B, Thongprayoon C, Jaruvongvanich V, Ungprasert P. Куріння та ризик дивертикульозу товстої кишки: мета-аналіз. J Postgrad Med 2018; 64: 35-9

5. Aldoori W, Ryan-Harshman M. Профілактика дивертикулярної хвороби. Огляд останніх даних про дієти з високим вмістом клітковини. Can Fam Physician 2002; 48: 1632-7

6. Шабанзаде Д.М., Вілле-Йоргенсен П. Антибіотики при неускладненому дивертикуліті. Кокранівська база даних систематичних оглядів 2012; 11. www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/ 14651858.CD009092.pub2/abstract (останній доступ 16 жовтня 2018 р.)

7. Thomas K, Jackson A, Bell R. Профілактичні антибіотики для запобігання повторним симптоматичним епізодам гострого дивертикуліту. Кокранівська база даних систематичних оглядів 2013; 7. www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/ 14651858.CD010635/abstract (останній доступ 16 жовтня 2018 р.)

8. Tursi A, Brandimarte G, Elisei W, et al. Рандомізоване клінічне випробування: месалазин та/або пробіотики для підтримання ремісії симптоматичного неускладненого дивертикулярного захворювання - подвійне сліпе, рандомізоване, плацебо-контрольоване дослідження. Aliment Pharmacol Ther 2013; 38: 741-51

9. Kruis W, Kardalinos V, Eisenbach T, et al. Рандомізоване клінічне випробування: мезалазин проти плацебо для профілактики рецидивів дивертикуліту. Aliment Pharmacol Ther 2017; 46: 282-91

10. Gatta L, Di Mario F, Curlo M, et al. Тривале лікування месалазином у пацієнтів із симптоматичним неускладненим дивертикулярним захворюванням. Intern Emerg Med 2012; 7: 133-7

11. Lanas A, Ponce J, Bignamini A, Mearin F. Річний переривчастий рифаксимін плюс добавки клітковини порівняно з добавками клітковини для запобігання рецидиву дивертикуліту: дослідження, підтверджене концепцією Dig Liver Dis 2013; 45: 104-9