Профілактика колоректального раку - Swiss Medical Journal
резюме
Колоректальний рак (КРР) є основною проблемою охорони здоров’я. Це один з найпоширеніших видів раку, і його смертність становить близько 50%. У цій статті подано оновлену інформацію про різні методи профілактики та скринінгу серед населення із середнім ризиком розвитку КПР. Враховуючи його повільне прогресування через передракові ураження, має сенс проводити обстеження суб’єктів із середнім ризиком та стежити за суб’єктами високого ризику. Сучасні методи скринінгу демонструють дуже мінливу ефективність. Найефективніші тести є інвазивними та обмежують громадську підтримку. Нові неінвазивні тести на основі біомаркерів калу та крові перебувають у стадії розробки та, ймовірно, сприятимуть поліпшенню скринінгу на КПР в надії знизити рівень смертності в майбутньому.
Вступ
Колоректальний рак (КРР) є основною проблемою охорони здоров’я в Європі, Північній Америці та Океанії. Захворюваність цією хворобою становить понад 50 на 100 000 населення. За підрахунками, від 5 до 6% загальної популяції хворіють на колоректальний рак протягом свого життя в Європі та США. У Швейцарії спостерігається 4000 нових випадків на рік та 1600 смертей щорічно через КПР.
Отже, скринінг на рівні населення із середнім ризиком та нагляд за групами ризику є дуже важливим завданням. 1 Стаття, яку ми представляємо вам цього року, оновлює різні заходи, які слід вжити для боротьби з цією дуже поширеною та смертельною патологією для майже 50% постраждалих людей.
Первинна профілактика колоректального раку
На сьогоднішній день жодне гастроентерологічне суспільство в промислово розвинутих країнах не дало рекомендацій щодо первинної профілактики КПР, значною мірою через потенційно шкідливі побічні ефекти агентів, які, як відомо, є ефективними.
Методи скринінгу на CRC у популяції середнього ризику
Ця глава призначена для загальної популяції старше 50 років без симптомів та без факторів ризику для КПР. Основні дані з інтервалами обстеження можна знайти в таблиці 1.
Методи скринінгу на рак прямої кишки
Доступні скринінгові тести для скринінгу на CRC
Перевірте наявність прихованої крові в калі
Доведено, що скринінг на КРК шляхом повторного скринінгу на приховану кров у фекаліях знижує смертність від КРК на 15-33% у рандомізованих контрольованих дослідженнях, якщо тестували 50% населення. 9
Ректосигмоїдоскопія
Ректосигмоїдоскопія дозволяє дослідити ліву кишку без пероральної підготовки та без седативного ефекту. Дослідження показали, що цей тест ефективний для зменшення ризику розвитку КРР на 50-60%. Однак він не проводить скринінг на наявність поліпів та раку правої товстої кишки, які частіше зустрічаються у жінок та пацієнтів старшого віку (> 60 років). 10-12
Колоноскопія
На сьогоднішній день не існує жодного рандомізованого контрольованого дослідження, яке б вважало золотим стандартом візуалізації товстої кишки томографію товстої кишки. Два великі дослідження, що проводяться, допоможуть відповісти на це питання. Однак є кілька непрямих доказів того, що цей тест ефективний. Спостережні дослідження та контрольні випадки підрахували, що колоноскопія знижує смертність від КРР на 53-72%, а частоту - на 31%. 10 Колоноскопія - найкращий скринінговий інструмент на сьогодні. Однак прихильність населення залишається низькою через його інвазивність. 13
Коло-КТ або віртуальна колоноскопія
Це сканер черевної порожнини зі спеціальним придбанням, що дозволяє реконструювати дво- та тривимірні зображення стінки товстої кишки. Це вимагає підготовки (ідентичної колоноскопії) та інсуфляції повітря для розширення стінок товстої кишки. Чутливість до візуалізації раку або аденоми ≥ 1 см становить 90%, що еквівалентно колоноскопії, але без даних для плоских поліпів. 14 Специфічність - 86%, а 14% хибних спрацьовувань в руках дуже спеціалізованих рентгенологів. Відносна відсутність специфічності щодо колоноскопії в незначному відсотку призводить до додаткових досліджень. У випадку меншого ураження (від 6 до 10 мм) чутливість та специфічність становлять 85 та 88% відповідно. Коло-КТ може бути рекомендований пацієнтам, які відмовляються від колоноскопії або для завершення неповної колоноскопії.
Розробляються неінвазивні методи скринінгу
Нинішні скринінгові тести мають недолік або інвазивності (стандартна або віртуальна колоноскопія), або недостатня точність для виявлення CRC (фекальні гемокультні тести). Розробка простого, неінвазивного, надійного, економічно вигідного тесту є вкрай бажаною, і завдяки покращенню відповідності та прийнятності це збільшить рівень участі у скринінгу для КПР. За останні роки було виявлено декілька генетичних маркерів в ДНК пухлини, деякі з яких вже перевірені в крові або в калі.
Фекальні проби
Останній тест для виявлення ДНК пухлини поєднує мутації в генах APC, K-ras, p53, BAT-26 та маркер для довгої ДНК, використовуючи вдосконалені методи. 15-17 Чутливість тесту коливається в межах 52-91%, а специфічність становить 93-97%. 15,16,18 У когорті з 2507 людей із середнім ризиком тест ДНК калу був значно більш чутливим (52% проти 13%, p = 0,003), ніж тест Hemoccult II для виявлення CRC. 19 Цей тест також виявляє втричі більше аденом> 1 см, ніж тест Гемокультної сенси. 20
Тест на фекальну ДНК мав би значний скринінговий потенціал, але ідеальний тест ще не встановлений, а вартість висока у порівнянні з гемокультним тестом. Інтервал між тестами недостатньо чітко визначений, його слід повторювати кожні три-п'ять років.
Аналізи крові
Було оцінено кілька аналізів крові. Хан та ін. виявили комбінацію біомаркерів на основі п’яти генів, які правильно діагностували 88% КРР, але специфічність поки що не є задовільною. 21 Grutzmann et al. підтвердили у двох контрольних дослідженнях тест, який визначає метильовану ДНК у плазмі. У тестовому дослідженні метильований септин 9 був позитивним у 73/126 CCR (58%) та у 18/183 контрольних групах (10%). Після модифікацій тесту загальна чутливість становила 72% (виявлено 90/125 CCR) із специфічністю 10%. Чутливість тесту хороша для запущених стадій (90% для стадії IV), але лише 50% для стадій I. 22
В даний час ми проводимо оцінку, у співпраці зі стартапом в Epalinges, мультигенного аналізу крові (COLOX), який виявляє біомаркери імунної відповіді господаря у присутності CRC або у випадку поліпів. У пілотному дослідженні 92 пацієнтів (41 контроль, 30 пацієнтів з поліпами> 1 см та 21 стадією I-IV CRC) чутливість тесту для виявлення CRC становила 67% із специфічністю 93%. Цей тест має високу специфічність щодо колоректальних новоутворень. Подібний аналіз крові (групування інших біомаркерів) мав чутливість 63%, специфічність 83% для скринінгу на поліпи> 1 см. Що дуже обнадіює тест COLOX порівняно з іншими аналізами крові, це те, що він може виявити майже 8/10 поліпів> 1 см. Для підтвердження цих чудових результатів розпочато багатоцентрове дослідження, яке включатиме понад 1500 пацієнтів. У найближчі роки, завдяки швидко прогресуючим технологіям, неінвазивний тест на основі біомаркерів крові або калу замінить інвазивний скринінг CRC.
Моніторинг суб’єктів із високим ризиком розвитку КРР
Двадцять п’ять відсотків населення мають високий ризик розвитку КПР порівняно із загальною сукупністю. Це пацієнти з особистою історією поліпів товстої кишки або ХРН, із сімейною історією колоректальної аденоми або КРР, сімейним поліпозом (FAP) або спадковим раком (HNPCC, Спадковий неполіпозний колоректальний рак) або пацієнтами із запальним захворюванням кишечника (IBD). Ці пацієнти потребують регулярного спостереження за допомогою колоноскопії.
Особиста історія колоректальних поліпів або CRC
Швейцарське товариство гастроентерології 23 сформулювало рекомендації щодо спостереження за пацієнтами з колоректальними поліпами (табл. 2) та CRC (табл. 3). 23
Рекомендації Швейцарського товариства гастроентерологів щодо ендоскопічного моніторингу після поліпектомії 23
Рекомендації щодо подальшого проведення КПР після лікувальної операції 23
Сімейна історія КПР
Наявність більше одного родича першого ступеня або одного родича першого ступеня з аденомою або КРЗ, діагностованою до 60 років, збільшує ризик розвитку ХРЗ у чотири рази порівняно із середньою популяцією ризику. Рекомендації щодо моніторингу цих суб'єктів наведені в таблиці 4. 24
Рекомендації Американського коледжу гастроентерології (АКГ) щодо скринінгу та моніторингу пацієнтів із позитивною сімейною історією на ХРН та колоректальні поліпи 24
Сімейний поліпоз
FAP - це аутосомно-домінантне захворювання, пов’язане з мутацією гена аденоматозної поліпозної палички (APC) і характеризується раннім розвитком у віці від 15 до 30 років тисяч поліпів, особливо в товстій кишці. Існує ослаблена форма (AFAP, ослаблена FAP), яка проявляється пізно, з меншою кількістю поліпів і з меншою кореляцією з мутацією APC (25%). Рекомендації з моніторингу зведені в таблицю 5. 25
Рекомендації щодо ендоскопічного моніторингу для FAP або AFAP 25
Спадковий CRC: синдром Лінча або спадковий неполіпозний колоректальний рак
П'ять відсотків КПР відбуваються як частина HNPCC. Викликаний успадкованою аутосомно-домінантною мутацією зі змінною пенетрантністю (невідповідність репараційного гена), що спричиняє помилки реплікації. Колоноскопія показана будь-якому суб’єкту, який відповідає критеріям Амстердама або Бетесди (Таблиця 6). HNPCC також асоціюється з іншими пухлинами, які потребують специфічного скринінгу (табл. 7). 26 Колоноскопічне спостереження починається у віці від 20 до 25 років (до 40 років, колоноскопія кожні два роки, потім щорічно).
Переглянуті критерії Амстердаму II та керівні принципи Бетесди 26
Загальний ризик розвитку раку з HNPCC 26 в інших органах
Генетичний скринінг показаний у всіх сім'ях з FAP, AFAP та HNPCC. Генетичний тест може визначити осіб, які несуть ген і які потребують ендоскопічного моніторингу. У разі HNPCC та негативного генетичного тесту всі члени сім'ї, які відповідають критеріям Амстердама або Бетесди, повинні пройти ендоскопічне спостереження. 26
Запальна хвороба кишечника (ВЗК)
Сукупна ймовірність розвитку ХРН при виразковому коліті (ULCC) або хворобі Крона товстої кишки становить 2% після двох років хвороби, 8% після 20 років та 18% після 30 років. Факторами ризику є: тривалість, ступінь тяжкості захворювання та асоціація з первинним склерозуючим холангітом (ПСК). Рекомендації з моніторингу зведені в Таблицю 8. 27
Рекомендації щодо скринінгу CRC на запальні захворювання товстої кишки 27
Політика охорони здоров’я щодо профілактики колоректального раку
Висновок
Завдяки необхідним зусиллям для первинної профілактики, скринінгу та нагляду за тими, хто перебуває у групі ризику, частота та смертність від колоректального раку може бути значно зменшена. Засоби профілактики відомі, але поки не рекомендуються загалом через побічні ефекти хіміопрофілактики. Інструменти скринінгу доступні, але, на жаль, ще не прийняті на рівні політики охорони здоров’я. В даний час розробляються нові скринінгові тести, які полегшили б і більш економічно обстежили рак прямої кишки серед загальної популяції.
Практичні наслідки
> Колоректальний рак є третім за поширеністю та другим за рівнем смертності в промислово розвинутих країнах
> Знаючи, що інтервал канцерогенезу в середньому становить від 10 до 15 років, що його поширеність висока і що його характер є агресивним, наша система охорони здоров'я повинна заохочувати його профілактику та скринінг, відшкодовуючи кошти медичного страхування, зокрема, за колоноскопію, яка ще не справа
> Суб'єкти середнього ризику (= безсимптомна загальна популяція> 50 років) повинні проходити скринінг, тоді як суб'єкти високого ризику (= люди з особистою або сімейною історією аденоми або КРР тощо) повинні контролюватися
> До отримання доступу до неінвазивних скринінгових тестів колоноскопія є найефективнішим інструментом скринінгу та моніторингу на сьогодні
Бібліографія
Анотація
Колоректальний рак (КРР) є проблемою охорони здоров’я. Це один з найпоширеніших видів раку, і рівень смертності становить близько 50%. Ця стаття повідомляє про різні методи тестування на первинну профілактику для населення із середнім ризиком розвитку КРР. З огляду на його повільний розвиток через передракові ураження, доцільно виявляти пацієнтів із середнім ризиком та контролювати пацієнтів із високим ризиком. Сучасні методи скринінгу демонструють дуже різну ефективність. Найефективніші - інвазивні та обмежують громадську підтримку. Розробляються нові неінвазивні тести на основі біомаркерів калу та крові, які, мабуть, допоможуть поліпшити скринінг CRC у майбутньому, намагаючись знизити рівень смертності.