Програми скринінгу Що роблять тести для раннього виявлення науки

Програми скринінгу: Що роблять тести для раннього виявлення?

"Виявлений ранній рак виліковний": Навряд чи будь-який інший девіз у медицині має таку непереборну логіку, як лейтмотив раннього виявлення раку. Навіть найбільша пухлина починається з маленьких і нешкідливих як одна клітина. Але хоча ця клітина та її потомство розмножуються роками, а може навіть десятиліттями, зростає ризик того, що частина нащадків відокремиться від тканини та оселиться в інших місцях тіла у вигляді метастазів. Зазвичай саме такі дочірні пухлини роблять рак фатальним захворюванням. Якщо пухлина виявляється до того, як вона метастазувала, як правило, можна видалити її хірургічним шляхом або вбити за допомогою - можливо додаткового - випромінювання. Але якщо він метастазував, шанси на одужання швидко зменшуються.

Насправді отримана ідея виявити пухлини якомога раніше має вік більше ста років. На початку 20 століття німецькі лікарі вперше звернулись до населення з проханням не чекати довго, якщо у них є підозрілі симптоми. Навіть якщо політична система змінилася, кожне десятиліття проводились кампанії із закликом до раннього виявлення раку.

Це завершилось у 1971 р. Рішенням запропонувати "профілактику раку" у Західній Німеччині як безкоштовну послугу, передбачену законодавчим забезпеченням медичного страхування. Закінчивши вікову групу, жінки відтоді щорічно можуть обстежуватися на рак молочної залози, шийки матки, шкіри та товстої кишки, а чоловіки - на рак шкіри, товстої кишки та простати. Однак прийняття пропозиції залишалося досить низьким: у 1999 році пропозицію прийняли лише приблизно кожна третя жінка та кожен шостий чоловік. З жовтня 2002 року чоловіки та жінки віком від 55 років також можуть шукати рак товстої кишки за допомогою ендоскопа - ключового слова "колоноскопія". Протягом наступних кількох років маммографія - рентгенологічне дослідження молочних залоз - буде впроваджена для раннього виявлення жінок у віці 50 років і старше. Одночасно такі організації, як Німецька онкологічна допомога та Німецьке ракове товариство, розпочали офанзиви для збільшення участі.

Двосічна матерія

Розширення німецької системи раннього виявлення раку відбувається в той час, коли пошук злоякісних утворень ставиться під сумнів більш критично, ніж це було в 1971 році. "Ідея раннього виявлення, яка теоретично переконлива, може спрацювати насправді лише за умови дотримання ряду вимог", - говорить Інгрід Мюльхаузер, професор наук про здоров'я в Університеті Гамбурга: "Якщо ці вимоги відсутні, пошук раку може завдати шкоди більшій кількості людей ніж вигода ". Загальні судження неможливі, однак: залежно від типу раку, методу, що використовується для пошуку пухлини, та особистого ризику обстежуваного, раннє виявлення має різний потенціал.

У 2002 році приклад нейробластоми показав, що раннє виявлення може бути речовиною з двома кінцями. Історія починається вісім років тому амбіційним модельним проектом, започаткованим кількома німецькими університетськими лікарнями, медичними страховками та німецькою службою допомоги раку: батьків близько 1,5 мільйона дітей із шести федеральних земель було запропоновано забезпечити раннє виявлення нейробластоми, рідкісної пухлини нерва, у перший день народження їхнього потомства. бути запрошеним. По всій Німеччині щороку його розвивають близько 150 дітей, більшість з них до свого другого дня народження, і приблизно кожна третя постраждала дитина помирає. Часто пухлина не виявляється, поки не пізно. Однак якщо їх рано визнати, можна вилікувати щонайменше вісім із десяти дітей. Метою проекту було виявити рак до того, як він розвине дочірні пухлини.

Хвороба, яка інакше була б безглуздою

Тест на нейробластому видався яскравим прикладом тесту на раннє виявлення, який відповідає усім вимогам щодо простоти використання та надійного результату. З його допомогою можна виявити дві адреналіноподібні речовини в сечі дітей, які вивільняє більшість із цих пухлин. У період з 1994 по 1999 рік батьки 1,5 мільйона дітей поклали маленьку картку в мокру підгузник свого нащадка і відправили її в навчальні центри сухим. 2,1 мільйона дітей з інших федеральних штатів, які спеціально не шукали пухлину, послужили групою порівняння.

Але навіть незважаючи на те, що всі умови здавались ідеальними, через п’ять років був неприємний сюрприз. Всупереч очікуванням, раннє виявлення не зменшило кількість жертв: воно залишалося на рівні 12-13 смертей від нейробластоми на мільйон дітей загалом. Таким чином, тест на раннє виявлення не зміг досягти своєї кінцевої мети - зменшити кількість загиблих.

Але це мало погіршитися: дослідники виявили, що вони виявили приблизно втричі більше раку в групі, яка брала участь у скринінгу, ніж слід було очікувати відповідно до частоти у групі порівняння. Там були і «надлишкові» пухлини - але оскільки їх ніхто не шукав, їх не помітили. І це було добре, враховуючи поточну ситуацію досліджень, здається, існує принаймні два типи нейробластоми. Один із варіантів важко вилікувати - з усього, ця небезпечна форма, мабуть, часто не розпізнається аналізом сечі. Другий, більш поширений тип, нешкідливий; вона формується знову. Як виявилося, аналіз сечі в основному виявив ці безпроблематичні пухлини. Це призвело до того, що лікарі називають "надмірною діагностикою": виявляється хвороба, яка інакше залишалася б безглуздою для постраждалих.

Натомість "надмірна діагностика" мала страшні наслідки для близько сотні дітей та їх батьків. Хоча вони могли прожити виправдано безтурботне життя без тесту, тепер у них діагностували рак - з усіма психологічними наслідками. Дітям також довелося переносити операції, а деякі з них і хіміотерапію. Без раннього виявлення їх теж було б позбавлено. "Це очевидна шкода", - говорить Фреймут Шиллінг з Ольгагоспіталя в Штутгарті, один із лікарів, що беруть участь у дослідженні нейробластоми: "На даний момент не можна рекомендувати масову програму раннього виявлення нейробластоми".

Ці знання не є гарною новиною для раннього виявлення. Якщо він виявляє пухлини, які зрештою не піддаються лікуванню, результатом є не вигнання смертельної небезпеки, а швидше постановка діагнозу. Це означає, що, хоча онкологічні пацієнти раніше дізнаються про свою хворобу, вони не отримують від цього особливої користі. Можливо, не подовжується навіть час виживання, а лише період страждань.

На цьому тлі в даний час відбувається міжнародна наукова суперечка про те, наскільки надійно доведена користь рентгенологічних досліджень для раннього виявлення раку молочної залози. До початку 2000 року було прийнято вважати, що жінки у віці від п'ятдесяти до семидесяти років можуть зменшити ризик смерті від раку молочної залози приблизно на тридцять відсотків, проводячи мамографію раз на два роки. Але тоді журнал "The Lancet" опублікував статтю двох датських дослідників, які поставили під сумнів саме ті дослідження, які довели це зменшення.

З тих пір професійний світ ділився на два табори: критики вважають переваги мамографії недоведеними. Однак прихильники раннього виявлення вважають заперечення перебільшеними. Хто правий, той відкритий. На сьогоднішній день жодна програма скринінгу на рак молочної залози не була зупинена ніде у світі. У Німеччині лікарі та медичні страхові компанії вирішили запровадити рентгенологічне обстеження як безкоштовний захід раннього виявлення жінок від п'ятдесяти до сімдесяти років з 2003 року. Однак результати раннього виявлення раку молочної залози вже підтверджують, що не кожна пухлина, виявлена на ранніх термінах, також може бути вилікувана. Є також невеликі, але підступні пухлини.

Фахівці особливо стурбовані тим, що система раннього виявлення неодноразово виявляє пухлини, які ростуть настільки повільно, що можуть впливати на уражених протягом усього життя
ніколи не став би проблемою.
Такі наддіагностики можливі при ранньому виявленні раку передміхурової залози, який також дуже мінливий. Це
є агресивно зростаючими карциномами, які рано закінчуються летальним результатом. Але існує також велика кількість відносно нешкідливих пухлин, які ростуть настільки повільно, що зацікавлена людина ніколи їх навіть не помічає - або навіть якщо вони це роблять, вони помирають від інших хвороб, а не від них. Дослідження тканин у чоловіків, які померли з інших причин, показують, що невелика пухлина росте в передміхуровій залозі у кожного третього чоловіка з п’ятдесяти та кожного другого чоловіка з вісімдесяти. Пухлина смертельна лише для кількох постраждалих. Загалом лише близько трьох із ста чоловіків помирають від цього раку.

Висока планка

Якщо раннє виявлення раку передміхурової залози має сенс, то воно повинно перш за все виявити меншість особливо агресивних пухлин. З іншого боку, рідко дозволяється встановлювати діагноз для більшості чоловіків, які не помирають від пухлини передміхурової залози, а від пухлини передміхурової залози.

В даний час дослідження в Європі та США на 220 000 чоловіків намагаються з'ясувати, чи може те, що відоме як тест на PSA, допомогти диференціювати. Абревіатура розшифровується як простатичний специфічний антиген; Білок зазвичай з’являється у великій кількості в крові при раку передміхурової залози, але іноді також при нешкідливих запаленнях. Перші результати досліджень очікуються з 2005 року.

Біологічна мінливість пухлин є однією з причин, чому Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) вимірює програми раннього виявлення з суворими стандартами. ВООЗ бачить сенс у ранньому виявленні лише за умови дотримання наступних умов.
-Пухлина, про яку йде мова, повинна мати летальний результат.
-Він повинен розвиватися повільно, тобто мати виліковну фазу.
-Це повинно бути впізнаваним на цій ранній стадії.
-Інших профілактичних заходів не повинно бути (наприклад, "заборонено палити" при раку легенів).
-Користь повинна перевищувати шкоду (рентген, наприклад, може сам спричинити рак).

Цей профіль вимог до програм раннього виявлення також пояснює, чому в даний час в Німеччині відшкодовується лише п'ять обстежень з раннього виявлення, сплачені державними фондами медичного страхування - за понад сотню різних видів раку. Інша причина, звичайно, полягає в тому, що для кожної пухлини немає відповідного методу діагностики. Усі методи раннього виявлення - будь то сканування, рентген, виявлення специфічного для простати антигену в крові або ендоскопія товстої кишки - мають дві проблеми: з одного боку, вони неодноразово залишають без уваги злоякісні пухлини, які згодом помічає - часто занадто пізно - сам пацієнт. Такі "помилково-негативні" діагнози часто трактуються пацієнтами як провал лікаря і зараз стали однією з найважливіших причин вимог про відшкодування збитків.

З іншого боку, завжди є "помилково позитивні" діагнози: виявляється підозріла знахідка, яка виявляється помилковою тривогою після тижнів і місяців нервового очікування та подальших обстежень.

Загалом раннє виявлення дає більше хибнопозитивних, ніж істинно позитивних діагнозів. Це пов’язано з тим, що види раку, які розслідують, не є дуже поширеними причинами смерті. Наприклад, на кожних 1000 чоловіків у віці старше 65 років приблизно вісім можуть очікувати смерті від раку простати протягом наступних десяти років; З тисячі жінок того ж віку близько десяти помирають від раку молочної залози за десять років. Тест може в ідеалі продовжити життя цих восьми чоловіків та дев'яти жінок. Але існує ймовірність помилкового діагностування приблизно у 990 чоловіків та жінок. У випадку мамографії, залежно від якості програми раннього виявлення, від 250 до 500 з цих жінок отримують невиправдану підозрілу знахідку.

Невеликий шанс, помітний ефект

Ці труднощі при здійсненні раннього виявлення означають, що навіть метод, яким би вражаючим він не звучав, може бути оцінений лише після того, як він буде широко перевірений в дослідженнях на десятках тисяч учасників. Наразі в Німеччині три із рекомендованих скринінгових обстежень пройшли такі дослідження. Результати були позитивними для раннього виявлення раку товстої кишки за допомогою тесту на стілець та для раку молочної залози за допомогою мамографії. Обидві процедури були протестовані на сотнях тисяч добровольців у 1970-х та 1980-х. Згідно з дослідженням 260 000 китайських жінок, опублікованим у 2002 році, самостійне сканування молочної залози не покращує шансів на одужання. Зараз розпочато подальші дослідження щодо співвідношення користі та ризику заходів раннього виявлення пухлин кишечника, простати, легенів, яєчників та шкіри.

Проте суперечка щодо мамографії показує, що навіть такі дослідження не є гарантією одностайного судження вчених. Зрештою, суперечки навколо раннього виявлення приховують різні філософії: з одного боку, раннє виявлення дає надію уникнути смерті від раку або відстрочити її на кілька років. Якщо раннє виявлення, як, наприклад, у випадку раку товстої кишки, може виявити попередні стадії, це може навіть запобігти розвитку раку.

Навіть якщо з тисячі учасників виграє лише кілька - раннє виявлення завжди включає можливість взяти свою долю у свої руки. Екстрапольовано на цілу націю, невеликий шанс, який бачить людина, може помітно вплинути на загальну кількість смертей від раку. Клаус Геффкен, президент Німецького онкологічного товариства, сподівається, що послідовне раннє виявлення запобіжить щороку понад 30 000 смертей від раку молочної залози, товстої кишки та передміхурової залози. З точки зору лікаря, який щодня бачить хворих на рак, зрозуміло, що раннє виявлення виявляється рекомендованою альтернативою. З точки зору особистості, ця надія компенсується значною невизначеністю. Врешті-решт, ви залишаєтесь наодинці з рішенням за або проти тесту на раннє виявлення. "Це питання не на яке можуть відповісти вчені та лікарі", - говорить Мюльхаузер. "Кожен повинен боротися з цим самостійно".

Бібліографія

Міф про профілактику раку. Шкода та користь раннього виявлення. Автор: Крістіан Веймайр та Клаус Кох. Айхборн Верлаг, Франкфурт 2003.

Скринінг раку в Німеччині

Законодавчі медичні страхові компанії оплачують низку так званих профілактичних оглядів чоловіків та жінок, щоб якомога раніше виявити рак. Якщо ризик раку збільшується, наприклад, якщо батько страждав на рак передміхурової залози, лікар може також провести тест на PSA на чоловіку. Це захоплює білок, який виникає в крові при багатьох пухлинах простати, а також при нешкідливих запаленнях.

Експертизи щодо раннього виявлення, передбачені державними медичними страховими компаніями для жінок

Законодавчі медичні страхові компанії оплачують низку так званих профілактичних оглядів чоловіків та жінок, щоб якомога раніше виявити рак. Якщо ризик раку збільшується, наприклад, якщо батько страждав на рак передміхурової залози, лікар може також провести тест на PSA на чоловіку. Це реєструє білок, який виникає в крові при багатьох пухлинах простати, а також при нешкідливих запаленнях.

Експертизи щодо раннього виявлення, передбачені законодавством про медичне страхування для чоловіків

Тест на кров у
стілець

Що робить тест на раннє виявлення

Давайте розглянемо тест раннього виявлення з чутливістю вісімдесят відсотків та специфічністю 95 відсотків. Як змінюється ваш баланс, якщо ви належите до групи ризику, в якій у одного, десяти чи ста з тисячі випробовуваних насправді є пухлина?

Що означає на тридцять відсотків менше

Раннє виявлення може зменшити ризик смерті від раку на тридцять відсотків. Значення міри зазвичай математично описується таким чином або подібним чином. Але вражаюча кількість виглядає інакше, коли ви дивитесь на переваги з точки зору людини. Для жінок у віці від п'ятдесяти до сімдесяти років цифри з добре задокументованої голландської програми скринінгу такі. З тисячі жінок у віці від п'ятдесяти до семидесяти років у 23 хворіють на рак молочної залози протягом десяти років, а десять помирають від пухлини. Якщо кожна тисяча жінок проходитиме скринінг через рік, кількість смертностей від раку молочної залози може зменшитися на три. Це насправді відповідає зменшенню ризику на тридцять "відносних відсотків". Однак з точки зору окремо взятої жінки кажуть, що з тисячі жінок, які інакше померли б від цієї пухлини, можна сподіватися на порятунок протягом десяти років. Екстраполюючи на жіноче населення Німеччини, можна сподіватися, що через кілька років вдасться уникнути до 3500 смертей від раку молочної залози.