Проктологічні надзвичайні ситуації у вагітних - Swiss Medical Review
резюме
Вступ
Проктологічні надзвичайні ситуації у вагітних в основному включають геморой, тріщину заднього проходу (АФ) та випадання прямої кишки і вражають 85% жінок у 3 триместрі вагітності гемороєм. 1 Ризик гемороїдального тромбозу і навіть більше AF 2 значно збільшується. 3
Геморой та тромбоз
Ми розрізняємо зовнішній геморой (ВІН) та внутрішній (ГІ). Останні розташовані над зубчастою лінією і виходять з верхнього гемороїдального сплетення, ЕО, розташовані нижче анальної лінії, виходять з нижнього сплетення. 4 ЕО проявляється болем, свербінням та екстерналізацією. ІМ супроводжується кровотечами, мукоїдними виділеннями і часто безболісний. 3 Ми розрізняємо внутрішній гемороїдальний тромбоз (ТГІ) та тромбоз зовнішньої мережі (ПЕ) (перианальна гематома).
Епідеміологія
Література показує, що майже половина жінок уражається гемороєм та ФП під час вагітності (61% випадків протягом 3 триместру) та післяпологового періоду (37,4% випадків), 92,7% випадків - геморой. 5
Щодо ЛТ, частота захворювання становить приблизно 8% у 3 триместрі вагітності та 20% після пологів, майже у всіх випадках (91%) протягом першого дня після пологів. 2 Вони частіше асоціюються із III та IV стадіями ІХ.
Фактори ризику
Факторами ризику виникнення геморою, НТ та ФП у/після пологів є травматичні пологи (вага дитини понад 3,8 кг та розрив малих статевих губ), 2,6 або тривалість вигнання більше 20 хвилин та анамнез патологій анального каналу.
Іншими факторами ризику, характерними для вагітності, є підвищений внутрішньочеревний тиск, рівень прогестерону, що спричиняє гальмування гладком'язових клітин у венозній мережі, збільшення розмірів матки, яка також стискає нижню порожнисту вену та венозну мережу таза. Об'єм крові збільшується під час вагітності на 25-40%, викликаючи збільшення циркулюючої венозної мережі. 3
Лікування
Існує три стадії лікування (узагальнено в таблиця 1). Гігієнічні та дієтичні заходи при дієті, багатій клітковиною, виключення чаю, кави, шоколаду, тютюну, алкоголю, достатня гідратація, помірне фізичне навантаження запобігають запорам. Варто уникати маневру Вальсальви. 3.4.7
Рекомендації щодо лікування геморою
При медикаментозному лікуванні ми знаходимо використання анальгетиків першого рівня з парацетамолом та нестероїдними протизапальними препаратами, яких слід уникати протягом 3 триместру вагітності. Показано використання осмотичних або жирних проносних препаратів 8 для запобігання запору.
Тоді існує кілька місцевих процедур із сид-ваннами з гарячою водою (камілосан, що викликає дріжджові інфекції), анестетиками та місцевими кортикостероїдами. Пероральна флеботоніка (Дафлон) протипоказана протягом першого триместру і лише за необхідності протягом останніх двох.
Проспективне дослідження 2017 року у 495 жінок старше 4 років 9 показало вищий рівень лікування (100%) при 3-х щоденних гарячих ваннах з солоною водою порівняно із застосуванням місцевих кремів (84% лікування, значення р 3-й триместр 10). місцева атрофія шкіри, якщо місцева кортикостероїдна терапія застосовується більше 4 тижнів (швейцарський компендіум). Пероральна кортикостероїдна терапія протягом 3–5 днів по 40 мг на добу також можлива протягом 3 триместру при гемороїдальних набряках.
Важливо зазначити, що у дослідженні 2010 р. 12 було виявлено рандомізоване контрольоване дослідження консервативних заходів та збережено лише два, що стосувались застосування венотоников (рутозидів) зі зменшенням симптомів у пацієнтів з гемороєм. Стадії I та II. З огляду на невелику досліджувану популяцію (150 жінок), не можна виключити ризик розвитку плода.
Ін'єкція ботулотоксину, 13 місцевих методів лікування, що містять адреналін або фенілефрин, зважаючи на системну абсорбцію 5, протипоказані.
Розріз перианальної гематоми (ТЕ) під місцевою анестезією робиться, якщо вона є екстерналізованою, болючою, локалізованою та без набряків за даними Французького товариства колопроктології, 8 протягом 3 днів з моменту появи симптомів.
Хірургічне втручання (гемороїдектомія) при ТГІ слід проводити у разі невиконання консервативних заходів та малоінвазивних процедур і не пізніше, з 6-го місяця вагітності або у разі несприятливого результату протягом 2–3 днів з некрозом (Фігура 1) або значна кровотеча). 8.11.14
Тромбований внутрішній геморой із початковим некрозом
Ретроспективне дослідження з 2016 року 6 досліджувало висічення ТЕ у 40 вагітних у практиці колоректальної хірургії. Це показує, що більш ніж у половини пацієнток спостерігаються такі ускладнення, як рецидив, ФП або геморой, найпоширенішим є рецидив тромбозів у 32% випадків, але лише у 10% протягом решти вагітності. Випадків спонтанного аборту або передчасних пологів не зафіксовано.
Анальна тріщина
ФП характеризується розривом між анальною дермою та зубчастою лінією. 4
Епідеміологія
Максимальна частота захворюваності 20% описана в літературі. 15 Проспективне дослідження Абрамовица описує захворюваність 1,2% у 3 триместрі та 15% після пологів, що може відбутися протягом двох місяців. 2
Фактори ризику
У післяпологовому періоді факторами ризику є пологи після 39,7 тижня, вага дитини, нетримання калу у післяпологовому періоді та тривалість вигнання (20 хвилин). 2
Лікування
Консервативне лікування включає проносне, застосування місцевого знеболюючого засобу (лідокаїн у вигляді супозиторію або крему), теплу ситцеву ванну та місцеве застосування ніфедипіну (0,2-0,5%). Кажуть, що він має менше побічних ефектів (головний біль) і є більш ефективним, ніж місцевий гліцерилтринітрат. 16
У разі невдачі рекомендували хірургічне втручання (фіссуректомія, пластика заднього проходу, сфінктеротомія внутрішнього сфінктера) (Medich, 1995). 17 В даний час внутрішня сфінктеротомія залишається винятковою, враховуючи ризик тривалого нетримання сечі.
Випадання прямої кишки
Розрізняють повне випадання прямої кишки, що характеризується випинанням заднього проходу, всієї стінки прямої кишки та випаданням слизової (часткове). Він може бути безсимптомним, що характеризується відчуттям тяжкості, болем у животі, кровотечами, нетриманням калу, запорами. 4
Факторами ризику є вагінальне народження, багаторідність, вік (> 40 років) та анамнез тазової хірургії. 18
У дорослого населення захворюваність становить 0,25-0,45%. 18 Випадки під час вагітності рідкісні. Два повідомлення про випадки 19,20 описують випадання прямої кишки у двох тридцятирічних пацієнтів у 33 та 37 тижні аменореї.
Лікування
Під час вагітності лікування є консервативним з адекватним знеболенням, проносними препаратами для запобігання погіршення стану та/або рецидивами, а також ручним зменшенням. Операцію слід очікувати після пологів. 19
Висновок
Одним із поширених факторів ризику є запор, який сприяє вагітності. Лікування включає перш за все гігієнічно-дієтичні заходи щодо його запобігання та консервативні заходи (місцеві анестетики, сидельні ванни). Слід уникати хірургічних втручань і вказувати їх у разі невдалого консервативного лікування. Випадання прямої кишки рідше, і її слід зменшити вручну перед операцією після пологів.
Конфлікт інтересів:
Автори не заявили про конфлікт інтересів стосовно цієї статті.
Практичні наслідки
▪ Одним із поширених методів лікування є запобігання запорам проносними препаратами або гігієно-дієтичні заходи
▪ Під час вагітності рекомендується місцеве лікування (сидяча ванна, стероїди, анестетики, місцевий ніфедипін)
▪ Геморойдектомія показана як крайній засіб у випадках крововиливу або некрозу під час вагітності