Простатит і синдром чоловічого тазу

Діагностика та терапія

Простатит і синдром болю в області таза: діагностика та лікування

Вагенлехнер, Флоріан М.Є .; Набер, Курт Г.; Бшлейпфер, Томас; Брдлер, Ельмар; Вайднер, Вольфганг

простатит

Симптоми синдрому простатиту виявляються приблизно у 10% усіх чоловіків (1). Однак частота бактеріального простатиту становить лише 7% (2). У всіх інших симптоматичних пацієнтів можна припустити синдром запального або незапального тазового болю, хоча не у всіх випадках простата бере участь у цьому захворюванні. Безсимптомний простатит майже завжди виявляється гістологічно при резекціях або біопсіях простати у пацієнтів з доброякісною гіперплазією передміхурової залози (3) або раком передміхурової залози (4). Частота простатиту при безплідді досі незрозуміла.

Метою цього огляду є показати значуще лікування складного синдрому простати. З цією метою автори здійснили вибірковий пошук літератури в «Medline» та «Pubmed» та посилалися на нещодавно опублікований консенсусний звіт про міжнародну співпрацю з простатиту з цієї теми (1).

Визначення
Синдром простатиту розділений на чотири категорії відповідно до класифікації Національного інституту охорони здоров’я (NIH) (5).

Гострий бактеріальний простатит (АТ), категорія I
АТ характеризується вираженими обструктивними та іритаційними симптомами нижніх сечових шляхів, болем в області простати та гострою бактеріальною інфекцією сечовивідних шляхів (ІМП) із системною участю.

Хронічний бактеріальний простатит (ХБП), категорія II
CBP викликається хронічною бактеріальною інфекцією передміхурової залози із симптомами простати або без них. Той самий бактеріальний збудник часто виявляється при повторній ІМП.

Хронічний простатит/синдром хронічного тазового болю (CP/«синдром хронічного тазового болю», CPPS), категорія III
CP/CPPS поділяється на легкозаймистий CP/CPPS (категорія IIIa) та негорючий CP/CPPS (IIIb). CP/CPPS характеризується хронічним тазовим болем, а часто також проблемами сечовипускання без ознак інфекції сечовивідних шляхів.

Безсимптомний простатит, категорія IV
При безсимптомному простатиті запалення передміхурової залози можна виявити без повідомлення пацієнта про будь-які симптоми або скарги в цій області.

Етіологія та патогенез
Гострий бактеріальний простатит
АТ - важка системна інфекція. Він може виникнути спонтанно (90% випадків) або після маніпуляцій з сечостатевими шляхами (6). Збудниками є кишкова паличка, інші ентеробактерії, ентерококи та інколи синьогнійна паличка. Ускладненнями АТ є гостра затримка сечі, епідидиміт, абсцес простати, уросепсис та АГ. Розвиток як уросепсису, так і CBP можна запобігти за допомогою своєчасної ефективної терапії. Абсцес передміхурової залози розвивається приблизно в 3% всіх випадків, при цьому АТ після маніпуляції призводить до абсцесу значно частіше, ніж спонтанний АТ (6).

Хронічний бактеріальний простатит
5-10% пацієнтів з діагнозом синдром простатиту страждають на АГ (1). Поширеною причиною цього є інфекція сечовивідних шляхів. Спектр збудників включає ускладнені інфекції сечовивідних шляхів з грамнегативними та грампозитивними бактеріями, останні часто трапляються лише тимчасово. В результаті хронічної інфекції, як було продемонстровано в експериментах на тваринах, в ацинусах простати утворюється біоплівка, тобто збудники існують як колонієутворюючі одиниці зі специфічними умовами росту in vivo (7).

Безсимптомний простатит
Хронічне запалення може не тільки негативно впливати на параметри сперми, виділяючи активні форми кисню, але й індукувати пошкодження інших клітинних стінок і ДНК клітин епітелію простати і, таким чином, навіть сприяти розвитку новоутворень передміхурової залози (4). PSA в сироватці крові ("специфічний для простати антиген") може бути збільшений і повернутися до норми в міру зменшення запалення (8).

діагностика
Рекомендована оцінка синдрому простатиту - im Графа 1 (gif ppt), а також у Графіка 1 (gif ppt), 2 (gif ppt) та 3 (gif ppt) показано (1).
Гострий бактеріальний простатит
Гострий бактеріальний простатит (ІІХ категорія I) - це гостра клінічна картина, яка характеризується сильним болем у перианальній ділянці, лихоманкою та ознобом. Є скарги на дизуричні та полаксікуричні захворювання, які можуть завершитися затримкою сечі. Абсцеси передміхурової залози або розвиток уросепсису як найбільш важкої форми ускладнення можливі (1). Мікробіологічний діагноз АТ проводиться шляхом виявлення збудників у сечі середнього потоку. Масаж простати протипоказаний. Як сироватковий маркер регулярно підвищуються значення PSA, які знижуються після терапії антибіотиками. Для виключення абсцесу передміхурової залози слід провести трансректальне УЗД простати (TRUS).

Якщо є ознаки проблем з обструктивним сечовипусканням, діагностику слід проводити за допомогою урофлоуметрії та залишкової сечі, а при необхідності - цистоманометрії. Цистоскопія, комп’ютерна томографія та магнітно-резонансна томографія простати не рекомендуються (1). Диференціальна діагностика включає захворювання прямої кишки, зовнішніх статевих органів, уретри та сечового міхура, оскільки існує втручання між іннервацією інших органів малого тазу та нервовим забезпеченням простати (15).

Безсимптомний простатит
Безсимптомний простатит діагностується випадково, наприклад, під час розслідування безпліддя або раку простати. Для гістологічного діагнозу „простатит” слід використовувати стандартизовану класифікацію „Міжнародної мережі простатиту” (16). Чи може гістологічно маніфестований хронічний простатит із ознаками запальної проліферативної атрофії перерости в карциному простати, в даний час є предметом бурхливих наукових дискусій (4, 17).

терапія
Рекомендоване лікування синдрому простатиту - im Графа 2 (gif ppt), а також показано на графіках 1, 2 та 3 (1).

Гострий бактеріальний простатит
Терапія антибіотиками починається емпірично. Найефективнішими антибіотиками для чутливих бактерій є фторхінолони. Після визначення резистентності цілеспрямована пероральна антибіотикотерапія повинна продовжуватися принаймні від 2 до 4 тижнів. Частота рецидивів АТ становить близько 13% (6). Для залишкової сечі слід застосовувати блокатори альфа-рецепторів; для затримки сечі необхідно ввести одноразовий або постійний катетер (надлобковий). Абсцес передміхурової залози слід лікувати інтервенційно (пункція, дренаж) як мінімум із розміру 1 см. Ці рекомендації базуються на міжнародному консенсусі (1).

Хронічний бактеріальний простатит
Через порівняно хороше проникнення в простату, фторхінолони є виборними антибіотиками при терапії CBP і їх слід вводити протягом 4 тижнів. Для патогенних мікроорганізмів, стійких до фторхінолону, рекомендується терапія котримоксазолом протягом 3 місяців (1).

У разі рецидиву CBP ви можете або лікувати кожен епізод антибіотиками, або проводити постійну антибіотикопрофілактику протягом принаймні 6 місяців. Хірургічні процедури, такі як трансуретральна резекція передміхурової залози (ТУРП) та радикальна простатектомія, слід розглядати як «коефіцієнт ультими» або обговорювати для лікування супутньої обструкції (ТУРП) (1, 18). Результати вибраних досліджень наведені в Таблиця 3 (gif ppt).

Синдром хронічного тазового болю
Через обговорювану функціональну обструкцію як одну з причин, терапія блокаторами альфа-рецепторів має велике значення. Рекомендується терапія принаймні 6 місяців, оскільки це призводить до зниження регуляції альфа-рецепторів у простаті (1). Міорелаксанти можна застосовувати, якщо є дані про функціональний розлад м’язів тазового дна. В даний час досліджується внутрішньопростатична ін’єкція ботулінічного токсину А цим пацієнтам (19) і може забезпечити новий терапевтичний підхід.

Ще однією патогенетичною гіпотезою є хронічна інфекція бактеріями, які важко виявити і не піддаються культивуванню.У пацієнтів, які не отримували антибіотики з CP/CPPS IIIa, тому спроба терапії фторхінолонами, як і CBP, є виправданою (1). Якщо протягом двох тижнів симптоми не покращаться, терапію антибіотиками продовжувати не слід.

Нестероїдні протизапальні речовини (НПЗЗ) пригнічують синтез простагландинів, пригнічуючи циклооксигеназу, і таким чином сприятливо впливають на запалення передміхурової залози (20). Якщо біль є на передньому плані симптомів, тому можна додати НПЗЗ. Деякі фітотерапевтичні засоби можна розглядати як альтернативи через подібні ефекти, хоча більшість із цих речовин ще не були адекватно оцінені в клінічних дослідженнях (1). При сильному болі показані знеболюючі засоби з іншими механізмами дії (наприклад, центральний). Якщо на першому плані стоять порушення сечовипускання з необхідністю сечовипускання у сенсі дратівливого сечового міхура, для симптоматичного лікування можна використовувати антихолінергічні засоби.

У пацієнтів, у яких неможливо продемонструвати бактеріальних та запальних ознак, але які мають симптоми CP/CPPS, клінічна картина часто класифікується як психосоматична (21). Діагноз соматоформного розладу повинен бути ретельно зважений з диференціальним діагнозом. Це слід робити у тісній співпраці з урологом. У цих випадках слід окреслити супутні симптоми депресії, які діагностуються та лікуються на додаток до власне симптомів простатиту. Сексуальні проблеми в партнерстві виникають частіше, що суттєво впливає на подружні стосунки (22).

Фізичні варіанти, такі як повторюваний масаж передміхурової залози або методи нанесення енергії на простату, не є достатньо обґрунтованими і тому суперечливі.

Якщо в простаті спостерігаються анатомічні зміни, що викликають інфравезикальну обструкцію (наприклад, кісти), слід застосовувати методи хірургічної деобструкції.

Результати вибраних плацебо-контрольованих досліджень наведені в Таблиця 4 (gif ppt).

Безсимптомний простатит
Відповідно до діючої доктрини, пацієнти з безсимптомним простатитом не потребують подальшої діагностики або терапії (1). Тим не менше, існує ряд клінічних ситуацій, в яких можуть бути призначені подальші заходи:
- Безсимптомний простатит у багатьох випадках асоціюється із збільшенням PSA (23). Медикаментозна терапія (антибіотики, нестероїдні протизапальні препарати), здається, знижує рівень ПСА у цих випадках (8). В даний час, однак, у такій ситуації не можна обійтися без подальшої біопсії для виключення раку простати.
- Роль безсимптомного простатиту в діагностиці безпліддя не з'ясована. Існує ряд ознак того, що простатит може негативно вплинути на параметри еякуляту (24). Відповідно, лікування антибіотиками або протизапальними засобами також може покращити параметри еякуляту (24).
- У діагностиці гемоспермії пацієнти молодшого віку (