Проти діабету та ожиріння ваш друг, кетонове тіло
Ленцен-Шульте, Мартіна
Чи слід хворим на цукровий діабет та людям з ожирінням радити радикально вживати вуглеводи у своєму раціоні? Все більше і більше лікарів давно підтримують підхід "з низьким вмістом вуглеводів", і наукові докази цього зростають. В даний час відомі установи розпочинають амбіційні дослідження, щоб надати додаткові аргументи для зміни парадигми.
Лікар. Сарі Холлберг набридло, що її пацієнти з надмірною вагою та діабетом цього не отримують, що вони все ще не втрачають вагу і що їх обмін глюкози просто погіршується. Тому вона закликає своїх колег відкрити повстання і хотіла б знати, що в майбутньому існуючі дієтичні рекомендації ігноруються. Дослідник з оздоровчого центру Virta, який є афілійованим з Університетом Лафайєт в штаті Індіана/США, говорить про радикальний відхід від вуглеводів. Той факт, що їх заклик з’явився у Британському журналі спортивної медицини, не повинен дратувати (1). В основному, це лише послідовно, оскільки спортивні медики одними з перших зазначили, що в кінцевому підсумку в раціоні немає "чіткої потреби у вуглеводах" (2).
Нещодавно група Холберг опублікувала вражаючий "доказ принципу": вони порівняли підхід до вуглеводно-обмежувальної дієти у 262 пацієнтів з діабетом 2 типу із звичайним підходом до лікування у 87 контрольних групах. Через рік значення HbA1C у групі втручання було зменшено з 7,6 до 6,3, а вага зменшена на 13,8 кг. Хоча раніше 56,9% потребували пероральних протидіабетичних препаратів, із зміною дієти було лише 29,7%.
І: Інсулінотерапія була зайвою у 94% пацієнтів, яким керували таким чином. Також були переваги щодо обміну жирів, а також щодо креатиніну в сироватці крові та ферментів печінки. Біомаркери, ліки від діабету та споживання інсуліну залишились незмінними у звичайно лікуваних діабетиків (3).
Ліполіз як основна мета
У дієті з високим вмістом вуглеводів Холберг є основним джерелом захворювань із надмірною вагою, ожирінням, метаболічним синдромом та діабетом 2 типу. Головне, зменшити викликаний ним викид інсуліну - настільки, що спалювання жиру стимулюється, а не пригнічується. Такого постійного ліполізу можна досягти за допомогою "дієти з дуже низьким вмістом вуглеводів/кетогенної речовини" (VLCKD). Це як би щось середнє між “низьким вмістом вуглеводів”, який також популярний серед здорових людей, та суворо кетогенною дієтою, що використовується для терапії епілепсії (рис. 1) .
Він визначається як дієта з 20–50 г вуглеводів на день, при якій кетони зазвичай з’являються в сечі, звідси додається „кетогенна”. Жири можуть становити 45% і більше (це завжди залежить від загальної кількості калорій), білки близько 40%. Інші досліджувані групи не визначають відсоток, а обчислюють вуглеводи, білки та жири, виходячи з маси тіла.
Якщо обмеження вуглеводів триває протягом тижнів, організм налаштовується на те, щоб замість глюкози в основному використовувати кетонові тіла від ліполізу (рис. 2). Той факт, що утворення кетонових тіл є бажаним - у дослідженні Холлберга учасникам було спеціально доручено виміряти це - можливо, звучить трохи звикання. Стан поживного кетозу не слід плутати з діабетичним кетоацидозом при цукровому діабеті 1 типу. Оскільки за останніх умов виробляється до 10 разів більше кетонових тіл і кров стає надмірно кислою. Однак межі бажаного “харчового кетозу” становлять 0,5–3 мг/дл, як і цільові значення в дослідженні Холберга (4, 5).
Для прихильників такої дієти з низьким вмістом вуглеводів важливо зменшити підвищене вироблення інсуліну. Халберг знаходить для цього сильні слова, вона називає діабет 2 типу "отруєнням вуглеводами", а резистентність до інсуліну - "непереносимістю вуглеводів". Як тільки вуглеводи визнаються пусковими механізмами для виробництва інсуліну, метаболічні наслідки абсолютно нові. "В основному, зараз ми розглядаємо інсулінорезистентність органів вже не як причину високого рівня інсуліну при цукровому діабеті 2 типу, а навпаки як їх наслідок", - пояснює доктор. Керстін Кемпф відвертається від традиційного підходу до інтерпретації. "Врешті-решт, клітини організму захищаються від занадто великої кількості цукру, на який змушує їх все більш високий рівень інсуліну", - сказав керівник дослідницького центру Західнонімецького центру діабету та здоров'я в Дюссельдорфі.
Кемпф координував кілька досліджень з дієтами з низьким вмістом вуглеводів при цукровому діабеті 2 типу в Асоціації католицьких клінік в Дюссельдорфі (ВККД). Формули, багаті білком, можуть бути корисними для початку. Ви маєте ту перевагу, що пацієнту не доводиться думати про підготовку їжі, і він може швидко побачити результати. Кількості адаптуються до розміру тіла, щоб пропорції вуглеводів відповідали дієті з низьким або дуже низьким вмістом вуглеводів, залежно від пацієнта. Є також цінні олії, такі як оливкова олія та овочевий сік. Протягом декількох днів формула поступово замінюється їжею з низьким вмістом вуглеводів, для якої також є інструкції.
В їх основі - м’ясо, шинка, риба, олія, молочні продукти, яйця, а також горіхи, бобові та свіжі фрукти та овочі. Однак рису, макаронних виробів, картоплі, хліба та десертів все одно слід уникати. "Це виявилося вигідним, - говорить Кемпф, - що низьковуглеводні суміші легко підтримувати навіть під час подорожей або в суєтну фазу".
Не тільки Холберг, а й експерти з діабету з Дюссельдорфа та інших груп відзначають, що велика кількість пацієнтів, які постійно уникають вуглеводів, швидко потребують менше інсуліну. На відміну від попередніх припущень, цей ефект не залежить від втрати ваги, що виявляє дивовижні паралелі з баріатричними втручаннями (6–9). Часто дозу інсуліну доводиться зменшувати протягом перших кількох днів, тому пацієнти ніколи не повинні міняти свій раціон як "зроби сам". Лише нещодавно шведські лікарі повідомляли про пацієнтів з діабетом 2 типу, у яких розвинувся кетоацидоз (10).
Перезапуск завжди можливий
Є переваги не тільки тоді, коли діабет 2 типу вже є очевидним, але й для тих, хто має зайву вагу та входить до групи ризику. Згідно з нещодавно опублікованим дослідженням, застосування Дюссельдорфської програми втручання у спосіб життя - у співпраці з лікарями компанії - призвело до значної втрати ваги та поліпшення метаболічного контролю у людей із зайвою вагою, яким загрожує цукровий діабет (11). Що не дивно, адже резистентність до інсуліну часто пов’язується із надмірною вагою протягом тривалого часу.
Дюссельдорфські експерти тепер можуть зробити висновок за дворічними даними спостереження, що приблизно третина пацієнтів підтримує зниження вуглеводів. З тих, хто відступив, половині - і, отже, ще третині всієї групи - вдалося почати знову з формули і схуднути. "Ми повідомляємо пацієнтові, що страх перед ефектом йо-йо безпідставний і що перезапуск можливий у будь-який час", - пояснює Кемпф.
Відповідні огляди також показали настільки ж сприятливі результати (5, 8). Звичайно, результати не можна об’єднати. Часто бракує чітких визначень того, наскільки «низьким» був вміст вуглеводів, чи насправді вимірювались кетони, який вміст жиру чи білка у дієті, чи було обмеження калорій або спортивна програма - все це є причинами не лише для термінологічної плутанини Етикетка "Low Carb". Це також пояснює результати амбівалентного дослідження (див. Наступну статтю).
Інсулін зберігає жир, контрольований ІМТ
Попри все: Спільне занепокоєння проф. мед. Стефан Мартін, у будь-якому випадку, стійке зниження потреби в інсуліні. "Інсулін не тільки зупиняє ліполіз і тим самим запобігає розщепленню жирових запасів", - підкреслює головний лікар з діабетології Асоціації католицьких клінік в Дюссельдорфі та керівник Західнонімецького центру діабету та здоров'я.
"На жаль, чим вища маса тіла, тим це ефективніше". Мартін посилається на результати дослідницької групи в Університетській лікарні Базеля. Вони змогли показати, що навантаження глюкозою у пацієнтів з ІМТ ≥ 30 кг/м 2 підвищує рівень інсуліну набагато більше, ніж у худих контрольних групах (ІМТ ≤ 25 кг/м 2) (12). "Ми насправді вже давно знаємо з численних досліджень, що інсулінотерапія не є вдалим варіантом для діабету 2 типу в довгостроковій перспективі", - говорить діабетолог. Це стосується смертності в цілому, а також серцево-судинних подій (13–15).
В основному, нестори серед німецьких діабетологів виявили це 30 років тому в довготривалому дослідженні Швабінга (16). Однак, коли виникають сумніви, інсулін використовується швидше, ніж пізніше. "Перш за все, ми тут, у Німеччині, маємо це чітко пояснити собі, бо навряд чи є ще одна країна світу, де інсулін використовується як масова терапія діабету 2 типу", - скаржиться Мартін (Рисунок 3). Згідно з публікацією IGES, споживання на душу населення в Німеччині набагато вище, ніж в інших країнах, наприклад удвічі вище, ніж у Франції (17). Системі, яка мислить і обчислює в одиницях «хліба», ймовірно, буде важко відвернутися від вуглеводів.
Навчитися переосмислювати одне, а фінансові стримують інше. Як тільки пацієнт із діабетом 2 типу отримує в цій країні інсулін, компенсація структури ризику (Morbi-RSA) групи захворюваності 20 (HMG 20) у розмірі 2249 євро автоматично сплачується для його медичного страхування. Це щедро припускаючи, що ті, хто потребує інсуліну, хворіють. Як результат, пацієнт, якому вдається відійти від інсуліну, менш привабливий для медичних страхових компаній. Отже, немає зацікавленості в підтримці заходів з ремісії. "Більше сенсу було б надалі надавати страховикам привабливу компенсацію для пацієнта, який більше не потребує інсуліну через зміну способу життя", - вимагає Мартін.
А побічні ефекти? Зниження рівня тригліцеридів та збільшення рівня ЛПВЩ можна спостерігати як сприятливий ефект, а також збільшення рівня холестерину ЛПНЩ (18). Однак це не вважається тривожним, оскільки за цим є перехід від дрібних, щільно упакованих частинок ЛПНЩ до більших з меншою щільністю, які вважаються значно менш атерогенними (8). Аналіз колективу Холберга з урахуванням факторів серцево-судинного ризику також дає зрозуміти: збільшення ЛПНЩ відбулося також за рахунок великих частинок, Апо-В залишився незмінним, а значення артеріального тиску та маркери запалення також сприятливо розвивалися (19).
Кето-грип знову зникає
Неясно, чи зменшення вуглеводів позитивно впливає на безалкогольну жирову печінку (НАЖХП). Результати суперечливі (8, 20, 21). Однак нещодавно аналіз транскриптомів показав, що поліпшення ліпідного обміну печінки може відображатися навіть на генетичному рівні (22).
Іншими занепокоєннями є запор кишечника, якщо надто мало клітковини споживається з огляду на малу кількість вуглеводів (23). Бажана їжа, багата клітковиною, така як зелені листові овочі, повинна утримувати цей недолік. Загальні заперечення стосуються не в останню чергу наполегливості пацієнта, якому доводиться суттєво змінити свої харчові звички. Однак все більше формул та кулінарних книг пропонують дієві рішення.
Нарешті, досвід використання суто кетогенної дієти у хворих на епілепсію показав, що в окремих випадках може спостерігатися дефіцит міді та пов'язана з цим анемія (24). Є також спостереження, що кетоз може затримати дію анестезуючих газів (25). І останнє, але не менш важливе: спочатку пацієнти відзначають сонливість, запаморочення, втому, розлади сну, незначну нудоту, запор - усі симптоми, для яких термін „кето-грип” почав застосовуватися, але які зазвичай відступають (26). Важливо для тих, хто хоче продовжувати інтенсивне фізичне тренування: його можна підтримувати, незважаючи на обмеження вуглеводів (27).
Постійно зменшуйте вагу
Якщо Гарвардська медична школа в Бостоні випробовує терапію, то, мабуть, щось у цьому є. Тому це змушує вас сісти і звернути увагу, що проф. Девід С. Людвіг, дієтолог з Гарварду, зараз тестує обмеження вуглеводів порівняно з іншими дієтами в недавньому дослідженні (28). Його особливо цікавить тривала стабілізація ваги після схуднення (29). Зазвичай після схуднення знижується базальний рівень метаболізму, а апетит збільшується, щоб поповнити запаси жиру. Чим нижча базальна швидкість метаболізму, тим менше калорій спалює організм.
Отже, коли пацієнти втрачають вагу і рівень їх основного метаболізму нижчий, їм доведеться їсти все менше і менше, щоб підтримувати нижчу вагу, чого вони часто не можуть. Це вважається пусковим механізмом для ефекту йо-йо. Очевидно, що ці невигідні процеси адаптації можна краще контролювати з низьким вмістом вуглеводів. Якщо довгострокові дані підтвердять, що в результаті зниження ваги залишатиметься стабільним протягом тривалого періоду, це стане вирішальною перевагою перед багатьма раніше невдалими режимами дієти. Лікар. мед. Мартіна Ленцен-Шульте