Психотропні препарати та порушення печінкових проб, що робити - Swiss Medical Review
резюме
Вступ
У клінічній практиці клініцист часто стикається з пацієнтами з порушенням роботи печінкових ферментів, незалежно від того, чи є це випадковою знахідкою чи результатом дослідження, мотивованого клінічними проявами. Оскільки походження ліків є четвертою причиною пошкодження печінки в західних країнах1, це порушення часто порушує питання про співвідношення ризику та вигоди при утриманні підозр на лікарську терапію. Зокрема, коли література не дає впевненості щодо своєї гепатотоксичності, що стосується більшості загальновживаних психотропних препаратів.
Проілюстрована адаптованим клінічним випадком, ця стаття обговорює дані в літературі про гепатотоксичність, пов’язану з наркотиками, та дії, які слід вжити для оцінки ризику та вигоди призначення його рецепта.
Клінічна віньєтка *
* Адаптовано з реального випадку.
45-річна пані М. госпіталізована для операції з приводу гострого панкреатиту, ускладненого некротизуючими ураженнями. Вона страждає алкогольною залежністю, ВІЛ-інфекцією та періодичним депресивним розладом. Протягом 5 років вона отримувала противірусну терапію емтрицитабіном та тенофовіром у поєднанні з долютегравіром, а також антидепресантну терапію есциталопрамом 20 мг/добу. Під час його перебування було введено антипсихотичне лікування кветіапіну 50 мг/добу з анксіолітичною метою.
Після 16 тижнів госпіталізації його стан поступово стабілізувався на рівні шлунково-кишкового тракту. Потім демонструється збільшення лужної фосфатази (PAL) до норми в 10 разів, гамма-глутаміл-транспептидази (гамма-GT) до 15 разів і загального білірубіну в 2 рази від норми. Широка оцінка не дозволяє нам виявити походження цього порушення в тестах печінки.
У 20 тижнів PAL в 18 разів перевищує стандарт, а гамма-GT - у 30 разів. Обговорюється гіпотеза спричиненої наркотиками шкоди. Припинення потрійної терапії не призводить до сприятливого результату через два тижні після припинення лікування. Тому ця обробка відновлена. Потім запідозрюють психотропне лікування.
Медикаментозна гепатотоксичність: загальна
Гепатотоксичність, спричинена наркотиками (DILI), означає будь-яке пошкодження печінки, спричинене прийомом препарату, фітотерапевтичної сполуки або харчової добавки. Його прояви варіюються від безсимптомного підвищення рівня печінкових ферментів до важкого ураження печінки.
Найчастіше ІЛД вважаються ідіосинкратичними, тобто непередбачуваними, незалежними від дози, шляху та тривалості введення препарату. 2,3 На відміну від цього, деякі ліки викликають передбачувану та дозозалежну гепатотоксичність, класичним прикладом є парацетамол.
DILI можна класифікувати як цитолітичні, холестатичні або змішані на основі вимірювання ферментів печінки. У літературі є різні межі, але ми, як правило, використовуємо значення аланінамінотрансферази (ALAT), аспартатамінотрансферази (ASAT), лужної фосфатази та білірубіну, з розрахунком коефіцієнта підвищення цих ферментів (таблиця 1). 4 Ця класифікація може допомогти пояснити диференціальний діагноз ДІЛІ, однак слід зазначити, що деякі препарати можуть виробляти різні закономірності, а підвищення рівня печінкових ферментів та співвідношення може змінюватися залежно від затримки між діагностикою та участю. 2
Класифікація ІІЛД за типом порушення печінкової проби
DILI також можна класифікувати на імунні та неімунні. У випадках імунного походження характерний швидкий початок (через 1–6 тижнів після початку лікування), як лихоманка, висип, еозинофілія та аутоантитіла. Мало речовин асоціюється з імунною ДІЛІ, серед психотропних препаратів ми відзначаємо переважно трициклічні антидепресанти. Нарешті, деякі IID також можна класифікувати на основі гістологічних даних, хоча біопсія не потрібна або проводиться в більшості випадків. Не існує поразки, характерної ні для ІІЛД, ні для залучених наркотиків. 2
Факторами ризику, пов’язаними з пацієнтом, є жіноча стать, похилий вік, наявність уже існуючих пошкоджень печінки, ожиріння, алкогольна залежність та поліфармація. Пацієнти з гепатитом В або С також мають високий ризик при отриманні протитуберкульозного або противірусного лікування. 2 Доза, ліпофільність та ступінь печінкового метаболізму є факторами ризику, пов’язаними з наркотиками. 2.3.5
Відміна препарату, що спричинив пошкодження печінки, в більшості випадків супроводжується повною ремісією протягом приблизно місяця. Ці ураження іноді можуть перерости в хронічну форму захворювання печінки. 2 Цитолітичне ураження печінки, як правило, має гірший прогноз, ніж холестатичне.
Гепатотоксичність психотропних препаратів
Початок гепатотоксичності, пов’язаний з прийомом антидепресантів, може варіюватися від 5 днів до 3 років. 7 Генетична схильність також обговорюється в літературі на цю тему. 8
Згідно з літературою, прийом антипсихотичних препаратів може призвести до підвищення рівня печінкових ферментів, яке зазвичай є м’яким (до трьох разів вище норми) і не вимагає призупинення лікування. 6
Вважається, що серед антипсихотиків другого покоління 6 клозапін та рисперидон збільшують показники печінкової проби у 30-50% пацієнтів, які, однак, залишаються безсимптомними. Транзиторне підвищення також повідомляється у 9% пацієнтів, які отримують оланзапін. Кветиапін пов’язаний з гепатотоксичністю лише епізодично. 6 Слід зазначити, що в єдиному на сьогодні опублікованому дослідженні випадків та контролю 4 коефіцієнт шансів на ризик розвитку гепатотоксичності становив 34,6 (95% ДІ: 2,8-824,9) для клозапіну та 18,6 (95% ДІ: 2,8-68,4 ) для оланзапіну.
Серед антипсихотиків першого покоління галоперидол асоціюється з дворазовим збільшенням ферментів печінки у 17% пролікованих пацієнтів та втричі у 2,4% з них. 6
Нарешті, у популяціях з шизофренією або біполярним афективним розладом антипсихотики сприяють метаболічному синдрому та пов'язаним з цим печінковим ускладненням. 9
Серед стабілізаторів настрою відомий гепатотоксичний препарат - карбамазепін. Вальпроат може викликати мітохондріальну токсичність, що проявляється підвищенням рівня печінкових ферментів та жировою хворобою печінки. 10
Гепатотоксичність, пов’язана з прийомом бензодіазепінів, рідкісна, особливо з лоразепамом та оксазепамом, які широко застосовуються клінічно у пацієнтів із порушеннями функції печінки. Були задокументовані рідкісні холестатичні реакції після застосування діазепаму, хлордіазепоксиду та флуразепаму. 6
Клінічна віньєтка (продовження)
У справі пані М. були зроблені послідовні зупинки психотропних наркотиків для з'ясування підзвітності. Вперше лікування кветиапіном було припинено без покращення через чотири дні. Потім лікування есциталопрамом було зменшено до 10 мг/добу. Вимірювання плазмової концентрації есциталопраму проводилось до зменшення лікування та виявилось в межах норми.
Для себе
Співвідношення ризику та вигоди призупинення психотропного лікування
Призупинення психотропного лікування залишається делікатним рішенням, яке включає ризик декомпенсації, прояви якої залежать від основної психіатричної проблеми та швидкості скорочення лікування.
Утримання психотропних ліків збільшує ризик повторення розладів настрою, шизофренії та тривожних розладів. Раптова зупинка цих процедур може збільшити ризик психічної дестабілізації, а також бути причиною фізичних проявів, пов’язаних з відмовою від психотропних препаратів. 11
Поява психотичних симптомів може змінити зв'язок пацієнта з реальністю та негативно позначитися на дотриманні ним лікарняної допомоги (дотримання лікарських засобів, прийняття медичних та сестринських процедур). Може спостерігатися відмова та дострокове припинення догляду.
Коли терапевтичне вікно призначене для лікування антидепресантами, прояви депресивного рецидиву можуть з’явитися через кілька тижнів. У популяціях, які лікуються від тривожних розладів, відновлення лікування після терапевтичного вікна несе ризик неефективності. Ефективність психотерапевтичних втручань в якості будівельних лісів є невизначеною, і загальна оцінка ризику рецидиву може допомогти оцінити індивідуальний ризик для кожного пацієнта. 12
Загалом, поступово зменшується лікування дозволяє краще спостерігати перші ознаки декомпенсації та надає клініцистам час вжити заходів для забезпечення безпеки пацієнта, особливо при зупинці нейролептиків та стабілізаторів настрою.
Адаптація лікування та психіатрично-психотерапевтичне спостереження
Під час призупинення психотропного лікування необхідний регулярний психіатричний моніторинг, психіатрія зв'язку, коли пацієнт госпіталізований, або психіатри в місті для амбулаторних пацієнтів. Цей моніторинг має на меті запропонувати психотерапевтичну підтримку в цей ризикований період, а також відстежувати можливу появу перших ознак декомпенсації.
Якщо необхідне встановлення психотропного лікування з менш шкідливим профілем для функції печінки, звернення до спеціалізованого висновку клінічної психофармакології може бути безцінним.
У випадках гострої психіатричної декомпенсації, що включає життєво важливий ризик для пацієнта або інших осіб (суїцидальний або гетероагресивний ризик), слід розглянути питання про продовження допомоги в психіатричному середовищі. Якщо гострі соматичні проблеми також становлять життєво важливий ризик для пацієнта, слід розглянути відповідні умови догляду за утриманням пацієнта в службі соматичної допомоги (ретельне психіатричне спостереження, пильне або постійне спостереження, заходи фізичного та медичного стримування в умовах серйозних заворушень).
Клінічна віньєтка (продовження)
Через тиждень після зменшення лікування есциталопрамом 10 мг на добу рівень PAL значно падає. Через два тижні пані М. залишає лікарню. У цей період встановлюється посилене психіатричне спостереження та організовується спостереження за випискою з лікарні. Ми не побачили жодних ознак для подальшого депресивного епізоду. Контактні дані служби психофармакології були передані лікуючому психіатру для можливого коригування наркотиків, а також заплановано амбулаторні консультації в службі гастроентерології.
Висновок
Гепатотоксичність наркотиків - загальна проблема у всіх медичних дисциплінах, діагностика якої ускладнюється відсутністю специфічних тестів. Потім виключення розглянутих препаратів порушує питання щодо співвідношення ризику та вигоди лікування, особливо стосовно психотропних препаратів, незважаючи на скупу літературу. Хоча зупинка судового розгляду часто є правилом, посилення немедикаментозного лікування та адаптація умов для психіатричного спостереження мають першорядне значення.
Узгоджена оцінка різними спеціалістами та ефективна комунікація між медичними та позалікарняними медичними працівниками дозволять покращити догляд за цими пацієнтами.
Конфлікт інтересів:
Автори не заявили про конфлікт інтересів стосовно цієї статті.
Практичні наслідки
▪ Ідіосинкратичне пошкодження печінки, спричинене наркотиками (DILI для "пошкодження печінки наркотиками"), є причиною приблизно 10% випадків гострої печінкової недостатності
▪ Навіть якщо їх часто підозрюють у клініці, гепатотоксичність загальновживаних психотропних препаратів низька
▪ Індуковані наркотиками DILI є діагнозом виключення, еволюція після відміни наркотичного засобу, що викликає порушення, дає змогу з’ясувати приписність
▪ Призупинення психотропного лікування включає ризик декомпенсації та може поставити під загрозу загальний успіх медичної допомоги
▪ У разі припинення психотропного лікування необхідне створення адаптованого та посиленого психіатрично-психотерапевтичного моніторингу