Псоріаз; дитина - швейцарський медичний огляд
резюме
Дитячий псоріаз - це хронічне запальне захворювання шкіри, інколи ускладнене серйозними формами. Діагноз може бути складнішим, ніж у дорослих, оскільки ранні форми часто є нетиповими або не дуже симптоматичними. Прогноз псоріазу у дітей гірший, ніж при атопічному дерматиті, і лікування його повинно бути тривалим. Лікування мало чим відрізняється від лікування дорослих, але було менш вивченим і менш добре підтвердженим контрольованими дослідженнями.
Псоріаз у дітей досить схожий на псоріаз у дорослих. Метою цієї статті є з'ясування педіатричних клінічних та терапевтичних особливостей цієї хронічної патології шкіри.
Епідеміологія
Псоріаз - загальна патологія, яка вражає від 1 до 3% західного населення і становить близько 5% дитячих дерматологічних станів. 1 Близько 30% дорослого псоріазу розпочалося до шістнадцяти років, 10% - до десяти років, 6,5% - до п’яти років та 2% - до двох років. 2
Патофізіологія
Псоріаз - це складна багатофакторна патологія, пов’язана з генетичними та екологічними факторами. 3 Це хронічне запальне захворювання, опосередковане CD4 та CD8 Т-лімфоцитами, що активується дендритними клітинами, присутніми в бляшках псоріазу. Ця активація лімфоцитів може бути індукована представленням аутоантигену шкірними дендритними клітинами, природу яких ще потрібно визначити.
Псоріаз часто трапляється в генетично схильній області, причому сімейна історія часто буває: від 36% до 64% випадків у дітей. 4 Виходячи із кількості батьків першого ступеня, хворих на псоріаз (жодного, одного чи двох), ризик розвитку псоріазу у дітей оцінюється відповідно 4%, 28% та 65%. 5
У еволюції псоріазу беруть участь деякі фактори зовнішнього середовища: стрептококкові інфекції носоглотки, психологічні фактори, пов’язані зі стресом та травмами.
Клінічна презентація
Псоріаз характеризується клінічною неоднорідністю, форми у дітей, як правило, досить схожі на такі у дорослих. 1 Однак можна виділити різні форми.
Псоріаз немовлят
Найпоширенішою формою є псоріаз пелюшок (малюнок 1). Він з’являється з тримісячного віку 1 у вигляді пахового інтертріго та між’язкового відділу, який простягається над опуклостями в темно-червоному простирадлі, сухому та заскленому з чіткою межею. Себорейний дерматит та кандидоз є основними диференціальними діагнозами. Псоріаз можна запідозрити через наявність віддалених уражень псоріазу, стійкість до антимікотичних методів лікування та хронічний перебіг. Протягом десяти років у п’яти-25% дітей розвивається класичний псоріаз. 6
Плямистий псоріаз
Найбільш поширена форма (близько 70% випадків) 7, елементарне ураження - це чітко виражений еритемосквамозний наліт із залученням ліктів, колін і поперекової області (рисунок 2). Початкові ураження не дуже симптоматичні, зводиться до одного місця і іноді здається оманливим. Луска часто менш товста, втрачаючи характерний слюдяний вигляд.
Деякі аспекти є більш характерними для дитини:
* ураження обличчя (до 40% випадків), 7 із винятковим ураженням повік у дорослих (рисунок 3);
* кільцеподібні ураження тулуба (фігура 4); диференціальний діагноз повинен призвести до обговорення дерматофітної інфекції, парапсоріазу та підгострої шкірної вовчака;
* інтертріго великих складок, або перевернутий псоріаз, щоб відрізнити від кандидозу (рисунок 5). Залучення дрібних складок, пупка, зовнішнього слухового проходу та над- та ретроаурикулярної борозни може допомогти в діагностиці;
* географічний або тріщинний язик (рисунок 6);
* лінійний розподіл на кінцівці або чітко розмежоване гемікорпоральне захворювання (рисунок 7), що призводить до обговорення мозаїчності шкіри, хвороба виражається лише на певній території.
Подагричний псоріаз
Висипна форма, яка часто виникає при зменшенні носоглоткової інфекції, - це часта інавгураційна форма з невеликими дифузними ураженнями, переважно на тулубі та корені кінцівок, що, як правило, щадить обличчя (рисунок 8). У диференціальній діагностиці ми можемо запропонувати висипну лихоманку, висипання наркотиків або парапсоріаз. Висип проходить протягом декількох тижнів, але може перейти в хронічну форму, що призведе до більш типового псоріазу. Часто згадується роль інфекції стрептокока b, гемолітика верхніх дихальних шляхів або перианалу. Певні стрептококові антигени можуть відігравати роль суперантигену у сприятливому генетичному полі, зокрема гаплотип HLA Cw-0602. 8
Пальмоплантарний псоріаз
Він представлений у вигляді сухого, тріщинистого і ніжного акропульпіту (рисунок 9), що також може припустити атопічний дерматит або іритаційний дерматит. У деяких випадках спостерігається пальмоплантарний пустульоз, ізольований або пов’язаний із ураженням нігтів.
Ураження шкірних покривів
Ми виявляємо класичне пошкодження нігтів: депресія наперстка, койлонихія, трахіоніхія, гіперкератоз з частковим оніхолізом (рисунок 3). Цей напад іноді буває поодиноким і може призвести до обговорення мікозу (рідко - до десяти років), золотої алопеції або лишаю нігтів. Шкіра голови часто, 1 у вигляді помилкової азбестової молі, без алопеції, диференціюється від справжньої дерматофітної алопеції (рис. 10).
Серйозні форми
Це може бути генералізований пустульоз на еритродермічному тлі із погіршенням загального стану та лихоманкою, хронічний та рецидивуючий, який слід відрізняти від гострого генералізованого екзантематозного пустульозу, раптового та минущого виверження препарату після антибіотикотерапії.
Це серонегативна запальна спондилоартропатія, пов’язана з псоріазом. Винятковий у дітей, він часто асоціюється з галасливими гнійничковими або еритродермічними формами. Це також може бути більш стримано, з пауцисимптомною участю. 3
Вони можуть бути вторинними щодо поширення вульгарного або пустульозного псоріазу або бути вродженими. Діагноз повинен враховувати pityriasis rubra pilaris, ще один лускатий дерматоз у дітей.
Підтримується
Близько 30% випадків псоріазу у дорослих почалися до 16 років; прогноз псоріазу у дітей, отже, гірший, ніж при атопічному дерматиті, який, як правило, покращується з віком. Псоріаз - це хронічна патологія, що розвивається при рецидивах, психосоціальні наслідки яких часто недооцінюються, щоденний вплив на якість життя далеко не є незначним. Здійснення місцевої допомоги може бути важким для дитини та її сім’ї, і вимагає значних витрат часу.
Місцеві методи лікування
У дітей місцеві методи лікування застосовуються як лікування першої лінії. Більшість тем для дорослих теоретично можна використовувати у дітей, незважаючи на відсутність спеціально педіатричних досліджень. Їх використання повинно враховувати вагу та поверхню шкіри, щоб уникнути масивного поглинання.
Саліцильований вазелін має кератолітичну дію і може дозуватися від 3 до 5%. Він використовується тимчасово на кератотичних ділянках, щоб позбавити їх та сприяти проникненню інших процедур. Його можна використовувати у формі саліцильованої олії на шкірі голови. У дітей до двох років його замінять простими пом’якшувальними засобами, щоб уникнути системного проходження.
Сильні кортикостероїди класу 3 можна застосовувати в зонах з товстою шкірою, а місцеві кортикостероїди класу 2 для ділянок тонкої шкіри (корінь та внутрішня сторона кінцівок) через ризик атрофії та розтяжок. У всіх випадках слід уникати місцевих кортикостероїдів класу 4, за винятком виняткових випадків. Зменшення заявок має бути поступовим через ефект відскоку.
Кальципотріол (Дайвонекс) і кальцитріол (Куратодерма)
Як альтернатива місцевим кортикостероїдам, аналоги вітаміну D3 випускаються у вигляді мазей, кремів та лосьйонів. Їх дія повільніше, вони не мають атрофічних недоліків стероїдів, але часом дратують. Однак їх також слід обмежити невеликими ділянками (менше 30% поверхні тіла) через теоретичний ризик гіперкальціємії.
Актуальні імуномодулюючі макроліди
Місцевий такролімус (Protopic) та пімекролімус (Elidel) особливо корисні при ураженні обличчя або складок9, але недостатньо ефективні в інших місцях через обмежене проникнення.
Фототерапія UVB TL01 може застосовуватися у дітей, але для цього потрібні два-три сеанси на тиждень протягом декількох тижнів і хороша співпраця з боку дитини.
Лікування клінічних форм
Псоріаз сидіння
Лікується лікування дерматиту сидіння: усунення контакту з дратівливими факторами (стілець та сеча), часті зміни, не подразнюючі захисні засоби (цинкова паста), можливо лікування частої мікотичної суперинфекції. Якщо ураження зберігаються, застосування топічного кортикостероїду класу 2 можливе протягом обмеженого періоду (максимум десять днів). У разі стійкості необхідно шукати бактеріальну суперинфекцію.
Наліт шкіри голови псоріаз
Перш ніж застосовувати відповідний активний засіб, слід дотримуватися принципу знезараження кератолітичним агентом.
Псоріаз великих складок
Кортикостероїди класу 2 для місцевого застосування, крем і на короткий час віддаватимуть перевагу кальципотріолу через спричинене ним подразнення. Місцеві імуномодулюючі макроліди також можуть бути корисними. 9
Починаючи з десяти років, беручи до уваги фототип і незважаючи на ризики тривалого канцерогенезу, деякі автори використовують фототерапію як терапію нападу. Інший вибір - використання ацитретину.
Кишковий псоріаз
Загалом великий, він є обмежуючим фактором для використання актуальних тем. Однак його тимчасовий характер може дозволити чекати спонтанної регресії з використанням пом'якшувальних продуктів. У разі першого епізоду після стрептококової інфекції може бути запропонований пероральний макролід з огляду на його антибіотичний, але також імуномодулюючий ефект, хоча контрольованих досліджень на підтвердження цього немає. З іншого боку, інтерес тривалої антибіотикотерапії або навіть тонзилектомії багато обговорюється у профілактиці спалахів псоріазу. 10
Серйозні форми
Системні ретиноїди показані при пустульозному та еритродермічному псоріазі. Ацитретин застосовують у дозі 0,5-1 мг/кг/добу, потім поступово зменшують. Не слід перевищувати максимальну дозу 35 мг на день, щоб уникнути впливу на метаболізм та ріст кісток. 11
У разі резистентності можна використовувати метотрексат або циклоспорин, застосування яких добре задокументовано у дітей. 12,13 Нові так звані "біологічні" методи лікування, спрямовані проти TNFα, і, зокрема, етанерцепт (Enbrel), повинні бути зарезервовані для особливо рефрактерних випадків, але здаються дуже перспективними. 14
Висновок
Псоріаз - це, мабуть, більш поширений та виснажливий стан, ніж можна подумати у педіатричного населення. Діти з псоріазом стикаються з хронічним захворюванням, лікування якого мало оцінено в контрольованих дослідженнях. Однак більшість випадків можна належним чином впоратись шляхом адекватного використання різноманітних актуальних методів лікування.