Пухирі на шкірі та слизовій оболонці - чи є за ними імунний дефект?

Пухирі на шкірі або слизових оболонках можуть мати різні причини, однією з яких є так звані аутоімунні бульозні дерматози (BAID). Коли організм виробляє антитіла проти структур шкіри, шкіра відшаровується і утворюється пухирі. До групи цих аутоімунних пухирчастих захворювань належать кілька шкірних захворювань, які можуть виникнути в будь-якому віці. Найпоширенішим є бульозний пемфігоїд (АТ), який переважно вражає пацієнтів старшого віку.

Pemphigus vulgaris

Pemphigus vulgaris трапляється у Німеччині з частотою від 0,5 до одного випадку на 1 мільйон [1]. Найчастіше хвороба проявляється на четвертому-шостому десятиліттях життя. Втрата адгезії, спричинена аутоантитілами, відбувається в траепідермальних (супрабазальних). Тому сечові міхури в основному в’ялі. Вони швидко лопаються і призводять до болючих ерозій (рис. 1). Пухирі виникають не тільки на шкірі, уражаються також слизові оболонки [5]. Як правило, pemphigus vulgaris спочатку з’являється на слизовій оболонці рота (рис. 2).

Іншими місцями схильності є шкіра голови та тулуб. Інтактний епідерміс можна відштовхнути пальцем (Нікольський, я підписую). У рідкісних випадках деякі ліки можуть спровокувати появу пемфігусу, навіть через роки хорошої переносимості (табл. 2) [11]. Також відома паранеопластична форма.

Бульозний пемфігоїд (АТ)

АТ є найпоширенішим представником BAID (табл. 1). Частота захворювання становить від 2,5 до 42,8 випадків на мільйон [1]. Пік захворюваності досягається у віці від 70 до 80 років [1].

Утворення пухирів відбувається підепідермально. Прояви на шкірі можуть бути дуже поліморфними. Фізичний огляд зазвичай виявляє симетрично розподілені, сверблячі, пухкі пухирі на почервонілій або здоровій на вигляд шкірі (рис. 3) [7, 14]. Місця передлежання - це згинальні сторони кінцівок. По-друге, розвиваються інкрустовані ерозії. Іноді пруріго або екземоподібні зміни шкіри з’являються без утворення пухирів (рис. 4) [7, 14]. Слизові оболонки також уражаються в 10-30% випадків. Перебіг АТ, як правило, самообмежений. Це пухирчасте захворювання рідко викликається пухлинами або наркотиками (Таблиця 2).

Супутні захворювання

Встановлено зв’язок між АТ та певними неврологічними та психічними захворюваннями, такими як хвороба Паркінсона, розсіяний склероз, апоплексія та деменція [2, 3, 16], але це не призводить до терапевтичних наслідків.

Подальше ЗАВИСИМО

Слизова оболонка пемфігоїдна (ММП) в основному вражає слизові оболонки. Часто виникають рубці, які можуть спричинити незворотні та мукові ускладнення (наприклад, стеноз гортані) [7]. Перебіг ММП є дуже хронічним і часто несприятливим [6].

Герпетифорний дерматит Дюрінга (DHD) - це шкірний прояв целіакії. Це хронічне захворювання тонкої кишки, як правило, протікає слабо або безсимптомно. Це трапляється в одному-п’яти випадках на 1 мільйон [7]. Пік захворюваності в Європі - у віці від 25 до 55 років. Пухлі, герпетиформні розташовані везикули з’являються на ділянках шкіри, які піддаються тиску або напрузі, наприклад, на ліктях, колінах або сідницях (крижово-сіднична). Часто везикул немає, натомість з’являються інкрустовані ерозії, папули або екскоріації, спричинені сильним свербінням (рис. 5) [12]. DHD часто асоціюється з іншими аутоімунними захворюваннями (наприклад, аутоімунний тиреоїдит, цукровий діабет, перніціозна анемія) [7].

Діагностика

Рутинна лабораторія корисна, навіть якщо є підозра на BAID. Зміни рівня крові, такі як еозинофілія, можуть свідчити про АТ. Ознаки слабкості травлення (порушення всмоктування), напр. B. макроцитарна або залізодефіцитна анемія та дефіцит вітаміну D є типовими для DHD. Лікар повинен запитати про прийом ліків, які можуть спровокувати захворювання (табл. 2) [6, 11]. Остаточний діагноз ставить дерматолог. Окрім анамнезу та фізичного обстеження, він базується на оцінці зразків шкіри, тобто на дерматогістології (пряма імунофлуоресценція, коротше: ІФ) та аутоімунній серології (непрямий ІФА, ІФ, ВР180 та ВР230) [13, 9, 14, 5].

Диференціальна діагностика

Для диференціальної діагностики, перш за все, слід виключити алергічні, пухирчасті шкірні реакції (бульозні лікарські висипання, такі як мультиформна еритема, синдром Стівенса-Джонсона, токсичний епідермальний некроліз). Лише нещодавно призначені ліки (період: від одного до восьми тижнів) особливо свідчать про гостру лікарську реакцію.

Інфекції, спричинені стафілококами, також можуть супроводжуватися утворенням пухирів [15]. Гострі пухирі, в основному помітні на протилежних поверхнях шкіри, і - у молодих пацієнтів - жовтуваті інкрустовані ерозії вказують на бульозний імпетиго контагіоза. Менші пухирці характерні для вірусних інфекцій замість пухирів. Наприклад, для оперізувального герпесу характерні згруповані везикули, які обмежені дерматомами.

Якщо ерозії слизової відбуваються без подальшого ураження шкіри, слід виключити афти, кандидоз, ерозивний лишай або неправильно підігнані протези. Обмороження або опіки шкіри також можуть викликати пухирі. Слід також враховувати самостійне пошкодження шкіри (артефакти), механічні пухирі або реакції на укуси комах [12]. Поодинокі пухирі на гомілках можуть з’являтися у зв’язку із цукровим діабетом (бульбоз діабетичний) або свідчити про неадекватну діуретичну терапію (натяжні пухирі). Наприклад, у пацієнтів старшого віку, у яких підозрюють екзему, свербіж або коросту, лікар повинен виключити небульозний АТ [7]. Він також повинен зазначити, що шкіра дітей реагує особливо на утворення пухирів у різних дерматозах [12].

терапія

За винятком DHD, терапією вибору є системна імуносупресія. У випадку легкого АТ рекомендується місцева монотерапія клобетазолом пропіонатом як виняток [13]. Таким чином можна уникнути системних побічних ефектів. Однак недоліком є додаткові зусилля, необхідні для догляду. A
Тривале використання також може призвести до важкої атрофії шкіри [6].

Сверблячий, екзематичний або бульозно-ерозивний дерматоз з 70 років => В. а. АТ.
Подібний дерматоз у пацієнтів молодшого віку та на великих суглобах => V. a. DHD.
Хворобливі оральні ерозії з пухирями на шкірі або без них у віці від 40 до 60 років => V. а. Pemphigus vulgaris або MMP.

Досвідчений дерматолог повинен розпочати та зменшити системну імуносупресію та змінити терапію. При АТ або пемфігусі системна терапія складається з преднізолону або метилпреднізолону [4, 8, 9]. У високих дозах глюкокортикоїд слід поєднувати з іншим стероїдзберігаючим імунодепресантом, щоб обмежити побічні ефекти [4, 8, 9]. Дозу глюкокортикоїдів слід зменшувати поступово (використовуючи "логарифмічне зменшення") [4, 8, 9]. Дапсон - терапія вибору ДГД, доповнена дієтою без глютену [8].

Стероїднозберігаючі імунодепресанти

Метотрексат: На початку лабораторна перевірка необхідна щомісяця, пізніше достатньо двох-трьох щомісячних тестів. У разі більш серйозних супутніх захворювань це також слід робити частіше. ПЕЧЕРА: Щоденний (замість щотижневого) прийом метотрексату може мати летальні наслідки. Остерігайтеся деменції!
Азатіоприн: Через дуже поширену токсичність печінки в літньому віці рекомендується проводити огляди раз на два тижні протягом перших двох місяців (далі кожні два-три місяці).
Мікофенолат: Дозу необхідно значно зменшити або збільшити для азіатів та африканців. Правило: один грам для азіатів, два грами для кавказців, три грами для африканців (щодня).
Дапсон: Обов’язковими наслідками терапії є гемоліз та утворення метгемоглобіну, які - через інші фактори - можуть призвести до ішемічних ускладнень. Лабораторний контроль повинен проводитись щотижня протягом перших трьох місяців, а потім кожні два-три місяці пізніше.

Системні препарати та взаємодії

Серйозні ускладнення можуть викликати препарати, що пригнічують виведення імунодепресивних препаратів. Найпоширенішою помилкою може бути одночасне введення метотрексату з інгібіторами протонної помпи. Це збільшує мієлотоксичність, гепатотоксичність та нефротоксичність метотрексату. Цього можна уникнути, використовуючи антигістамінні препарати Н2 (наприклад, ранітидин 300 мг/добу) замість інгібіторів протонної помпи. Іншою потенційно небезпечною для життя комбінацією є азатіоприн з алопуринолом або похідними аміносаліцилової кислоти, такими як месалазин або сульфасалазин. Лікар також повинен уникати одночасного прийому азатіоприну та інгібіторів АПФ через їх підвищену мієлотоксичність. Те саме стосується комбінацій мікофенолату та ацикловіру, а також метотрексату та НПЗЗ протягом більш тривалого періоду часу - інакше існує ризик серйозного пригнічення кісткового мозку, апластичної анемії та шлунково-кишкової токсичності. [6].

Геріатричні аспекти

У пацієнтів старшого віку супутні захворювання, такі як порушення функції печінки та нирок, є найбільшою проблемою. При деменції прийом ліків та їх дотримання важкі. Обмежений самообслуговування сприяє суперинфекції. Люди похилого віку також часто нерухомі і у них знижується відчуття спраги. У разі ерозії трансепідермальні втрати води більші, що може призвести до значного зневоднення [6]. Тут важливим є адекватне знеболення, введення води та електролітів та профілактика інфекцій. Деякі тригери, такі як підозрілі ліки [13], УФ-випромінювання та новоутворення, слід усунути, якщо це можливо. В рамках профілактики інфекцій лікар повинен перевірити статус вакцинації та компенсувати відсутність щеплень [10]. Рекомендуються скринінгові обстеження (рентген грудної клітки, сонографія верхньої черевної порожнини, гемокультизм, PSA в сироватці крові) у напрямку неоплазії або хронічних інфекцій, таких як туберкульоз. Під час системного лікування необхідно регулярно перевіряти лабораторні параметри та показники артеріального тиску. Через ризик розвитку остеопорозу під час терапії стероїдами рекомендується профілактична заміна вітаміну D та кальцію [17].

У разі утворення пухирів або ерозій невідомого походження необхідна оперативна дерматологічна консультація.
АТ можна виключити при всіх хронічно сверблячих, запальних дерматозах у літньому віці.
Для більшості добре пролікованих БАІД прогноз сприятливий.

Конфлікт інтересів: Автор не заявив жодного.

Опубліковано у: Лікар загальної практики, 2017; 39 (18) сторінки 50-54