Пункція біопсії печінки (ПБХ) - практична реалізація та показання; FMC-HGE

Патологічне дослідження фрагмента печінки, отриманого за допомогою PBH, є важливим для діагностики хронічного ураження печінки [1]. За останні два десятиліття показання до ПГБ зросли через частоту хронічних вірусних гепатитів. Під час цієї презентації ми обмежимося біопсіями печінки, проведеними в контексті дифузної паренхіматозної хвороби печінки.

Щороку у Франції проводять близько 16 000 біопсій печінки транспарієтальним шляхом [2], до яких необхідно додати близько 2000 PBH трансгугуляльним шляхом.

Біопсія печінки - це інвазивне дослідження, не позбавлене ускладнень, яке зазвичай проводиться за відсутності протипоказань транспарієтальним шляхом.

Протипоказаннями до біопсії печінки транспарієтальним шляхом є рівень протромбіну, що в 1,5 рази перевищує норму; TCA фактично є єдиним пролонгованим тестом на згортання крові у разі дефіциту фактору VIII, IX або XI [3] (ступінь С *).

Вимірювати час кровотечі надійним методом (метод Плюща) рекомендується лише в тому випадку, якщо є дані щодо опитування та клінічного обстеження на користь дефіциту первинного гемостазу (особистий чи сімейний анамнез, рясне вживання алкоголю (незалежно від кількості тромбоцитів) Тривалий час кровотечі протипоказаний транспарієтальному PBH (ступінь С).

Таким чином, біологічні дослідження, які слід провести перед пункцією біопсії печінки у разі хронічної патології печінки, такі: кількість тромбоцитів, протромбіновий час, цефаліновий час + активатор. Рекомендується провести перше визначення групи крові та резусу. Вимірювання циркулюючої фібринолітичної активності, яке проводиться лише в декількох центрах, зазвичай не є важливим перед виконанням транспарієтальної PBH.

Хоча жодного дослідження щодо геморагічного ризику після РВВ у пацієнта, який отримує антитромбоцитарну терапію, немає, Французька група гемостазу та тромбозів рекомендує припинити прийом ацетилової кислоти, саліцилової кислоти та інших антиагрегантів протягом 10 днів до будь-якої інвазивної терапії. процедура (клас B).

У багатьох договорах також рекомендується припинити прийом нестероїдних протизапальних препаратів перед виконанням транспарієтальної PBH через їх антиагрегантну активність [4] (ступінь С).

Окрім відхилень гемостазу, класичними протипоказаннями до проведення ПМБ через транс-тім'яний шлях є такі:
позапечінкова жовчна перешкода з розширенням жовчних проток;
конституційна аномалія гемостазу (зокрема, гемофілія) невиправлена;
холангіт;
клінічно виявляється асцит;
відсутність співпраці з боку пацієнта для повторного обговорення інтересу PBH;
неможливість переливання крові;
гідатидна кіста, яка раніше не лікувалась;
амілоїдоз;
судинна печінка (серцева печінка, пеліоз, вено-оклюзійна хвороба, хвороба Ренду-Ослера);
емфізема, ниркова недостатність та гемодіаліз через часто супутні тромбопатії (ступінь С).

Оптимальні технічні умови для виконання транспарієтальної PBH за відсутності протипоказань такі:

• Ви повинні недавно пройти УЗД менше 6 місяців, щоб переконатися в розмірі печінки, її положенні та становищі жовчного міхура, а також виявити можливе вогнищеве ураження;
• пацієнта поміщають у спинний пробіл або у помірний бічний пробіл зліва, точку проколу в ідеалі визначають ультразвуком, в кращому випадку оператором, який виконує процедуру безпосередньо перед ПБХ (ступінь В). Кілька досліджень свідчать про те, що ризик ускладнень вищий у разі біопсії без виявлення зображень, ніж при проведенні ПХБ після ультразвукового виявлення або під керівництвом.

У зв'язку з цим дослідження Ліндора та співавт. [5] (Таблиця I) є інформативною. У цьому дослідженні, яке було орієнтоване на пацієнтів, які мали ПМБ амбулаторно, потреба в госпіталізації була рідшою у групі, яка мала плямисте ультразвукове дослідження, ніж у групі без кров’янистих виділень (0,5% проти 2,2%, р на 100 Гіга/л, нормальний ПТ та ТСА, відсутність супутньої патології, яка може збільшити ризик, детальна попередня інформація для пацієнта, зокрема можливість продовження госпіталізації у разі виникнення проблеми, можливість повернення пацієнта до лікарні чи клініки протягом 30 хвилин, спостереження з боку коханої людини до наступного ранку, наявність телефону для подальшого спостереження протягом 24 годин після PBH.

Виконання амбулаторного ПБХ може підвищити прийнятність подальшого обстеження [6] та зменшити вартість процедури [5].

Трансвенний (трансжугулярний) PBH - це метод, який дозволяє взяти зразок печінки, не проходячи через капсулу. Це робиться в кабінеті судинної катетеризації голкою через стінку катетеризованої печінкової вени. Тому його можна застосовувати, коли є показання до ПМБ у разі протипоказання до транспарієтальної ПМБ: порушення гемостазу, рясний асцит, серцева або судинна печінка, антикоагулянт або антиагрегантне лікування, яке неможливо припинити, гемодіаліз, хронічна ниркова невдача, підозра на амілоїдоз, необхідність перевірити наявність портальної гіпертензії або її ступінь [10].

Протипоказаннями для трансфенозного ПМБ є:

гідатидна кіста;
холангіт;
конституційний дефіцит некорегованого гемостазу.

Це вимагає вищого рівня знань, ніж рівень транспарієтальної PBH. Поза експертним центром немає місця для біопсії з емболізацією шляху проколу.

Показання до PBH

У такій короткій презентації неможливо викласти всі показання до PBH. Однак існують відповідні показання та індикації, що розвиваються. PBH - це інвазивне обстеження, не позбавлене ускладнень (важкий 0,57) [6], смертність оцінюється в 1/10 000 [11].

У всіх випадках PBH вимагає інформації про пацієнта, яка може бути надана за формою, встановленою SNFGE та AFEF, яка в даний час модифікується відповідно до роботи групи рекомендацій з клінічної практики.

Існують відповідні показання та індикації, що розвиваються. Таким чином, PBH вказується, коли користь для пацієнта від очікуваної інформації перевищує ризик обстеження. Показання до біопсії є відповідними, коли на рішення про лікування або прогноз можуть вплинути результати гістопатологічного дослідження. На відміну від цього, біопсія не є доречною, коли рішення щодо лікування або встановлення діагнозу не залежить від результатів гістологічного дослідження. Крім того, як було зазначено раніше, біопсію можна проводити лише у поінформованого та співпрацюючого пацієнта.

Деякі показання є прогресивними залежно від прогресу знань про патологію або виявлення маркерів печінкової активності або фіброзу. Наприклад, при генетичному гемохроматозі показання зменшились з моменту відкриття гена. PBH як і раніше призначається для прогностичних цілей, коли існують прогностичні маркери екстенсивного фіброзу у пацієнтів з гомозиготним генетичним гемохроматозом [12], а саме гепатомегалія, рівень феритину понад 1000 нг/мл або збільшення активності амінотрансфераз. При хронічних вірусних гепатопатіях B і C PBH апріорі призначений для пацієнтів із підвищеною активністю амінотрансферази та реплікацією вірусу.

При гепатиті С Консенсусна конференція 1999 р. Не рекомендує проводити ПМБ пацієнтам із стабільно нормальними трансаміназами за відсутності вірусної ко-інфекції або ознак, що свідчать про хронічне захворювання печінки.

У віремічних пацієнтів (позитивна якісна ПЛР) із збільшенням амінотрансфераз PBH залишається найкращим засобом оцінки уражень активності або фіброзу печінки. Однак розвиток неінвазивних маркерів фіброзу (ТП, гіалуронова кислота) [13] або поєднання маркерів цитолізу та запалення [14] може в майбутньому дозволити значно зменшити кількість ПХБ при хронічному гепатопатія С.

У разі хронічного гепатиту В кількісна ПЛР у пацієнтів з позитивними антиген-гемоглобінами дозволить у майбутньому визначити пацієнтів, яким слід вимагати ПГБ, щоб не ігнорувати хронічну мутантну вірусну гепатопатію (PRE-C) відповідно до важливості кількісна ПЛР.

Крім того, у випадках вірусної гепатопатії, на наш погляд, PBH є непотрібною, коли є очевидні ознаки конституйованого цирозу, асциту, варикозу стравоходу, PT при 32) і є показання для терапії кортикостероїдами, діагноз алкогольного гепатиту зазвичай повинен бути підтверджено трансвенним шляхом, оскільки 1) у 30% випадків відсутні ознаки гострого алкогольного гепатиту, 2) користь кортикостероїдів при відсутності гострого ураження алкогольним гепатитом не показана, 3) існує підвищений ризик бактеріального інфекції.

При аутоімунних захворюваннях PBH є особливо корисним для оцінки фіброзних уражень при первинному біліарному цирозі та аутоімунному гепатиті, а також при серонегативних аутоімунних захворюваннях печінки з діагностичною метою.

Для інформації основні показання до біопсії при дифузній паренхіматозній хворобі у французькому проспективному дослідженні, проведеному в 1997 році, наведені на слайді № 11.

Місце PBH важче вказати у випадках дисметаболічної гепатопатії (ожиріння, діабет, дисліпідемія, дисметаболічний гепатосидероз, резистентність до інсуліну). Тільки проспективні дослідження, де у всіх пацієнтів із підозрою на печінковий стеатоз (підвищений печінково-нирковий градієнт ехогенності) мали б PBH, дозволило б розрізнити пацієнтів із ураженням неалкогольного стеатогепатиту, який може перерости в цироз, та пацієнтів із самостійним стеатозом.

Очікуючи цих досліджень, індекс маси тіла> 28 кг/м2, рівень ALAT> 2N, ASAT/
АЛТ> 1, гіпертригліцеридемія> 1,7 ммоль/л, вік> 50 років, синдром інсулінорезистентності (гіпертонія, гіперурикемія) є прогностичними факторами для ураження стеатогепатиту та/або фіброзу [16, 17].

Місце PBH у разі тривалого та помірного підвищення рівня амінотрансфераз та/або активності гамма-ГТ повинно бути уточнене за допомогою перспективних досліджень, що проводяться в даний час.

При підозрі на медикаментозний гепатит може бути показаний PBH, якщо лабораторні відхилення зберігаються більше 3 місяців після припинення прийому ліків та/або якщо є ознаки, що свідчать про пошкодження жовчних проток (синдром тривалого холестазу).

У випадку гострого гепатиту немає показань для проведення ПМБ, за винятком випадків важкого гострого гепатиту невизначеної етіології, щоб не пропустити патологію, яка може отримати користь від лікування (хвороба Вільсона та/або аутоімунна хвороба печінки).

На закінчення

PBH є корисним (і необхідним) для етіологічної діагностики певних пошкоджень печінки, коли він уже встановлений, зокрема у випадку алкогольної хвороби печінки, гепатиту С або гемохроматозу, інтерес біопсії є по суті прогностичним. За цих обставин використання неінвазивних маркерів фіброзу, ймовірно, зменшить показання до ПБХ у майбутньому. PBH залишається інвазивним обстеженням, часто необхідним для оцінки хронічного захворювання паренхіми, і вимагає інформації про пацієнта та індивідуальної оцінки співвідношення користь/ризик.

* Класифікація EBM ("Доказова медицина" або доказова медицина):