Пункт 248 - Гіпотиреоз
Гіпотиреоз
Громадяни:
- Діагностуйте гіпотиреоз.
- Аргументуйте терапевтичне ставлення та плануйте спостереження пацієнта.
CEEDMM:
- Знати визначення.
- Знати, як діагностувати грубі форми гіпотиреозу.
- Знати терапевтичне ставлення у разі вагітності та патенту або потенційної коронарної недостатності.
А. Синтез гормонів щитовидної залози
Основні етапи біосинтезу гормонів щитовидної залози стимулюються ТТГ через його мембранний рецептор, ТТГ-Р:
- синтез прогормону, тиреоглобуліну;
- поглинання йоду з крові, через НІС-канал (або йод-носій);
- йодування тиреоглобуліну на залишках тирозилу та зв’язування цих залишків тирозилу з апікальним полюсом клітини щитовидної залози ферментом ТРО (тиропероксидаза);
- реадаптація та протеоліз тиреоглобуліну;
- вивільнення трийодтироніну (Т3) на 20%, тироксину (Т4) на 80%, але також тиреоглобуліну.
B. Дефіцит гормонів щитовидної залози або гіпотиреоз
Дефіцит гормонів щитовидної залози може бути вторинним:
- первинне ураження щитовидної залози (первинна недостатність щитовидної залози або первинна, периферичний гіпотиреоз);
- гіпоталамо-гіпофізарна хвороба (тиреотропна недостатність або вторинний або центральний гіпотиреоз).
1. Первинне ураження щитовидної залози
ТТГ підвищений (шляхом зняття негативного зворотного зв'язку гормонів щитовидної залози на ТТГ гіпофіза), що ставить діагноз:
- якщо вільний T4 (fT4) є нормальним, ми говоримо про грубий (або субклінічний) гіпотиреоз; тоді ТТГ є низьким, найчастіше від 4 до 10 мМО/л;
- якщо fT4 низький, ми говоримо про патентний гіпотиреоз; тоді ТТГ вищий, перевищує 10 мМО/л.
Первинний гіпотиреоз є найпоширенішим (близько 2%); поширеність гіпотиреозу вище серед жінок.
Завдяки узагальненню дози ТТГ найпоширенішим сучасним методом виявлення є систематична оцінка або оцінка астенії. Гіпотиреоз найчастіше буває грубим.
2. Гіпоталамо-гіпофізарне ураження
FT4 низький, а TSH:
- або низький, або нормальний, тому не підходить для низького рівня fT4 (що свідчить про гіпоталамо-гіпофізарне походження);
- або незначно підвищений: в останньому випадку ТТГ є біологічно неактивним (звідси гіпотиреоз), але імунореактивним (отже, вимірюваним); вона залишається нижче 10-12 мМО/л. Потім він контрастує з відверто низьким fT4. Ця остання гормональна картина свідчить про участь гіпоталамуса.
Діагноз ставлять між fT4 та TSH. Діагностична пастка - це нормальний ТТГ або ТТГ від 4 до 10 мМО/л, що хибно призводить до висновку про грубий первинний гіпотиреоз.
Тиреотропна недостатність набагато рідше, ніж первинний гіпотиреоз, з розрахунковою поширеністю 0,005%. Він становить менше 5% гіпотиреозу. Найчастіше існує контекст патології гіпофіза (див. "Етіології"), який дозволяє проводити діагностику.
А. Основні симптоми
Семіологія - це функція глибини, віку та походження гіпотиреозу.
Симптоми відсутні або помірні при грубому гіпотиреозі. Симптоми, пов’язані з мікседематозною інфільтрацією, відсутні при тиреотропній недостатності, але симптоми гіпометаболізму є і часто пов’язані з ознаками інших пов’язаних з ними дефіциту гіпофіза (тиреотропна недостатність рідко виділяється):
- синдром гіпометаболізму: фізична та психо-інтелектуальна астенія, сонливість, гіпотермія, набута холодність, набутий запор (набуті симптоми слід відрізняти від старих симптомів), брадикардія, помірне збільшення ваги, іноді контрастне із втратою апетиту;
- пошкодження шкіри та шкірних покривів (фото 47 A, 47b та 48): бліда або жовтувата шкіра (каротинодермія шляхом нижчого перетворення каротину у вітамін А), сухість шкіри, зменшення потовиділення, депіляція (пахвові, лобкові, хвіст брів ), сухе і ламке волосся, іноді ціаноз губ;
• інфільтрація спинного обличчя рук і ніг, повік (особливо вранці при пробудженні) і всього обличчя, що може надати вигляд місячного обличчя,
• інфільтрація гортані хриплим голосом, євстахієвої труби з гіпоакузисом, язика з макроглосією та хропінням,
• синдром зап’ястного каналу;
• скутість, судоми та міалгія,
• рідше: тендиніт, артралгія, периферичні невропатії, мозочковий синдром;
• галакторея рідко (можлива гіперпролактинемія, але насправді дуже рідкісна у випадках глибокого первинного гіпотиреозу, з ТТГ> 50),
• різноманітні розлади періоду (олігоменорея, менорагія, ановуляція),
• розлади лібідо.
B. Клінічні форми
Завдяки частому застосуванню аналізу на ТТГ, а отже, і більш ранньому діагнозу гіпотиреозу, ускладнені форми зустрічаються рідше.
1. Серцево-судинні форми
- функціональне порушення:
• модифікація діяльності та метаболізму серцевого м’яза: синусова брадикардія, зменшення скорочувальної сили (зменшення хронотропної та позитивної інотропної дії),
• серцева недостатність та порушення шлуночкового ритму (рідко);
- інфільтративне залучення: випіт перикарда (приглушені серцеві тони, кардіомегалія на рентгені грудної клітки, мікронапруга та дифузні порушення реполяризації на ЕКГ). УЗД серця може підтвердити діагноз. Може супроводжуватися плевральним або перитонеальним випотом;
- ішемічна хвороба серця: гіпотиреоз сприяє розвитку коронарної атероми, зокрема шляхом індукованої гіперхолестеринемії (високий рівень ЛПНЩ). Ознаки захворювання ішемічної артерії можуть стати очевидними після початку замісної терапії.
2. Нервово-м’язова та нервово-психічна форми
Можна спостерігати:
- депресивний стан, конфузійний синдром, частіше у літніх людей;
- проксимальна міопатія (підвищений КФК);
- апное сну.
3. Мікседематозна кома
В даний час рідко трапляється у пацієнтів із глибоким первинним гіпотиреозом (ТТГ> 50) та старими, часто взимку після нападу (інфекція, хірургічне втручання, заспокійливе або антидепресантне лікування). Це спокійна кома з брадикардією, брадипное, гіпотермією, гіпотонією, повільними та розкладеними рефлексами, без ознак фокусування, без очевидної етіології оцінки. Описані судомні епізоди. ЕЕГ не є специфічним. PL іноді може виявляти гіперпротеїнорахію. Гіпонатріємія постійна. Прогноз важкий.
Його слід диференціювати від синдрому низького Т3 (який з тяжкістю прогресує до низького Т4 та низького рівня ТТГ) у пацієнтів з важким прогресуючим захворюванням.
C. Особливий випадок: гіпотиреоз під час вагітності
1. Материнські ускладнення
Це: гіпертонія, гестоз, викидень, післяпологові крововиливи.
2. Ускладнення плода
Якщо гіпотиреоз присутній у 1 триместрі (недіюча функція щитовидної залози плода, плід, таким чином, залежить від материнських гормонів), існує ризик порушення нервово-інтелектуального розвитку (навіть при грубому гіпотиреозі матері); можлива також гіпотрофія.
3. Біологічні особливості
Діагноз іноді ускладнюється фізіологічним падінням fT4 протягом всієї вагітності, що може призвести до неправильного висновку про тиреотропну недостатність. Доводиться покладатися на ТТГ, найпоширенішою ситуацією є первинний гіпотиреоз.
D. Лабораторні відхилення
1. Гематологічні відхилення
Може спостерігатися анемія будь-якого типу, часто макроцитарна. Потім гіпотиреоз може виявити анемію Бірмера, пов’язану з аутоімунною поліендокринопатією: слід запідозрити анемію Бірмера, якщо макроцитоз не покращується при лікуванні гіпотиреозу.
Також можуть бути виявлені порушення коагуляції через дефект адгезії тромбоцитів, а також відхилення факторів гемостазу.
2. Іонічні та метаболічні відхилення
Ці аномалії такі:
- майже постійна гіперхолестеринемія (ЛПНЩ) при явно вираженому гіпотиреозі, рідше гіпертригліцеридемія (ЛПНЩ) за рахунок зниження деградації ліпопротеїдів;
- збільшення CPK за рахунок інфільтрації м’язових волокон, іноді із збільшенням ASAT, LDH;
- розбавлення гіпонатріємії (опсіурія, підвищення АДГ).
A. Етіологія первинного гіпотиреозу (табл. 17.I)
1. Аутоімунний тиреоїдит або хронічний лімфоцитарний тиреоїдит (ТШХ) +++
в. Тиреоїдит Хашимото
Визначення, клініка
Тиреоїдит Хашимото визначається як наявність зоба, пов’язаного з наявністю антитіл проти ТПО на дуже високих рівнях. Дуже рідко, у разі негативу проти ТРО, наявність антитілоглобулінових антитіл дає можливість підтвердити діагноз.
Це пов’язано з лімфоцитарною інфільтрацією паренхіми щитовидної залози, вторинною до аутоімунної реакції, що протікає на сприятливому генетичному тлі (основний комплекс гістосумісності ...) і, ймовірно, сприяє факторам навколишнього середовища (недостатньо зрозумілий).
Тиреоїдит з часом прогресує до гіпотиреозу шляхом прогресуючого руйнування тироцитів (прогресивне підвищення рівня ТТГ). У цьому аутоімунному контексті іноді асоціюються інші сімейні або особисті розлади: вітіліго, діабет 1 типу, недостатність надниркових залоз або яєчників, ревматоїдний артрит, Бірмер та ін., Що потім вводить пацієнта в контекст аутоімунних поліендокринопатій.
Швидке зростання зоба або псевдонодулярної ділянки протягом курсу повинно припускати можливість лімфоми (яка ускладнює менше 1% аутоімунного тиреоїдиту).
Додаткові тести
УЗД слід проводити регулярно. Він показує загальний гіпоехогенний зоб, який містить гіперехогенні псевдонодулярні гіперпластичні ділянки. Васкуляризація неоднорідна з акцентуацією часточки, видно по розрізах, що створюють ретракцію паренхіми, що переважає на задній грані часточок.
Гіпоехогенна та гетерогенна ехоструктура (рис. 17.1) дозволяє поставити діагноз тиреоїдиту за відсутності антитіл, що насправді рідко.
УЗД також забезпечує первинну морфологічну оцінку.
Сцинтиграфія не повинна виконуватися (неоднорідні, оманливі гарячі зображення псевдовузлів, див. Малюнок 17.1). Однак це може бути корисно в дуже рідкісних ситуаціях: тиреотоксикоз під час початкової фази тиреоїдиту Хашимото. Тому картина відрізняється від картини хвороби Грейвса: слабка та неоднорідна фіксація ізотопу порівняно із загальною та інтенсивною фіксацією Грейвса. Іншими диференціальними критеріями є гетерогенний та псевдонодулярний зоб на УЗД та відсутність антитіл до рецепторів анти-ТТГ (див. Розділ 16).
Рис. 17.1. Ультразвукові (а та в) та сцинтиграфічні (б) аспекти аутоімунного гіпотиреозу.
b. Атрофічний тиреоїдит (раніше називався первинною мікседемою)
Він має аутоімунні механізми, загальні для тиреоїдиту Хашимото, але зобу немає, а антитиреоїдні антитіла часто нижчі.
Це часто трапляється пізніше, ніж Хашимото, легко через 50 років або в період постменопаузи.
УЗД показує щитовидну залозу нормального або невеликого об’єму (залежно від стадії розвитку), дифузної гіпоехогенності (колоїдна бідність, інфільтрати) та гетерогенності.
проти Післяпологовий аутоімунний тиреоїдит (РР)
Він представляє ті самі аутоімунні механізми, що часто мають невеликий зоб.
Також спостерігається початковий транзиторний тиреотоксикоз (близько 2 місяців ПП), потім прогресує до гіпотиреозу (3 до 6 місяця ПП). Гіпотиреоз найчастіше є рецесивним протягом року, але може бути постійним. Часто не діагностується, симптоми пов’язані з наслідками вагітності, відсутністю сну.
Його частота оцінюється у 5% вагітностей.
2. Неаутоімунний тиреоїдит
в. Підгострий тиреоїдит Де Кервена (також званий гранулематозним тиреоїдитом)
Це запалення паренхіми щитовидної залози, що призводить до сильного болю в шиї з початковою картиною тиреотоксикозу (див. Розділ 16). Гістологічне дослідження показує руйнування фолікулів, що пояснює початковий тиреотоксикоз виділенням запасів гормонів щитовидної залози, що містяться в колоїді, та вторинне виникнення (приблизно від 1 до 3 місяців) гіпотиреозу, найчастіше минущого.
b. Післяпологовий тиреоїдит без антитіл
Картина порівнянна з аутоімунним тиреоїдитом, але з відсутністю аутоімунітету.
проти Ятрогенний тиреоїдит
Вони порівнянні з тиреоїдитом Де Кервена за своїми механізмами пошкодження та за клінічними фазами (тиреотоксикоз, а потім гіпотиреоз). Вони часто "мовчать", але іноді можуть бути болючими.
Вони є вторинними щодо запальної реакції після прийому таких процедур, як:
- інтерферони (вірусний гепатит +++, РС та ін.);
- йодні процедури: аміодарон, йодні продукти, радіоактивний йод.
d. Інші тиреоїдити
Інфекційний тиреоїдит (бактеріального або паразитарного походження) та тиреоїдит Ріделя (фіброзний тиреоїдит, що інколи ускладнює тиреоїдит Хашимото), постійно супроводжуються гіпотиреозом.
Таблиця 17.I. Етіології гіпотиреозу