R Лікування пухлин нирок Хірургія

У переважній більшості випадків хірургічне втручання є стандартним методом лікування пухлин нирок. Але нині встановлено, що важливо зберегти функцію нирок.

Частковій нефректомії, коли це технічно можливо, слід завжди віддавати перевагу, щоб максимально зберегти нирку. Повна нефректомія може призвести до ниркової недостатності та "крихкості" пацієнта, можливо, більше, ніж те, що лікарі вважали тривалий час.

Внесок лапароскопічної та тепер роботизованої хірургії змінив звички хірургів. Те саме стосується розробки фокальних методів лікування (так звані абляційні методики).

Операція на пухлині нирки передбачає видалення всієї або частини нирки. Ми говоримо про тотальну нефректомію або часткову нефректомію (або про лампектомію).

Коли пухлина "велика" (зазвичай більше 7 см), стандартне лікування полягає у видаленні всієї нирки з навколишнім жиром і, можливо, надниркової залози (вона прилягає до верхньої частини нирки), зокрема в подія вузлика надниркових залоз із підозрою на метастази, іноді пов'язана в певних випадках з дисекцією лімфатичних вузлів (збільшена тотальна нефректомія).

Знеболення загальне.

Втручання може відбутися до відкритий шлях (серединне бічне отвір) або по лапароскопія (або лапароскопія), залежно від локалізації пухлини. У більшості випадків операцію можна зробити за допомогою лапароскопії, що дозволяє уникнути широкого отвору (отже, кращі естетичні результати та зменшення післяопераційного болю), оскільки хірург діє шляхом введення інструментів через тунелі. троакари які проходять крізь стіну та камеру всередині пацієнта для направлення інструментів. Ця методика, яка вимагає певного хірургічного досвіду та відповідного обладнання, доступна не у всіх центрах. Коли пухлина інфільтрує артерію або вену, або пухлина перешкоджає доступу до вени або ниркової артерії або, нарешті, пухлина занадто велика, необхідно провести відкриту процедуру, тобто традиційною хірургічною операцією.

Втручання є абсолютно однаковим, незалежно від маршруту спочатку. Він складається з розтину, а потім зв’язування судин нирки. Потім нирка вивільняється по всіх її краях і гранях. Лапароскопічно нирка засовується в герметичний мішок. Один із розрізів, через який був введений інструмент, збільшується і витягується нирка. A стік залишається на місці на кілька днів.

У разі "невеликої пухлини" (зазвичай менше 4 см), метою процедури є видалення лише пухлини, оточеної краєм здорової нирки. Ми говоримо про консервативна хірургія що в довгостроковій перспективі дозволяє кращому збереженню ниркової функції та результатам щодо виживання, подібним до тих, що спостерігаються після повної нефректомії (радикальної операції).

Наркоз і вибір першого шляху такі ж, як і при повній нефректомії. Подібним чином це втручання тепер можна проводити відкрито або за допомогою лапароскопії (залежно від локалізації пухлини).

Нирка розсічена. Оскільки в нирці так багато судин, бажано контролювати головну артерію, щоб уникнути кровотечі при видаленні пухлини. Тому звичайно зупиняти кров у цій артерії щипцями (так звані затискачі), поки пухлина видаляється. Тому хірург повинен діяти досить швидко, щоб уникнути пошкодження нирок. Пухлина видаляється, залишаючи запас навколо. Частина нирки, де була видалена пухлина, закрита сама собою.

Все частіше нефректомія може проводитися за допомогою роботизованої платформи. Ця техніка, яка зараз широко поширена, називається "робота-допомога".

Перед кожним хірургічним втручанням необхідна передопераційна анестезіологічна консультація.

Особливі випадки:

Для пухлин середнього розміру (від 4 до 7 см):

Хірургічне ставлення слід оцінювати на основі локалізації пухлини, хірургічного ризику, ризику для нирок у пацієнтів із порушеннями функції нирок і, нарешті, візуалізаційних характеристик пухлини. Саме в цій ситуації хірург-уролог повинен найкраще оцінити можливість проведення лампектомії або вирішити виконати тотальну нефректомію. Кожен випадок різний, у цій ситуації неможливо легко встановити загальний курс дій, але з прогресом, зокрема в робототехнічній хірургії, все більше і більше цих пухлин доступні для часткової хірургії.

Тромбоз вен:

Рак нирок може поширитися на ниркову вену або нижню порожнисту вену. Це називається тромбом (згустком). Лікування залишається хірургічним, але важливо знати рівень, до якого піднімається тромб, щоб мати можливість повністю його видалити. Іноді тромб піднімається дуже високо біля серця. Урологічний хірург зможе запропонувати втручання, проведене у співпраці з групою кардіохірургів, або навіть розтин грудної клітки та видалення тромбу, виконавши позатілесний кровообіг. Це «важка» операція. Пацієнт та його сім'я повинні бути проінформовані про можливі ризики та ускладнення.

Двостороння пухлина:

Рак нирок може інколи вражати обидві нирки, одночасно або з часом. Класично, в разі одночасного залучення, оперувати найменшу пухлину першого наміру. Зазвичай проводять 2 процедури, але можна оперувати цих пацієнтів одночасно.

Які операційні ризики ?

Будь-яке втручання схильне до тих самих ризиків: кровотеча або навіть крововилив, глибока інфекція або шкіра, погане загоєння м'язів або шкіри.

Точніше нирка оточена органами, які відсуваються назад, щоб їх пошкодити. Однак, коли пухлина велика або є важкі спайки, може бути пошкодження одного з органів, що оточують нирку. Праворуч це може бути товста кишка, дванадцятипала кишка, порожниста вена (яка повертає кров до серця), а також печінка. Зліва це може бути товста кишка, аорта (яка приносить кров із серця), а також селезінка та підшлункова залоза.

При частковій нефректомії існує ризик поганого загоєння дрібних судин нирки, що призводить до кровотечі, тяжкість якої може призвести до крововиливу або гематоми. Іноді може знадобитися нова процедура або артеріальна емболізація. Порожнини нирок також можуть бути розкриті під час процедури з ризиком витоку сечі. Поміщення катетера в порожнини нирок може бути достатнім для зупинки витоків.

Які звичайні терміни ?

Час між виявленням пухлини нирки та операцією справа не в терміновості. Можливо, пухлина була на місці кілька місяців, а то й років. Тим не менше, класично пропонувати втручання протягом наступних тижнів після діагностики.

Тривалість операції залежить від локалізації та ступеня поширення пухлини. Як правило, це між 1:30 та 3:00. Однак операція може зайняти кілька годин у разі появи тромбу до порожнистої вени.

Тривалість госпіталізації дуже мінлива, від 4 днів до 4 тижнів. Це залежить від кількох параметрів, що стосуються пухлини, пацієнта та використовуваної техніки (3-4 дні під час лапароскопічного втручання).

Тривалість реконвалесценції становить від 15 днів до 1 місяця, відновлення професійної діяльності відбувається швидше після лапароскопічного втручання.

Чи є альтернативи хірургічному втручанню ?

Щодо невеликих пухлин, терапевтичними альтернативами, які існують для окремих пацієнтів (наприклад, у найбільш крихких суб'єктів, через їх вік або через супутні захворювання) є:

Активне спостереження, яке полягає у регулярному спостереженні за пухлиною шляхом ряду обстежень та втручанні лише тоді, коли рак прогресує.
Використання прийомівабляція нехірургічні (так звані абляційні методики), які полягають у знищенні пухлини шляхом застосування холоду (кріотерапія) або тепла (радіочастота), див. наступний розділ.

Щоб дізнатись більше:

На веб-сайті Асоціації Française d'Urologie:

Аркуш "Часткова нефректомія при пухлині"
Аркуш "Тотальна нефректомія"
Відео, що пояснює збільшена нефректомія при раку нирок.

Останнє оновлення: 19 лютого 2020 року