Рак шлунка, багатопрофільне лікування - Swiss Medical Review
Вступ
Рак шлунка - поширена патологія. За даними Міжнародного агентства з вивчення раку (IARC), воно становить близько 934 000 нових випадків у всьому світі на рік, або 8,6% від усіх нових видів раку. Це ставить його на четверте місце за рівнем захворюваності на рак легенів (12,4%), молочної залози (10,6%) та колоректального (9,4%) раку. Рак шлунка частіше зустрічається у чоловіків із співвідношенням 2: 1. 1 Це друга причина за онкологічною смертю (10,4%) після раку легенів (17,6%). Існує велика географічна різниця в його поширеності, переважна в країнах, що розвиваються (60% випадків). У Європі захворюваність найвища у Східній Європі, а також у Португалії.
В останні десятиліття у всьому світі спостерігається зниження рівня поширеності та смертності від раку шлунка. У Швейцарії щорічна смертність, пов’язана з раком шлунка, впала на 72% між 1980 і 2001 роками. 2 Однією з найбільш поширених гіпотез, що пояснюють це падіння, є зміна засобів консервування харчових продуктів із приходом холодильника. Це зменшило соління, розсіл та копчення продуктів та збільшило споживання свіжих овочів та фруктів. Визнання інших факторів ризику, таких як Helicobacter pylori (HP) та його викорінення, ймовірно, також зіграло свою роль.
Ми також відзначаємо зміну розподілу раку шлунка дистально від антрального відділу до проксимальних пухлин кардії. 3 Одне з викладених пояснень - це зворотна залежність від інфекції НР (на відміну від дистальних пухлин), частота якої зменшується в промислово розвинених країнах після кампаній з викорінення. 4 Ці пухлини частіше зустрічаються у чоловіків із співвідношенням 5: 1 та у кавказців. Інші фактори відрізняють їх, включаючи більш тісну зв'язок з курінням, асоціацію із ожирінням, відповідальним за шлунково-стравохідний рефлюкс, 6 а також більшу агресивність. 7
Патогенез та фактори ризику
На відміну від раку прямої кишки, де поетапна послідовність веде від дисплазії до карциноми, це формально не встановлено при раку шлунка. Однак загальноприйнята модель лише для раку шлунка кишкового типу, яка описує перехід від хронічного гастриту до хронічного атрофічного гастриту, потім до метаплазії та дисплазії кишечника до можливого перетворення в аденокарциному. 8
Основними факторами ризику є фактори навколишнього середовища. Цікаво, що дослідження міграції показують, що популяції з високим ризиком мають тенденцію зменшувати цей ризик при міграції до районів з меншим ризиком, особливо з другого та третього поколінь. 9 Отже, фактори навколишнього середовища, ймовірно, є більш впливовими, ніж генетичні фактори. Інкримінованими факторами є солене і копчене харчування (багате нітратами) і бідне свіжими овочами та фруктами. Також згадується вживання алкоголю та куріння. Вітамін С і бета-каротин, можливо, мають захисний ефект.
Специфічним етіологічним фактором є HP. Хоча початкові дослідження привели до того, що HP визначили канцерогеном людини ще в 1994 р., Останні дані свідчать про те, що він є лише кофактором у канцерогенезі шлунка (інкримінуючий елемент для дистальних пухлин і, можливо, захисний для серцевих пухлин). Ризик може бути збільшений відповідно до штаму HP та його факторів вірулентності, а також відповідно до поліморфізму деяких прозапальних генів господаря (інтерлейкін 1 бета), що визначає якість та інтенсивність його запальної реакції на збудника. . На сьогоднішній день дані про ерадикацію HP у здорових суб’єктів не свідчать про зменшення частоти раку шлунка. 11 Проводяться подальші масштабніші дослідження.
Деякі інші схильні фактори, які менш важливі з клінічної точки зору, включають особисту історію шлунково-кишкового тракту при легких захворюваннях, променеву терапію, перніціозну анемію, хворобу Менетріє та, можливо, вірус Епштейна-Барра.
Сімейна схильність
Сімейні агрегації, ймовірно, становлять незначну частку цієї хвороби, як пропонується в деяких італійських дослідженнях, які показують сімейну агрегацію в 10% випадків. 12 Відповідальна зародкова хвороба відома лише в меншості випадків. Відомими аутосомно-домінантними спадковими синдромами є: синдром Лінча або спадковий неполіпозний рак прямої кишки (HNPCC), який становить великий ризик (до дев'ятнадцяти разів), сімейний поліпоз, який, однак, призводить до раку шлунка рідше в 10% випадків, і мутація гена кадгерин-Е (CDH1), який відповідає за рак шлунка дифузного типу (а також долькову карциному молочної залози). Для запропонування генетичного скринінгу запропоновано консенсусні критерії для діагностики сімейного раку шлунка (табл. 1). 13 Група, яка стоїть за цим консенсусом, рекомендує проводити профілактичну резекцію шлунка з 20 років для мутацій CDH1. Ці критерії доповнюють критерії Бетесди та Амстердама, що використовуються для скринінгу на HNPCC.
Критерії консенсусу для діагностики сімейного раку шлунка Міжнародним консорціумом зв’язку з раком шлунка (IGCLC)
Щодо визначення стадії розширення, класифікація TNM залишається міжнародним стандартом (таблиці 2 та 3). Багатофакторний аналіз показав, що класифікація Лорена зберігає прогностичне значення, дифузний тип має найгірший прогноз навіть після розгляду стадії TNM. 16 Рак шлунка, на жаль, часто діагностується пізно в західних країнах. П’ятирічне виживання в США становить 78%, 58%, 34%, 20%, 8% та 7% для стадій IA, IB, II, IIIA, IIIB та IV відповідно. 17 Середня загальна п’ятирічна виживаність на всіх стадіях становить 31% для жінок та 25% для чоловіків. Ці значення порівнянні в Європі з п'ятирічним виживанням 25,4% для жінок та 20% для чоловіків. 18
Класифікація TNM раку шлунка (AJCC 2002)
Перегрупування на стадіоні (AJCC 2002)
Клінічна
Найчастіші початкові клінічні симптоми не дуже специфічні, що пояснює пізній діагноз: епігастралгія, нудота, блювота та втрата ваги. Останнє частіше є наслідком недостатнього споживання калорій (пов’язаного з обструктивними симптомами), ніж надмірного катаболізму. Дисфагія часта, особливо при проксимальних пухлинах, і спричиняє швидке зниження ваги. Цікаво відзначити, що, хоча окультне зіпсування є поширеним явищем, масивні травлення в кровотечі (мелена або гематемез) відносно рідкісні. Під час клінічного обстеження найчастішою знахідкою, що вказує на метастатичну дисемінацію лімфатичним шляхом, є наявність лівої надключичної лімфаденопатії (ганглій Труазьє або Вірхова). Ви також можете виявити ліву пахвову лімфаденопатію (ірландський вузол) або навколопухинні метастази (вузлик сестри Марії Джозеф). Карциноматоз очеревини зазвичай проявляється як початок асциту.
Діагностика та постановка
Діагноз раку шлунка базується на ендоскопічній (гастроскопія) або хірургічній біопсії. Важливо зробити багаторазові біопсії підозрілої ділянки (як правило, сім біопсій) через погану чутливість одноразової біопсії (98 проти 70%). 19 У разі деяких пухлин дифузного гістологічного типу великі біопсії все ще можуть повернутися негативно внаслідок лише підшкірної інфільтрації пухлини. Потім необхідно буде вдатися до глибоких біопсій.
Первинна оцінка перед лікуванням
В даний час немає доказів того, що рутинний ПЕТ-КТ приносить користь при раку шлунка. Однак це може сприяти виявленню метастазів, коли проведена оцінка (КТ або МРТ) є двозначною, зокрема для виявлення метастазів у печінку. З іншого боку, це мало корисно для виключення перитонеального поширення. 21 Перспективним застосуванням ПЕТ-КТ є можливість визначити, яким пацієнтам буде корисна неоад’ювантна хіміотерапія: раннє зниження метаболічної гіперактивності пухлини вже через кілька тижнів після початку хіміотерапії насправді точно передбачає відповідь на лікування. 22 Якщо немає ранньої відповіді, хіміотерапію буде припинено. Це раннє зниження метаболічної гіперактивності також є незалежним фактором хорошого прогнозу.
Маркери пухлини (CEA та CA19-9) не мають місця в діагностиці. Однак вони можуть бути корисними для моніторингу онкологічного лікування. Сцинтиграфія кісток не проводиться в плановому порядку.
Терапевтичний план
Дуже важливо досягти згоди з різними зацікавленими сторонами щодо терапевтичної стратегії, як тільки діагностується пухлина шлунка, через широкий спектр терапевтичних можливостей. Найкращий спосіб - це обговорити це в мультидисциплінарній групі, яка об'єднає принаймні хірурга, онколога, радіотерапевта та патологоанатома. Звичайно, принципово важливо враховувати переваги та побажання пацієнта, щоб вибрати адекватну стратегію. Цілі цього міждисциплінарного засідання можна узагальнити в декількох пунктах: 1) узгодити гістологічний діагноз із, при необхідності, переглядом та/або доповненням до анатомопатологічного обстеження, 2) визначити стадію пухлини (стадіювання) відповідно до клініки, рентгенологічні та ендоскопічні обстеження, 3) визначають терапевтичну мету (лікувальну або паліативну) і 4) узгоджують методи управління (неоад'ювантне лікування, операція першої лінії, можливо, наступне ад'ювантне лікування, хіміотерапія або ексклюзивна променева терапія) залежно від стадії пухлини, з урахуванням віку, супутніх захворювань та клінічного стану пацієнта.
Хірургія
Нинішні рекомендації IGCA (Міжнародної асоціації раку шлунка), створеної в Римі в 2005 році, пропонують систематично проводити у разі лікувальної операції дещо зменшену дисекцію D2 (дисекція селезінкової артерії обмежена першими п’ятьма сантиметрами). дуже обмежувальні показання до спленектомії та/або дистальної панкреатектомії (табл. 5). IGCA запропонував зберегти як критерій якості для хірургічного втручання загальну кількість резектованих лімфатичних вузлів: мінімум для правильної постановки - п'ятнадцять резектованих лімфатичних вузлів; оптимальна лікувальна операція повинна видалити мінімум 25 лімфатичних вузлів.
Рекомендації 2005 року Міжнародної асоціації раку шлунка (IGCA)