Реєстрація серцево-судинних факторів ризику та (профілактична) терапія MedMedia

У хворих на ревматоїдний артрит це як псоріатичний артрит та спондилартрит

ризик серцево-судинних захворювань приблизно в 1,5 рази вищий, ніж у здорових людей.

Найважливішими моментами для зменшення серцево-судинної смертності є рівномірний та структурований скринінг, зменшення факторів ризику (особливо зловживання нікотином), послідовна базова терапія зі зниженням активності захворювання та уникнення системно активних глюкокортикоїдів та НПЗЗ (крім SpA) та ставлення під сумнів поліфармації.

Загальна смертність пацієнтів з ревматоїдним артритом (РА) зменшилась за останні кілька років, але все ще вища, ніж серед загальної популяції. 1
Серцево-судинні захворювання (ССЗ) вважаються основною причиною, що становить близько 50% усіх смертей 2. Далі досліджується ризик ССЗ у пацієнтів з ревматичними захворюваннями та представлені можливі втручання.

Ризик та смертність

У пацієнтів з РА, як і при псоріатичному артриті (PsA) та спондилартриті (SpA), ризик ССЗ приблизно в 1,5 рази вищий, ніж у здорових людей, і це вже за 1 рік до встановлення діагнозу - на момент постановки діагнозу Часто вже буває субклінічний атеросклероз. Ризик летального інфаркту міокарда (ІМС) збільшується в 1,5 - 2,4 рази. Пацієнти з РА після МКІ рідше приймають препарати вторинної профілактики; це призводить до 30% вищої частоти рецидивів протягом 1-го року після ІМК.
Ще одним фактором, що збільшує смертність, є розвиток серцевої недостатності. У хворих на РА ризик серцевої недостатності приблизно вдвічі вищий, ніж у нормальної популяції, а особливо більш поширений HFpEF (серцева недостатність із збереженою фракцією викиду). 3 пацієнти з РА з серцевою недостатністю також частіше помирають від неї. 4-й
Підвищена резистентність до інсуліну, збільшення коронарних бляшок 10, а також збільшення товщини інтима-середовища каротид 11 та дисфункція ендотелію були виявлені як сурогатні параметри ССЗ.

Фактори ризику

Хронічні запальні захворювання, такі як РА, призводять до передчасного атеросклерозу внаслідок самого запалення, незалежно від інших факторів ризику. Тому в керівних принципах ESC вони оцінюються як додатковий фактор ризику розвитку ССЗ. 8-й
Висока активність РА з одночасно позитивним ревматоїдним фактором, наприклад, пов'язана з майже таким же ризиком ССЗ, як гіперхолестеринемія. 7-й
Крім того, традиційні фактори ризику серцево-судинних захворювань (куріння, гіпертонія, ожиріння) частіше зустрічаються у пацієнтів із РА, ніж серед загальної популяції. 6 пацієнтам з РА було б особливо корисно від зміни способу життя або лікування факторів ризику.
І навпаки, зміна способу життя також може покращити основне захворювання. Нещодавно було показано, що пацієнти з PsA також досягають поліпшення активності захворювання за рахунок втрати ваги.

серцево-судинних

Скринінг/діагностика

Ліпідний обмін

При РА відбуваються функціональні зміни ліпопротеїдів, які в результаті стають більш атерогенними. Це перетворює ЛПВЩ у прозапальну форму та збільшує ліпопротеїн (а). І навпаки, при терапії DMARD ЛПВЩ перетворюється на антиатерогенну форму.
Особливістю є ліпідний парадокс 12, який був описаний для РА. Показано, що атеросклероз частіше зустрічається у хворих на РА, які мають дуже низький рівень ЛПНЩ.
Низький рівень ЛПНЩ і загального холестерину в крові спостерігається переважно у хворих на РА з підвищеною запальною активністю і пов’язаний із збільшенням балів кальцію при комп’ютерній томографії коронарних артерій; механізм досі незрозумілий. І навпаки, підвищений рівень ЛПВЩ не пов’язаний з низьким рівнем кальцію. Це найвище значення у пацієнтів з дуже низьким і дуже високим вмістом ЛПНЩ.
Таким чином, не можна точно визначити ризик серцево-судинних захворювань з рівня ЛПНЩ, але завжди слід включати активність РА. Особливо пацієнти з РА з дуже низьким вмістом ЛПНЩ отримують переваги від більш точного скринінгу.

профілактична

ризику

терапія

Презентація терапії атеросклеротичних захворювань виходила б за рамки цієї статті. Цілеспрямовані профілактичні заходи представлені нижче.

Контроль захворювань: Кілька разів було доведено, що досягнення ремісії або низької активності захворювання призводить до зменшення ССЗ, і це (майже) незалежно від основного препарату. 13, 14 Метою боротьби із захворюваннями повинно бути не досягнення одноразової ремісії, а скоріше основна терапія, яка проводиться регулярно, а отже постійне зменшення активності захворювання протягом років і десятиліть.

Модифікація способу життя: Еквівалентно поліпшенню контролю за захворюваннями, пацієнтів слід мотивувати до схуднення та фізичних вправ, якщо це можливо, враховуючи більш поширені класичні фактори ризику ССЗ у хворих на ревматизм.
Досягнення нікотинової абстиненції має важливе значення. Куріння є фактором ризику розвитку РА і, безперечно, частково відповідає за розвиток ССЗ; Це також зменшує реакцію на терапію, що модифікує захворювання у пацієнтів з РА. Курцям слід пропонувати можливості та контактні точки, де вони можуть отримати підтримку у досягненні кинути палити.

Дотримання: Основною проблемою для ревматологів є дотримання пацієнтом терапії, особливо коли суб’єктивно добре або дуже погано контролюється захворювання. Погана прихильність може сприяти виникненню ССЗ.

Поліфармація: Щоб зберегти прихильність, необхідно захистити пацієнта від поліфармації. Хороший контроль за захворюваннями (що означає, що НПЗЗ та глюкокортикоїди застосовуються рідше) та використання комбінованих препаратів може допомогти.

Гідроксихлорохін (HCQ): Застосування HCQ свідчить про покращення серцево-судинних наслідків у хворих на РА. 18 Продемонстровано зниження рівня ліпідів порівняно з MTX; Крім того, HCQ пригнічує агрегацію тромбоцитів і знижує HbA1c. Отже, HCQ був би ідеальним комбінованим продуктом для пацієнтів з РА з високим профілем серцево-судинного ризику. З іншого боку, важливість з точки зору поліфармації та низький протизапальний ефект повинні бути поставлені під сумнів. HCQ слід використовувати, можливо, пацієнтам з високим профілем ризику та ще не доведеною атеросклеротичною хворобою (оскільки стандартна терапія АСК, інгібіторами АПФ та ін. Тут і без того більш ефективна). Тут також слід зазначити побічні ефекти HCQ, такі як синдром тривалого QT та кардіоміопатія.

Уникання глюкокортикоїдів: Системно ефективний кортизон, безперечно, є сильним фактором ризику. Тривале використання слід звести до мінімуму, якщо це можливо. Тут ревматологи ставлять завдання створити ефективну базову терапію, щоб заощадити на стероїдах.

НПЗЗ: Постійне вживання НПЗЗ призводить до збільшення ССЗ, особливо у пацієнтів з РА та ПСА. У пацієнтів із SpA, з іншого боку, є сигнали про те, що тривалий прийом НПЗЗ знижує частоту атеросклеротичних захворювань; це пов’язано з їх основним терапевтичним ефектом.
У пацієнтів з маніфестним серцево-судинним захворюванням і, таким чином, призначеним лікуванням ацетилсаліциловою кислотою, слід враховувати можливість взаємодії НПЗЗ з АСК; Тут, крім адекватної базової терапії, слід також адаптувати больову терапію.

Ацетилсаліцилова кислота: ASA не має значення в первинній профілактиці у хворих на ревматизм або серед загальної популяції. 19 Звичайно, це не стосується спеціальних показань (АПЛАС, вагітність із СЧВ з ризиком гестозу тощо). Застосування АСК є обов’язковим при вторинній профілактиці.

Управління ліпідами: Статини діють у первинній та вторинній профілактиці ССЗ; чим більше зниження ЛПНЩ, тим менше подій відбувається, що в свою чергу призводить до зменшення смертності.
У рекомендаціях ESC щодо гіперліпідемії пацієнти класифікуються на основі оцінки ризику; це призводить до відповідних втручань та цільових значень LDL для кожного пацієнта. У нових керівних принципах частково нові цільові значення ЛПНЩ були визначені для відповідних рівнів ризику.
Ішемічна судинна дисфункція призводить до збільшення смертності і виникає з такою ж швидкістю при РА, як і у хворих на цукровий діабет. 20 На додаток до підозри на патомеханізм смертності від ССЗ, це може підтвердити припущення, що в оцінці ризику РА схожа на цукровий діабет, і, отже, цільові значення ЛПНЩ для хворих на РА слід прирівнювати до показників для діабетиків.
Щодо інших ліпідів, що знижують ліпіди, немає даних виключно щодо ревматики, а також заяв EULAR, саме тому вам слід зорієнтуватися тут на рекомендації спеціалізованих товариств.

Супутні захворювання серцево-судинної системи виходять на перший план, але догляд за пацієнтами залишає бажати кращого. Чому все ще спостерігається зниження смертності, остаточно незрозуміло (зниження смертності у всій популяції? Придушення запалення за допомогою більш ефективної терапії? Збереження стероїдів та НПЗЗ за допомогою Т2Т?).

Найважливішими моментами для зниження смертності є:

  • рівномірний та структурований скринінг
  • Зниження факторів ризику, особливо зловживання нікотином
  • постійна, послідовна базова терапія та досягнення ремісії або LDA
  • Уникання системно активних глюкокортикоїдів та НПЗЗ (крім SpA)
  • Уникання поліфармації