Регіональний соціальний суд Баден-Вюртемберга L 11 KR 190504 - Medcontroller

Регіональний соціальний суд Баден-Вюртемберга

Рішення від 07.12.2004 (не остаточне)

Соціальний суд Reutlingen S 4 KR 1508/02
Регіональний соціальний суд Баден-Вюртемберга L 11 KR 1905/04

Апеляцію позивача на рішення Соціального суду Ройтлінгена від 23 березня 2004 року відхилено.

Позасудові витрати в рамках апеляційного процесу не підлягають відшкодуванню.

Факти:

Сторони, які беруть участь у суперечці щодо того, чи повинен відповідач відшкодувати позивачеві витрати на операцію перев’язки шлунка (операція із накладання стрічки для зменшення об’єму шлунка) у розмірі 4185,49 євро.

Позивач, 1946 року народження, має медичне страхування у відповідача. У травні 2001 року він звернувся до відповідача з проханням надати йому стаціонар для хірургічного втручання на шлунку. Відповідно до листа, адресованого відповідачеві лікарем загальної практики та дипломованим дієтологом д-ром de L. страждав ожирінням на магну з масою тіла 130 кг на 173 см, що відповідало індексу маси тіла (ІМТ) 44, а також грижею черевної стінки. Лікар. де Л. заявив, що вага становила 100 кг у 1988 році та 107 кг у 1992 році. Позивач отримував різні дієтичні поради та індивідуальні дієтичні плани. Через виняткову ситуацію вказується бажана операція.

На прохання відповідача д-р. В. від медичної служби медичного страхування Баден-Вюртемберг (MDK) висновок експерта на основі файлів. Це заперечувало індикацію операції. Сам шлунок не в ненормальному стані. Бажаний захід безпосередньо не стосується справжньої хвороби, і успіх перев’язки шлунка також є сумнівним, оскільки позивач, мабуть, досі не міг отримати своє постійне ожиріння під постійним контролем за допомогою дієт, дієтичних рекомендацій або стаціонарного заходу . Навіть після хірургічного втручання на шлунку необхідна зміна способу життя та способу життя. Експерт рекомендував оновлені поради щодо дієти, послідовне зниження ваги шляхом зміни способу життя та харчових звичок, психологічні вказівки та, при необхідності, психотерапевтичні заходи.

Рішенням від 8 червня 2001 р. (Без інформації про засоби правового захисту) відповідач відхилив заяву.

Своїм запереченням проти цього позивач стверджував, що всі спроби консервативного лікування не мали успіху. Необхідно терміново зменшити вагу через наслідки, які вже сталися.

6 грудня 2001 р. В рамках стаціонарного перебування (5 грудня по 13 грудня 2001 р.) В Ermstalklinik B.U. відбулася лапароскопічна імплантація керованої шлункової стрічки.

Повідомленням про заперечення від 28 травня 2002 року відповідач відхилив заперечення позивача.

Тому позивач подав позов до Соціального суду Ройтлінгена (SG). Посилаючись на рішення Федерального соціального суду (BSG) від 19 лютого 2003 року, він по суті стверджував, що хірургічне лікування екстремального ожиріння шляхом введення шлункової стрічки не виключалося з самого початку як допомога при медичному страхуванні. Перед операцією він вичерпав усі можливості. На годині консультацій з ожиріння хірургічної університетської клініки в Тюбінгені проф. М. Операцію рекомендували в крайньому випадку. Його сімейний лікар доктор де Л., з яким він лікувався з 1985 р., виступав за виняткову ситуацію. У 1987 році було проведено лікування у федеральній клініці. Після операції в грудні 2001 року він досяг постійної втрати ваги (12 кг до квітня 2003 року і 19 кг до липня 2003 року після затягування шлункової смуги). Він повністю змінив свій раціон відповідно до програми харчування AOK. Позивач подав рахунки-фактури на витрати на операцію з січня 2002 року на загальну суму 4185,49 євро, а також звіт про звільнення Ерсталклінікі (д-р Х. та д-р Г.) з грудня 2001.

Відповідач виступив проти позову. Що стосується позивача, готовність змінити харчові, харчові та побутові звички повинні бути поставлені під сумнів як найважливіший наслідок і вимога для схуднення. Незважаючи на те, що він розпочав цілісні амбулаторні програми для схуднення, він не впроваджував їх послідовно з різних причин, зокрема через відсутність співпраці. До речі, втрата ваги після операції повинна бути оцінена як дуже низька, вимірювана з метою зменшення зайвої ваги. Навіть без шлункової стрічки позивач міг схуднути в попередні роки.

Рішенням від 23 березня 2004 року, врученому законному представнику позивача 16 квітня 2004 року, СГ відхилив позов. Посилаються на зміст мотивів рішення.

Позивач просив,

рішення Соціального суду Ройтлінгена від 23 березня 2004 р., а також рішення від 8 червня 2001 р. у формі повідомлення про заперечення від 28 травня 2002 р. скасувати та зобов'язати відповідача сплатити витрати на лікування доктора. H. in B. U. у грудні 2001 р. Зробив операцію (перев'язка шлунка).

Відповідач просив,

відхилити апеляційну скаргу.

Судове рішення, яке оскаржується, вважає правильним. Професійна ситуація позивача не могла звільнити його від обов’язку вести здоровий спосіб життя. Тільки якби зменшення ваги не могло бути досягнуто після зміни дієти та харчових звичок у концепції міждисциплінарного лікування, зменшення об’єму шлунку було б останньою можливістю зменшення ваги. Однак із позивачем цього не сталося. Швидше, операція була проведена спочатку, і лише потім були докладені зусилля щодо зміни режиму харчування та харчових звичок. Отже, проведена операція не може розглядатися як остання інстанція у сенсі судової практики BSG.

Для отримання детальної інформації про факти справи та подання причетних осіб робиться посилання на зміст адміністративних актів відповідача та актів обох актів.

Причини рішення:

Апеляція позивача є прийнятною, але недостатньо обґрунтованою. Рішення СГ не викликає заперечень, оскільки оскаржувані рішення відповідача є законними і не порушують прав позивача. Позивач не має права на відшкодування витрат на операцію перев'язки шлунка, проведену 6 грудня 2001 р.

У цій справі, оскільки позивач вже проводив операцію, лише Розділ 13 (3) 2. Альтернативний SGB V може розглядатися як основа для заявленого клопотання. Відповідно до цього положення, медична страхова компанія повинна відшкодувати понесені витрати, якщо вона помилково відмовилася від послуги, а застрахована особа несе витрати на самозакупну послугу. Оскільки відшкодування витрат відповідно до розділу 13 (1) SGB V замінюється заборгованими товарами або послугами (розділ 2 (2) SGB V), витрати відшкодовуються лише в тій мірі, в якій це робить SGB V або Книга 9 Соціального кодексу (SGB IX) забезпечити. Однак у цій справі передумови для вимоги про відшкодування не виконуються, оскільки відповідач не помилково відмовився від спірної послуги.

Відповідно до цього апеляційна скарга позивача не могла бути успішною.

Рішення про витрати базується на § 193 SGG.

Причин для схвалення перегляду немає.