Рекомендації; DGFF

вступ

Серцево-судинні захворювання є найпоширенішою причиною захворювань та смерті в Німеччині та в усьому світі. Основними факторами, що лежать в основі атеросклерозу, поряд з психосоціальними факторами, є дисліпопротеїнемія, цукровий діабет, гіпертонія та куріння. Зміна режиму харчування та способу життя - це перший крок до успішної профілактики серцево-судинних захворювань.

Що стосується ранньої діагностики сімейної гіперхолестеринемії, то в ранньому віці слід проводити обстеження на предмет можливого порушення обміну ліпідів. Гетерозиготна форма сімейної гіперхолестеринемії зустрічається у кожної 300-ї популяції і пов’язана з високим ризиком серцево-судинних захворювань. Якщо лікування недостатнє, хвороба ішемічної артерії проявляється з 30 років.

Описані тут процедури представляють рекомендації щодо адекватної діагностики, терапії та тривалого лікування дисліпопротеїнемії.

Вступ до проблеми порушень ліпідного обміну

Дисліпопротеїнемії - це порушення обміну речовин, що характеризуються зміною концентрації та/або складу одного або декількох ліпопротеїдів у плазмі крові.

Виділяють такі основні класи ліпопротеїнів:

- хіломікрони
- Ліпопротеїни дуже низької щільності (ЛПНЩ)
- Ліпопротеїди низької щільності (ЛПНЩ)
- ліпопротеїни високої щільності (ЛПВЩ)
- ліпопротеїн (а)

Порушення ліпідного обміну можуть мати первинні та/або вторинні причини. Тому перед діагностикою первинних порушень ліпідного обміну слід виключити вторинні форми. B. при цукровому діабеті, захворюваннях нирок, печінки або щитовидної залози.

Первинні порушення ліпідного обміну класифікуються на три групи:

I. Первинна гіперхолестеринемія (підвищена концентрація холестерину ЛПНЩ)

II Первинна гіпертригліцеридемія
а) сімейна гіпертригліцеридемія
б) Хіломікронемія та синдром хіломікронемії

III. Змішані гіперліпідемії
а) сімейна дисбеталіпопротеїнемія
б) сімейна комбінована гіперліпідемія

Гіперхолестеринемія, спричинена збільшенням часток ЛПНЩ у плазмі, була встановлена як фактор ризику розвитку ішемічної хвороби серця (ІХС).

Загальний зв’язок між підвищеними концентраціями тригліцеридів та розвитком атеросклерозу важко довести з методологічних причин. Гіпертригліцеридемія, спричинена збільшенням рівня ЛПНЩ або деяких інших багатих тригліцеридами ліпопротеїдів (залишки хіломікрону та ЛПНЩ), може, однак, також призвести до пошкодження судин, якщо рівень холестерину ЛПВЩ низький або склад частинок ліпопротеїдів ненормальний. Незалежно від можливого ризику атеросклерозу, існує ризик розвитку синдрому хіломікронемії з гострим панкреатитом та порушеннями мікроциркуляції, якщо концентрація тригліцеридів значно збільшується (> 1000 мг/дл *).

Визначення самої загальної концентрації холестерину недостатньо для повної оцінки ризику атеросклерозу та прийняття рішень щодо лікування. Завжди необхідно визначати рівень холестерину ЛПНЩ **), а також концентрацію холестерину ЛПВЩ, а також концентрацію тригліцеридів. Як у жінок, так і у чоловіків зниження концентрації ЛПВЩ пов'язане з підвищеним ризиком розвитку ішемічної хвороби серця. Навіть якщо загальний холестерин вимірюється нижче 200 мг/дл, може бути підвищений ризик атеросклерозу, якщо холестерин ЛПВЩ нижче 40 мг/дл (1,03 ммоль/л).

*) Холестерин у ммоль/л = холестерин у мг/дл/38,67
Тригліцериди в ммоль/л = тригліцериди в мг/дл/87,5
**) безпосереднє визначення або розрахунок за Фрідевальдом:
ХС ЛПНЩ (мг/дл) = загальний холестерин (мг/дл) - ХС ЛПВЩ (мг/дл) - тригліцериди (мг/дл)/5

Формулу Фрідевальда не можна використовувати при концентрації тригліцеридів у плазмі> 400 мг/дл (4,57 ммоль/л).

Підхід до стратифікації ризиків

Якщо сімейний анамнез ішемічної хвороби серця є негативним і відсутні інші фактори ризику серцево-судинних захворювань, рекомендується первинне визначення загального холестерину з 10 років (наприклад, як частина профілактичних медичних оглядів, оздоровчих кампаній або початку роботи). Визначення беруть на себе страховики як пенсійне забезпечення з 35 років (Перевірка 35).

Наступні Фактори ризику при ІХС слід враховувати при розшаруванні ризику:

Принципи діагностики

Початкові параметри ліпідів слід визначати натщесерце (12 годин з моменту останнього прийому їжі) і їх можна повторювати кожні 2-6 тижнів, якщо терапія не була розпочата після першого визначення. Якщо значення тригліцеридів значно підвищуються, концентрацію тригліцеридів слід виміряти ще раз як мінімум через тиждень утримання від алкоголю.

Результати випробувань класифікуються як "нормальні", якщо:

Холестерин ЛПНЩ 45 мг/дл (1,2 ммоль/л)
Чоловіки> 40 мг/дл (1 ммоль/л)
Тригліцериди 160 мг/дл (4,13 ммоль/л
і існує не більше 1 додаткового фактора ризику
Тригліцериди 130 мг/дл (3,35 ммоль/л
і є 2 або більше додаткових факторів ризику
Тригліцериди 200 мг/дл (5,16 ммоль/л)
ЛПНЩ> 100 мг/дл (2,58 ммоль/л)
Тригліцериди 190 мг/дл (4,9 ммоль/л) та
позитивна сімейна історія ішемічної хвороби серця або подібне підвищення рівня холестерину ЛПНЩ у одного з батьків та/або братів та сестер

Для доповнення клінічної діагностики при підозрі на важку сімейну гіперхолестеринемію може бути проведений скринінг на мутації (рецептор ЛПНЩ, PCSK9, Apo B). Докази функціонально значимої мутації є переконливими.

II. Первинна гіпертригліцеридемія може виникати за таких умов:

а) Сімейна гіпертригліцеридемія

Переважно концентрація тригліцеридів від 150 до 500 мг/дл (1,70 та 5,65 ммоль/л), часто низька концентрація ЛПВЩ. Якщо відсутні інші фактори ризику, немає підвищеного ризику розвитку атеросклерозу.

б) Хіломікронемія та синдром хіломікронемії (концентрація тригліцеридів> 1000 мг/дл (11,29 ммоль/л)

Ця важка форма гіпертригліцеридемії, як правило, характеризується збільшенням рівня ЛПНЩ та хіломікронів у крові. Вторинні причини слід виключити, такі як B. хвороби печінки та нирок, зловживання алкоголем, панкреатит та цукровий діабет, що виводить з ладу існуючу помірну гіпертригліцеридемію. Для перевірки стану сім'ї необхідний огляд дорослих родичів першого ступеня.

Якщо концентрація тригліцеридів перевищує 1000 мг/дл (11,29 ммоль/л), в’язкість як плазми, так і цільної крові збільшується. Оскільки в'язкість плазми є одним з основних факторів, що визначають мікроциркуляцію, це може призвести до серйозних вторинних захворювань (синдром хіломікронемії), таких як:

- гострий панкреатит
- Недостатня мозкова недостатність
- стенокардія

III. Змішані гіперліпідемії

а) Сімейна дисбеталіпопротеїнемія (хвороба Залишків)

Показанням (даним у мг/дл) є однаково підвищена концентрація холестерину та тригліцеридів (коефіцієнт холестерину/тригліцеридів з 0,7 до 1,3), спричинене накопиченням залишків хіломікрону та ЛПНЩ у плазмі. Подальшим етапом є електрофорез ліпопротеїнів (широка бета-смуга) або визначення фенотипу аполіпопротеїну Е.

б) Сімейна комбінована гіперліпідемія:

Типовим є наявність різних фенотипів гіперліпідемії (ізольована гіперхолестеринемія, ізольована гіпертригліцеридемія або змішана гіперліпопротеїнемія з одночасним підвищенням концентрації холестерину ЛПНЩ та тригліцеридів) в сім’ї з одночасним позитивним сімейним анамнезом на ранній ІХС.

Цілі терапії

Наступні тексти зараз переглядаються. Ви можете знайти поточні вказівки EAS/ESC тут.

Метою гіполіпідемічної терапії є зменшення ризику вторинних захворювань. Цілі терапії базуються на загальному ризику пацієнта. Цільове значення холестерину ЛПНЩ встановлюється відповідно до загального ризику. Глобальний ризик складається з таких факторів ризику: віку, статі, загального холестерину, холестерину ЛПНЩ, холестерину ЛПВЩ, а також наявності куріння, цукрового діабету та генетичного навантаження. Ступінь небезпеки можна визначити за так званими оцінками ризику (PROCAM, ESC). Лікування включає вичерпні поради, які не повинні обмежуватися лише розладом ліпідного обміну.

I. Цілі лікування первинної гіперхолестеринемії (підвищення концентрації холестерину ЛПНЩ):

Терапевтичний підхід

Клінічна ефективність ліпідрегулюючих заходів була доведена майже у всіх дослідженнях втручання. Чим вище загальний ризик та початкові значення, і чим ефективніше проводилося зниження холестерину ЛПНЩ, тим сильніше виражався сприятливий вплив на перебіг ІХС.

Терапевтичні немедикаментозні заходи

З високим рівнем холестерину ЛПНЩ

Налаштуйте споживання калорій відповідно до потреби в калоріях
Їжте мало жиру, особливо менше тваринного (замініть насичені жирні кислоти мононенасиченими або поліненасиченими жирними кислотами
Споживайте багато овочів та фруктів
Обмежте споживання холестерину
Їжте 1-2 порції риби з високим вмістом жиру на тиждень (наприклад, лосось, скумбрія, оселедець, сардина)
Збільшення вмісту клітковини

Для гіпертригліцеридемії

не вживати алкоголю
Вживайте мало швидко засвоюваних цукрів, але віддайте перевагу продуктам, багатим клітковиною

Для всіх порушень ліпідного обміну є регулярні фізичні навантаження рекомендується. Сприятливі витривалість (орієнтована на витривалість (ходьба, примусова ходьба, їзда на велосипеді та плавання)), принаймні 30 хвилин помірно напруженої фізичної активності, орієнтованої на витривалість, 5 днів на тиждень або 20-30 хвилин напруженої фізичної активності 3 дні на тиждень.

Якщо у вас надмірна вага (обхват талії: жінки> 88 см, чоловіки> 102 см; індекс маси тіла> 25 кг/м2), рекомендується стійке зниження ваги.

Принципи медикаментозної терапії

Якщо зміна дієти та способу життя не призводить до бажаної терапевтичної мети, потрібна фармакотерапія дисліпопротеїнемії (як правило, через 3 місяці, якщо немає явних захворювань судин). Зміна дієти також слід підтримувати під час лікарської терапії. Оскільки у пацієнтів з уже доведеними атеросклеротичними проявами значно підвищений ризик виникнення коронарних подій, медикаментозну терапію статином слід починати на ранній стадії. Слід зазначити, що у пацієнтів, які щойно перенесли інфаркт міокарда, концентрація холестерину ЛПНЩ може бути хибно низькою протягом 3 місяців. Тільки після цього часу остаточна оцінка підтримуючої дози агента, що знижує рівень холестерину, може бути остаточно визначена.

Рекомендації щодо медикаментозної терапії

I. Первинна гіперхолестеринемія:

Інгібітори HMG-CoA-редуктази, аторвастатин, розувастатин, симвастатин, правастатин, флувастатин, ловастатин

Стандартні дози цих препаратів зазвичай знижують рівень холестерину ЛПНЩ на 30-40%. Подвоєння дози лише призводить до подальшого підвищення ефективності на 6%. Ризик побічних ефектів (трансаміназ, КК) зростає із збільшенням доз.

Якщо цільові значення не досягаються зі статинами, існує можливість поєднати їх із інгібітором поглинання холестерину езетимібом, із обмінними смолами або, якщо необхідно, з фібратами. Це призводить до подальшого зниження рівня холестерину ЛПНЩ до 20-25%.

Іонообмінні смоли - це несистемні варіанти терапії, які забезпечують зниження холестерину ЛПНЩ на 15-30%. З Colesevelam, вдосконалений препарат цієї категорії речовин доступний у формі таблеток з 2008 року. На відміну від старих обмінних смол, таких як колестирамін, він не виявляє жодних проблем з переносимістю шлунково-кишкового тракту, і його також можна дуже добре приймати у поєднанні зі статином та/або езетимібом.

Інгібітори протілпротеїну конвертази субтилізин/кексин 9 типу (PCSK9) (алірокумаб, еволокумаб) доступні з 2015 року. GBA прийняв резолюції щодо їх використання. Їх можна призначати лише в тому випадку, якщо цільове значення ЛПНЩ-холестерину не було досягнуто після принаймні одного року терапії з максимально переносимою, як правило, рекомендованою лікарською терапією. Повинен бути високий ризик розвитку атеросклерозу. Препарати зазвичай вводять підшкірно з інтервалом у два тижні. За їх використання можна досягти значень холестерину ЛПНЩ значно нижче 70 мг/дл (1,8 ммоль/л). Новий рецепт та моніторинг цієї терапії можуть проводити лише спеціалісти з внутрішньої медицини та кардіології, спеціалісти з внутрішньої медицини та ендокринології та діабетології, спеціалісти з внутрішньої медицини та ангіології та спеціалісти, які працюють у спеціалізованих ліпідних клініках.

Ліпопротеїновий аферез (екстракорпоральна елімінація ЛПНЩ) показаний при важких формах гіперхолестеринемії, якщо ішемічна хвороба серця вже настала, а зміна дієти у зв'язку з комбінованою медикаментозною терапією не призвела до достатнього зниження рівня холестерину ЛПНЩ.

В вторинні порушення ліпідного обміну Якщо можливо, основна увага приділяється послідовній терапії основного захворювання. Якщо цього недостатньо, слід дотримуватися тієї ж процедури, що і при первинних порушеннях ліпідного обміну, враховуючи якість життя.

II. Первинна гіпертригліцеридемія:

На додаток до абсолютної відмови від алкоголю, може проводитися терапія фібратами та/або препаратами риб’ячого жиру. На сьогодні переконливі дані дослідження для цього показання недоступні.

III. Змішані гіперліпідемії:

Основна увага приділяється спробі довести холестерин ЛПНЩ до цільового значення (див. Вище).

При сімейній комбінованій гіперліпідемії терапія залежить від поточного сузір’я ліпопротеїдів.

Сімейну дисбеталіпопротеїнемію та сімейну комбіновану гіперліпідемію слід лікувати медикаментозно, навіть якщо концентрація тригліцеридів є відносно низькою і після вичерпання всіх дієтичних заходів.

Тут в основному використовуються статини.

У пацієнтів із високим ризиком із високим рівнем тригліцеридів та низьким рівнем холестерину ЛПВЩ його можна поєднувати з фібратами (наприклад, безафібратом, фенофібратом).