Рекомендації HAS та CNGOF Лікування ендометріозу; ОГЛЯД ГЕНЕЗИСУ
Здоровий глузд і хороші знання про хворобу, хороший клінічний огляд, розумний та мізерний вибір додаткових обстежень, хороший зв’язок з пацієнтом, хороша практика гормональної фармакопеї та хороша хірургія, ось основний мозок цих HAS 2017 та CNGOF рекомендації.
Вступ
Наприкінці 2017 року HAS та CNGOF опублікували рекомендації щодо найкращих практик щодо ендометріозу. Ця хвороба, нарешті визнана своєю частотою та інвалідизуючим характером, повинна бути предметом діагностичного та терапевтичного управління якомога одноріднішим на основі останніх літературних даних. Як завжди, рівні доказовості та оцінки рекомендацій формулюються на основі потужності опублікованої серії. Вони зведені на рисунку 1.
На рис. 2 представлена ієрархія додаткових обстежень, а на рис. 3 - діагностична стратегія.
Повний текст можна переглянути за такою адресою (www.has-sante.fr/portail/jcms/c_2819733/…/prise-en-charge-de-lendometriose). Я вибрав аналітичний та синтетичний погляд на загальний характер цих рекомендацій. Насправді в цьому немає нічого революційного чи дивного. Здоровий глузд і хороші знання про хворобу, хороший клінічний огляд та розумний та мізерний вибір додаткових обстежень, хороший зв’язок із пацієнтом та зі спеціалістами, які зосереджені на ендометріозі, хорошій практиці гормональної фармакопеї та хірургічному втручанні, розумно виконаному операторами технічний рівень, адаптований до стадії захворювання, в цьому суть цих рекомендацій.
Що має сенс ...
Очевидно, що лікувати слід лише симптоматичний ендометріоз (біль, безпліддя, дисфункція органів) та відсутність необхідності "скринінгу" на наявність захворювання, навіть у груп населення, які, як імовірно, перебувають у групі ризику (Угода експерта). Гормональну терапію не слід проводити пацієнтам з безсимптомним ендометріозом (ступінь С).
Рекомендується враховувати протипоказання, потенційні несприятливі ефекти, попередні методи лікування та думку пацієнта, щоб керуватися вибором лікування та дотримуватися правил належної практики щодо використання естроген-гестагенних контрацепцій (HAS 2013). (Експертна угода). У підлітків із хворобливим ендометріозом в якості лікування першої лінії рекомендується контрацепція естроген-гестагеном або мікропрогестагеном (угода експерта). Рецепт агоністів GnRH не призначений для підлітків (ступінь B).
Довгострокове призначення НПЗЗ не рекомендується через значні побічні ефекти з боку шлунку та нирок (ступінь В).
Вибір між медикаментозним та хірургічним лікуванням керується очікуваннями жінки, прагненням до вагітності, ефективністю та несприятливими наслідками лікування, інтенсивністю та характеристикою болю, а також тяжкістю та локалізацією болю.
Лапароскопічний підхід рекомендується для хірургічного лікування ендометріозу (ступінь В). Рекомендується вичерпний та точний опис черевно-тазової порожнини з використанням класифікацій уражень (Угода експерта). При правильно виконаній діагностичній лапароскопії не виявляються видимі ураження, це усуває ендометріоз (домовленість експерта).
Хай живе клініка
Рекомендується оцінювати біль за шкалою (ступінь А), шукати симптоми, що свідчать про локалізацію ендометріозу, такі як біль при дефекації під час менструації, циклічні сечові ознаки, сильна глибока диспареунія або безпліддя. (Ступінь В) огляд тазу, включаючи огляд задньої піхвової кульки (ступінь С). Тазовий огляд та УЗД - це перші іспити (Рисунок 2).
Відсутність надмірної медикалізації
Не рекомендується пропонувати стратегію скринінгу на рак яєчників у пацієнтів з ендометріозом (ступінь В), а також пропонувати колоноскопію при підозрі на ректосигмоїдний ендометріоз (ступінь С). В).
Багатопрофільна допомога
Консультація та/або медико-хірургічна та багатопрофільна допомога (гінекологи, урологи, хірурги, алгологи, сексологи, психологи та соціальні працівники) рекомендується у разі хронічного болю, у разі невдалого початкового лікування, рецидиву або пошкодження кількох органів ендометріозом у разі сечоводу, сечового міхура або травного ендометріозу (Угода експерта).
Образність
Обстеження другого ряду (ендовагінальне ультразвукове дослідження, МРТ малого тазу) рекомендуються для оцінки ступеня ендометріозу, планування спеціалізованого лікування або якщо є розбіжність між симптомами та обстеженнями першого ряду (рис. 3). При глибокому тазовому ендометріозі рекомендується проводити МРТ таза та/або УЗД тазу другої лінії, проведений лікарем-направником, для підтвердження діагнозу (ступінь В) та прогнозування необхідності проведення будь-яких сечових або травних процедур (ступінь С). за точним протоколом: багатоплощинні послідовності в Т2 і Т1 із насиченням жиру та без нього, ін’єкція гадолінію, помутніння піхви або прямої кишки, придбання напівповного сечового міхура, докладний звіт.
Обстеження третього ряду рекомендуються, коли обстеження другого рівня не дозволяють зробити висновок щодо інвазії товстої кишки: ехо-ендоскопія прямої кишки для ректосигмоїдних місць, коло-КТ для локалізації товстої кишки далі за течією (ступінь VS).
За даними уражених органів
Для вивчення ректосигмоїдного ендометріозу рекомендується також проводити ендоректальне та ендовагінальне ультразвукове дослідження в експертних руках для оцінки ураження прямої кишки, більш ефективного, ніж МРТ, і робити це перед будь-яким втручанням, яке може включати резекцію травлення.
Для дослідження сечового ендометріозу слід шукати розширення уретеро-пієлокалікулярів, поширене при сечовому ендометріозі (50%) та глибокому (5%) (ступінь С).
Інформація про пацієнта +++
Пацієнти та їхні подружжя повинні бути проінформовані про захворювання (перевірені форми), альтернативи лікування, очікувані переваги та ризики кожного лікування, ризик рецидивів, фертильність та очікування та переваги пацієнта. . Перед операцією буде надана додаткова інформація про її хід, мету, недоліки та очікувані переваги, можливі ускладнення, шрами, наслідки, а також перебіг одужання (ступінь С).
Все про гормони
Гормональні методи лікування, рекомендовані як лікування першого ряду при лікуванні хворобливого ендометріозу, - це контрацепція із застосуванням естроген-прогестагену (COP) незалежно від способу (LE3) або дозування (LE1) та внутрішньоматкової внутрішньовенної терапії із СПГ у дозі 52 мг (ступінь B).
Гормональні препарати другого ряду, рекомендовані для лікування больового ендометріозу, - це пероральна контрацепція мікропрогестагену дезогестрелом, імплантація етоногестрелу, GnRHa у поєднанні з додатковою терапією та дієногестом (ступінь С).
«Дієногест» виграє від дозволу на продаж для показань ендометріозу, але у Франції не відшкодовується. Не існує різниці в ефективності показників болю та якості життя між дієногестом (Візанне 2 мг) та GnRHa (NP1).
Гормональні процедури перед операцією з ендометріозу
Перед операцією немає жодних доказів систематичної рекомендації доопераційного гормонального лікування з єдиною метою - запобігти ризику хірургічних ускладнень, полегшити операцію або зменшити ризик рецидиву ендометріозу (експерти Accord d '). Тим не менше, КС зменшує обсяг ендометріом приблизно на 50% через 6 місяців (LE2), а циклічний КС, естроген-гестагенне вагінальне кільце, контрацепція дезогестрелу, норетистерону ацетат та GnRHa зменшують від 17 до 21% обсягу глибоких уражень ендометріозу через 12 місяців (LE3).
Гормональні процедури після операції з ендометріозу
За відсутності бажання вагітності рекомендується призначати післяопераційне гормональне лікування, щоб зменшити ризик хворобливого рецидиву ендометріозу та покращити якість життя пацієнтів (ступінь В) і продовжувати його до тих пір, поки переносимість лікування хороша і немає бажання вагітності (ступінь С).
Циклічна КС знижує ризик рецидиву дисменореї та рецидиву ендометріоми після операції на 40-69% (LE1), за умови, що лікування не переривається. Рекомендується віддавати перевагу постійному введенню у разі дисменореї (ступінь В).
Що стосується прогестинів, IUS 52 мг СПГ знижує ризик рецидиву болю та покращує якість життя післяопераційних пацієнтів (LE2) з ефектом, подібним до GnRHa (LE1). Контрацепція дезогестрелом не менш ефективна, ніж КС (LE3).
Агоністи слід застосовувати з додатковою терапією (LE1), яка не знижує ефективність агоністів GnRHa для лікування болю, пов'язаного з ендометріозом (LE2). Агоністи GnRH (GnRHa) неефективні при хворобливих рецидивах за коротке лікування 3 місяці після операції (LE2) і не рекомендуються при ендометріомі.
Що може здивувати
Не багато. Можливо той факт, що режим безперервного лікування не виявляється більш ефективним, ніж режим, що переривається, для лікування нециклічного болю та диспареунії (LE2), і що літератури недостатньо для визначення переваг постійного та циклічного прийому при неплідних пацієнти з хворобливим ендометріозом поза операцією та важкою дисменореєю. Безперервні та неперервні COP пов’язані з подібним рівнем задоволеності пацієнтів, майже втричі більшим припиненням лікування та більшим побічним ефектом у пацієнтів з безперервним режимом (LE2).
Нові методи лікування
Не доведено жодної користі, а отже, немає рекомендацій щодо антиароматаз, Елаголіксу (антагоніст ГнРГ) або анти-ФНО (інфліксимаб). Ралоксифен (SERM) протягом 6 місяців після повної резекції ендометріозу асоціюється з поновленням больових симптомів швидше і частіше, ніж із плацебо (LE2), і тому не рекомендується.
Знеболюючі засоби: Габапентин та амітриптилін є цінними при лікуванні хронічного тазового болю (LE2/3), але спеціально не оцінювались при хворобливому ендометріозі.
Альтернативна медицина ?
Немає даних про ефективність різних дієт або вітамінних добавок. Рослинні препарати та ароматерапія не вивчались при хворобливому ендометріозі.
Акупунктура, остеопатія та йога показали покращення якості життя у пацієнтів з болем, пов'язаним з ендометріозом (LE4). Транскутанна нейростимуляція (TENS) показала свій інтерес до первинної дисменореї (LE2).
Трохи хірургічного втручання
У разі хірургічного втручання з приводу ендометріозу нижньої прямої кишки слід обговорити питання здійснення тимчасового шлункового шунтування, а пацієнт повинен отримати відповідну інформацію та передопераційну освіту (Угода експерта). Коли прийнято рішення про хірургічне лікування, рекомендується, щоб ураження тазу при ендометріозі було якомога повнішим (ступінь С). Не рекомендується використовувати протипригарні бар’єри навколо анастомозу.
- Гістеректомія при резекції ендометріотичних уражень, з двосторонньою аднексектомією або без неї може бути запропонована жінка без бажання завагітніти, з метою зменшення ризику рецидивів та збереження яєчників слід обговорити з пацієнтом у разі гістеректомії при глибокому ендометріозі ( Експертна угода). THM можна пропонувати жінкам у постменопаузі, оперованих з приводу ендометріозу (ступінь С).
І безпліддя ?
Не рекомендується призначати антигонадотропне гормональне лікування у пацієнта з безплідним ендометріозом, щоб збільшити шанси на вагітність без ЕКО, в тому числі післяопераційно (ступінь А).
Ендометріоз не є показником на користь ІКСІ порівняно із звичайним ЕКО першої лінії (угода експерта).
В контексті ендометріозу в рамках лікування ЕКО рекомендується провести попереднє лікування перед стимуляцією агоністами GnRH (ступінь B) або естроген-гестагенною контрацепцією (ступінь C).
У разі виникнення ендометріоми, яка може заважати пункції ооцитів, її можна дренувати вагінальним шляхом під контролем ультразвуку з алкоголем або без нього, але немає необхідності робити систематичну трансвагінальну аспірацію під контролем ультразвуку ендометріом перед ЕКО, щоб '' збільшити рівень вагітності (ступінь С).
Не рекомендується проводити попереднє хірургічне лікування глибокого ендометріозу з єдиною метою поліпшення результатів ЕКО (ступінь С), але у випадку невдачі однієї або декількох спроб ЕКО рекомендується медико-хірургічна консультація для обговорення хірургічного втручання (Угода експерта ).
Можливості збереження фертильності слід обговорити з пацієнтом у разі операції з приводу ендометріоми яєчників (Угода експерта).
Пітер фон Теобальд
Сен-Дені-де-ла-Реюньйон
Автор заявляє, що не має посилань, що цікавлять цю статтю