Рекомендації KDIGO щодо гострої ниркової недостатності; Баварський медичний журнал

рекомендації

Таблиця 1: Класифікація основних доказів.

Визначення AKI


Таблиця 2: Постановка KDIGO на етапи AKI.

Загальні рекомендації щодо дій

Як і раніше, надійної, обґрунтованої фактичними даними фармакологічної терапії АІК немає. Впровадження простих загальних вказівок щодо лікування виявляється набагато важливішим. На додаток до ранньої ідентифікації пацієнтів з високим ризиком, керівні принципи KDIGO пропонують поетапне лікування АІК (Таблиця 3). Навіть якщо заходи лікування дуже загальні, дослідження [7] змогли показати, що якнайшвидше проведення за консультацією нефролога може мати велике значення.


Таблиця 3: Показання до замісної ниркової терапії/рекомендації щодо дії відповідно до стадій AKI (змінено з [1, 5]).

Профілактика та терапія: AKI при сепсисі або у відділенні інтенсивної терапії

Ниркова недостатня перфузія через зниження перфузійного тиску та дефіциту об’єму є фактором ризику розвитку АКІ. Для протидії цьому рекомендується заміщення об’єму ізотонічними розчинами кристалоїдів, але не використання колоїдних розчинів (гідроксиетилкрохмаль - HAES - або альбумін) (2B). Якщо спостерігається гіпотонія або шок, рекомендується застосовувати вазопресори, паралельні кристалоїдам (1С), щоб досягти середнього артеріального тиску не менше 65 мм рт. Шокова терапія в ідеалі повинна контролюватися протоколом (2С). У літературі тут кращий норадреналін. Вазопресин не показав переваг, тому не рекомендується. Навіть дофамін (як було показано в дослідженнях) у так званій "нирковій дозі", яку раніше застосовували у відділеннях інтенсивної терапії - в надії на збільшення діурезу - не слід застосовувати за відсутності доказів ефективності та можливих побічних ефектів (1С).

Питання про заміну обсягів було дуже суперечливим питанням в Німеччині в останні роки. KDIGO віддав перевагу кристалоїду перед колоїдними розчинами через підвищену частоту розвитку АКІ, асоційованого з HAES. Ці побічні ефекти нирок тим часом призвели до схвалення HAES Європейським агентством з лікарських засобів (EMA). Сучасне рандомізоване дослідження (RCT), що вивчає альбумін як колоїдний замінник об’єму у хворих на септичну хворобу [8], підтверджує нерекомендації в керівних принципах KDIGO, оскільки воно не може продемонструвати жодних переваг щодо смертності щодо альбуміну. Згідно з останніми дослідженнями, використання ізотонічного кристалічного сольового розчину (0,9%) зараз також слід розглядати критично. В обсерваційному дослідженні, яке ще не включено до настанови KDIGO, було показано, що гіперхлоремічний ацидоз, пов’язаний із введенням ізотонічного хлориду натрію, пов’язаний із підвищеною частотою захворювання на АКІ [9]. Згідно з сучасними дослідженнями, слід використовувати краще збалансовані кристалоїдні розчини (наприклад, лактат Рінгера, ацетат Рінгера).

Згідно з дослідженням «етапу» Ріверса та ін. (2002) та заснована на ній концепція "ранньої цілеспрямованої терапії" (EGDT) [10], яка стала стандартом гострої допомоги для септичних хворих у всьому світі з урахуванням насичення центральної вени киснем, середнього артеріального тиску, центрального венозного тиску та виділення сечі KDIGO також пропонує управління ударами на основі протоколу. У коментарях США вже вказано, що EGDT слід перевіряти в багатоцентрових дослідженнях [4]. Зараз опубліковано три великі дослідження (RCT) щодо ранньої об’ємної терапії (ARISE, ProCESS та ProMISe) [11, 12, 13]. Жодної виживання чи інших переваг щодо необхідності процедур заміщення нирок (та щодо смертності) не може бути продемонстровано. Безумовно, слід враховувати, що з роками стандартна терапія (контрольна група у трьох дослідженнях) наблизилася до стандартів EGDT. В даний час обговорюється ступінь, в якій ці результати повинні призвести до зміни парадигми в наших тим часом твердо встановлених стандартах інтенсивної терапії.

Невтішно, але всі попередні дослідження, які намагалися запобігти або зменшити АКІ за допомогою ліків, показали негативні результати. Це стосується фенольдопаму, передсердних натрійуретичних пептидів, інсуліноподібного фактора росту-1, дофаміну, а також діуретиків. Діуретики не мають ані профілактичного ефекту, ані не можуть зменшити або скоротити АКІ; їх можна використовувати лише для регулювання гучності в нелігуровому АКІ (2С). Винятком із рекомендацій щодо лікарських засобів є разова доза теофіліну новонародженим із важкою перинатальною асфіксією, що також рекомендується далі (2B).

Для профілактики, а також для уникнення загострення існуючого АКІ важливо уникати нефротоксичних препаратів. Як нефротоксичний антибіотик, аміноглікозиди відіграють важливу роль, яку в ідеалі взагалі не слід давати (2А) або, якщо це можливо, застосовувати місцево (наприклад, інгаляційно, 2В). У разі внутрішньовенного введення слід віддавати перевагу введенню один раз на день (2В), оскільки його ефективність характеризується високим піковим рівнем та ефектом після антибіотиків. Якщо аміноглікозиди використовуються більше 48 годин, слід проводити контроль рівня (2С). У випадку з амфотерицином В рекомендується використовувати ліпосомні лікарські форми, оскільки вони, ймовірно, менш нефротоксичні (2А), або замінити амфотерицин азолами або ехінокандінами (1А), якщо це інфекційно виправдано.

Контрастна середня нефропатія (CIN)

«Контрастна індукована нефропатія» (CIN) традиційно визначається як збільшення рівня креатиніну на 0,5 мг/дл протягом 48 годин після введення контрастної речовини. KDIGO пропонує - відповідно до стандартизації визначень AKI - використання триступеневої класифікації KDIGO для CIN (n.d.). Вважається важливим виявити пацієнтів із підвищеним ризиком розвитку ЦІН (вже наявна ХХН, діабет, гіпертонія) (нг) і, якщо потрібно, використовувати якомога менше (нг) ізоосмолярного контрастного середовища (1В) або продумати альтернативні методи візуалізації (наприклад, МРТ). В якості профілактичного заходу пропонується внутрішньовенне введення 0,9% хлориду натрію або ізоосмолярного бікарбонату (1А), якщо це необхідно, доповнене пероральним N-ацетилцистеїном (2D). Інші речовини або перипроцедурний гемодіаліз для видалення контрастної речовини не рекомендуються (2С).

Замісна терапія нирок

Коли? На жаль, в науковій літературі досі немає чіткого консенсусу щодо того, коли починати процедуру заміщення нирок. Відповідно, керівні принципи KDIGO є досить розмитими і рекомендують розпочати заміну нирки (n.g.) та, якщо потрібно, закінчити її знову (n. Якщо діурез повторюється, часте використання діуретиків у клінічній практиці не рекомендується для підтримки відновлення нирок (2B). Цікаво, що робоча група KDIGO не змогла скласти рекомендацію щодо раннього або пізнього початку заміщення нирок, хоча кілька спостережних досліджень та мета-аналіз з 2012 р. [16] дійшли висновку, що розпочинати заміщення нирок рано було корисно. Однак чітка рекомендація ускладнюється тим фактом, що цей термін, як правило, пов'язаний з рівнем сироваткової сечовини на ранній стадії, і тому не є критерієм реального часу. Неоднорідність досліджень з точки зору якості та дизайну також ускладнює рекомендацію.


Професор доктор Карстен Віллам


Професор доктор Стефан Джон


Професор доктор Кай-Уве Еккардт