Рекомендації щодо діагностики та лікування синдрому полікістозу яєчників Гінеко

Чарльз БРАМІ

лікування

РЕКОМЕНДАЦІЇ МІЖНАРОДНИХ КРИЛИНІВ НА ОСНОВІ ДОКАЗІВ ДЛЯ ОЦІНКИ ТА УПРАВЛІННЯ ПОЛІЦИСТИЧНИМ СИНДОМУ

НОВІ РЕКОМЕНДАЦІЇ ДЛЯ ДІАГНОСТИКИ І УПРАВЛІННЯ ПОЛІЦИСТИЧНИМ СИНДРОМОМ ЯЙЦІВ (СПКЯ)

Плодючість і стерильність, т. 110 n ° 3 - серпень 2018 р

Синдром полікістозних яєчників вражає 8-13% жінок дітородного віку з різними наслідками:

- психологічні проблеми: тривога, депресія, погіршення іміджу тіла ...

- гінекологічні проблеми: нерегулярний або відсутній цикл, гірсутизм, безпліддя, вагітність високого ризику ...

- метаболічні порушення: інсулінорезистентність, переддіабет, діабет II типу, серцево-судинні ризики, ожиріння ...

166 рекомендацій та клініко-біологічних даних складено міжнародною багатопрофільною комісією (гінекологи, ендокринологи, психологи, хірурги, біологи, сонографи тощо, які беруть участь у проблемах безпліддя чи ендокринології).

Над розробкою цих рекомендацій працювало 37 наукових товариств або наукових організацій із 71 країни.

Рекомендації СПКЯ за категоріями:

ЄБР: "Рекомендації, засновані на доказах": достатньо доказів для рекомендації

CCR: "Рекомендації щодо клінічного консенсусу": відсутність "доказової медицини", але клінічний консенсус встановлений для рекомендації

КПК: "Клінічна практика": немає доказів, крім рекомендацій, заснованих на клінічному досвіді робочої групи

Фахівці також встановили якість категорій доказів:

Високий (****): дуже висока ймовірність

Помірний (***): значна помірна ймовірність, але з можливістю істотної різниці порівняно з бажаним ефектом

Низький (**): обмежена ймовірність

Дуже низький (*): дуже низька ймовірність

Ці "рекомендації" щодо синдрому полікістозу яєчників встановили:

- 31 рекомендація, класифікована як "доказова медицина" (EPR)

- 59 рекомендацій на основі клінічного консенсусу (CCR)

- 76 практичних клінічних даних для діагностичних та терапевтичних цілей (СЛР).

Ці рекомендації доступні на сайті monash.edu/medecine/sphpm/mchri/pcos.

Я - Визначення синдрому полікістозу яєчників

Автори та спеціалісти використовували критерії ROTTERDAM:

1/розлади періоду (спаніоменорея, дизовуляція або розлади періоду, пов'язані з ановуляція)

2/клінічна (гірсутизм тощо) або біологічна гіперандрогенія, встановлена ​​на:

  • аналізи вільного тестостерону (EBR),
  • тестостеронова хроматографія-мас-спектрометрія
    безкоштовно (EBR),
  • дозування андростендіону та сульфату DHEA (EBR).

3/ендовагінальне УЗД:

  • він не потрібен дівчатам-підліткам, коли є клінічні та лабораторні критерії (CCR),
  • у дорослих у пацієнтів з аномальною овуляцією або безпліддям потрібне ендовагінальне УЗД малого тазу (Рекомендація CCR).

УЗД має вимірювати ендометрій і шукати будь-яку іншу патологію яєчників, яка може бути джерелом безпліддя.

  • дані УЗД виявляють збільшені яєчники (більше або дорівнюють 10 мл) і наявність більше 20 преантральних фолікулів на яєчник (CRC).

4/дозування антиміллерового гормону ще не є визнаним критерієм як частина синдрому полікістозних яєчників (ЄБР).

5/Інсулінорезистентність визнана ключовим елементом найближчого майбутнього для діагностики та лікування СПКЯ, але в сучасній практиці пошук резистентності до інсуліну залишається уточнювати та визначати біологічно.

II - Рекомендації фізичного та гігієнічно-дієтичного характеру

Рекомендації містять поради щодо:

  • гігієна життя,
  • з урахуванням випадків надмірної ваги, включаючи програми зменшення набору ваги,
  • управління психологічними проблемами з урахуванням явищ тривоги або депресії,
  • в рекомендаціях також згадується етнічне походження (рекомендація класу CCR): ми знаходимо:
    • збільшення ІМТ у "кавказьких" жінок, особливо з Північної Америки та Австралії,
    • частий гірсутизм на Близькому Сході, в Іспанії та країнах навколо Середземного моря,
    • збільшення ІМТ та порушення обміну речовин в Африці,
    • більша частота інсулінорезистентності та ризик діабету в Південно-Східній Азії та Австралії.

III - СПКЯ та серцево-судинні проблеми та розлади цукру в крові

- У жінок із СПОК слід спостерігати за ІМТ та серцево-судинними ризиками (рекомендація CCR).

- Потрібно перевірити профіль холестерину (КРК високого ступеня).

- Моніторинг артеріального тиску та серцевої діяльності (CRC високого рівня).

- Ризики діабету та гестаційного діабету.

Незалежно від віку, медичні працівники повинні інформувати пацієнтів про підвищений ризик діабету ІІ типу, гестаційного діабету в 5 разів більше в Азії, в 4 рази більше в США, в 3 рази більше в Європі (рекомендація CCR високого рівня).

- Місце метформіну: рекомендація EBR середнього класу: місце Метформіну визнано на додаток до гігієно-дієтичних правил у хворих на СПКЯ з ІМТ більше 25 кг/м 2, як частина дієти або зниження ваги.

Пацієнтів слід інформувати про можливі побічні ефекти метформіну (дискомфорт, головний біль тощо).

IV - Синдром полікістозу яєчників та безпліддя

1/Індукція овуляції

Індукція овуляції визнана першим терапевтичним етапом при порушеннях овуляції, пов’язаних із СПКЯ (RBE високого ступеня). Необхідно забезпечити анатомічну цілісність труб (рекомендація EBR), цілісність спермограми (високоякісний EBR) або будь-який інший можливий фактор безпліддя.

Рекомендація EBR високої якості, Летрозол рекомендується як перше лікування, яке пропонується жінкам СПКЯ для лікування індукції овуляції (крім будь-якого іншого визнаного фактора безпліддя).

Клінічна користь (рекомендація CPP): ризик багатоплідної вагітності нижчий порівняно з іншими медичними методами лікування індукції овуляції.

Дозвіл на продаж (AMM) для цього показання не діє в деяких країнах, особливо у Франції.

2. Кломіфен цитрат:

Це лікування рекомендується як першу стадію індукції овуляції (рекомендація EBR високого ступеня).

Це вимагає моніторингу овуляції (RBE середнього ступеня).

Поєднання з метформіном визнано корисним (RBE середнього класу):

- у пацієнтів із ожирінням (ІМТ> 30 кг/м 2),

- у разі ановуляції,

- у випадку стійкості до кломіфен-цитрату, що застосовується окремо.

3. Гонадотропіни:

Це "терапевтична лінія", яка застосовується у випадку невдалого лікування летрозолом, кломіфен-цитратом або випадків резистентності до кломіфен-цитрату (рекомендація EBR високого рівня).

Комбінація з метформіном рекомендується у випадках стійкості до кломіфен-цитрату.

Потрібен ультразвуковий моніторинг яєчників (RBA високого ступеня).

Пацієнтам слід надавати інформацію про ризики багатоплідної вагітності.

4. Операція на яєчниках:

Хірургія яєчників методом "буріння" може бути запропонована:

- після невдалого лікування кломіфен-цитратом або у випадку стійкості до кломіфен-цитрату,

- як альтернатива індукційним процедурам овуляції гонадотропінами (рекомендація ЄБР середнього класу),

- перший рядок, якщо лапароскопія показана з причин, відмінних від проблеми овуляції (проблема труб, ендометріоз тощо) (рекомендація щодо високоякісного CCR),

- необхідно повідомити пацієнтів:

  • альтернативні переваги та ризики втручання яєчників (рекомендація CPP),
  • хірургічний ризик, особливо у пацієнтів із ожирінням (рекомендація CPP),
  • ризик післяопераційних спайок (CPP).

5. Місце баріатричної хірургії:

- Це слід обговорювати у випадках великого ожиріння в контексті СПКЯ, беручи до уваги ризик вагітності у жінок з надзвичайною надмірною вагою (рекомендація типу CCR).

Ця операція повинна пропонуватися в глобальному контексті рефлексії та мультидисциплінарних структур, беручи до уваги попередні методи лікування або режими, після консультації з лікарями-спеціалістами (діабетологами, ендокринологами, психологами тощо) (рекомендація типу CPP).

- Необхідно дотримуватися періоду приблизно 2 місяці між баріатричною хірургією та зачаттям (CPP).

2/Запліднення in vitro (ЕКО)

Запліднення in vitro є наступним кроком у веденні хворих на СПКЯ після відмови від індукції овуляції або як альтернатива хірургії яєчників (рекомендація CCR).

- Рекомендується внутрішньоутробний перенос одного ембріона, щоб уникнути багатоплідної вагітності (рекомендація СРБ).

- Пацієнтів слід проінформувати про ризики гіперстимуляції яєчників (HSOV) та можливості лікування для зменшення цих ризиків (CCR).

- Рекомендації не дають переважного вибору типу ФСГ у сечі або рекомбінантного ФСГ (CCR).

- Рекомендація EBR високого класу: Використання антагоністів Lh-Rh рекомендується для:

  • зменшити тривалість індукційної терапії овуляції,
  • та ризик HSOV.

- Рекомендується (CPP) починати лікування з низьких доз ФСГ.

- Рекомендується у випадках ризику виникнення HSOV вибрати індукцію овуляції агоністами, а не рекомбінантним ЛГ (рекомендація CPP), та здійснити вторинний перенос ембріонів, щоб зменшити шкідливі ефекти гіперстимуляції яєчників.

- Додавання метформіну можна застосовувати до або під час індукції у пацієнтів із СПКЯ, які отримували ЕКО за протоколом агоністів (рекомендація EBR).

- Метформін можна застосовувати з самого початку лікування агоністами у добовій дозі від 1000 мг до 2500 мг/добу (рекомендація CCR), Метформін слід припинити на початку вагітності.

Переваги та побічні ефекти метформіну слід пояснити пацієнту при використанні протоколів-антагоністів (рекомендація CPP).

- Дозрівання in vitro (IVM) - це варіант, який можна запропонувати для зменшення ризику гіперстимуляції яєчників у центрах, що мають достатній досвід у цій справі (рекомендація CCR).

Наукові товариства та автори, що беруть участь у розробці цих рекомендацій, також наполягають на навичках кожної країни, кожного центру безпліддя або фахівця з управління цим багатофакторним синдромом, а також на необхідності подальших досліджень. Клініки для поліпшення оцінки із запропонованих методів лікування.