Рекомендації щодо терапії гострого апендициту SpringerLink

Рекомендації групи експертів на тлі сучасної літератури

Рекомендації з лікування гострого апендициту

Рекомендації експертної групи на основі поточної літератури

Резюме

Зміна парадигми в концепції лікування гострого апендициту в даний час викликає напружені дискусії. Діагностика та диференціація неускладненого від ускладненого апендициту, а також вибір адекватної терапії є складними, особливо з огляду на те, що опубліковані моделі консервативної терапії. Лапароскопічна апендектомія залишається стандартною для більшості випадків, і в Німеччині немає рекомендацій щодо лікування гострого апендициту. Після 3 зустрічей група експертів розробила загалом 21 рекомендацію щодо лікування гострого апендициту. Питання PICO (Населення-Втручання-Порівняння-Результат) були визначені та рекомендації доопрацьовані в рамках голосування в Дельфі. Результати були зібрані на тлі поточної літератури. Метою цієї ініціативи було встановити основну допомогу для прийняття рішень у клінічній практиці при лікуванні гострого апендициту.

Анотація

Зміна парадигми в концепції лікування гострого апендициту в даний час є предметом інтенсивних дискусій. Діагностика та диференціація неускладненого від ускладненого апендициту, а також вибір адекватного лікування є дуже складною, тим більше, що опубліковані неоперативні моделі лікування. Лапароскопічна апендектомія все ще є стандартом для більшості випадків. В Німеччині не існує вказівок щодо лікування гострого апендициту. Тому група експертів розробила 21 рекомендацію щодо лікування гострого апендициту після 3 зустрічей. Після первинного визначення населення, питань втручання, порівняння та результатів (PICO) рекомендації були доопрацьовані за допомогою системи голосування в Дельфі. Результати оцінювались відповідно до поточної літератури. Метою цієї ініціативи було визначити основну підтримку для прийняття рішень у клінічній процедурі лікування гострого апендициту.

Епідеміологія

Середня міжнародна захворюваність на гострий апендицит (АА) становить 100 нових випадків на 100 000 населення на рік. АА діагностується у 150 000 людей у Німеччині щороку. Ризик розвитку АА протягом життя становить 8,6% у чоловіків та 6,7% у жінок [1], тоді як ризик апендектомії у чоловіків (12%) значно нижчий, ніж у жінок (23%). Згідно з міжнародною літературою, віковий пік припадає на підлітковий вік (чоловіки від 10 до 14 років, жінки від 15 до 19 років). З іншого боку, у 3 німецьких дослідженнях якості апендициту (1988/89; 1996/97; 2008/09) середній вік пацієнтів зріс з 26 до 35 років протягом 3 згаданих періодів часу [2].

матеріал і методи

В рамках проекту Німецького товариства загальної та вісцеральної хірургії (DGAV) "Забезпечення якості показань до хірургічної терапії" було визначено групу експертів з питань апендициту з 6 клінік вісцеральної хірургії різного рівня допомоги.

Пошук літератури здійснювався за АА у PubMed, Кокранівській бібліотеці та в історичних текстах відповідно до посібника Систематичний пошук літератури для створення настанов, версія 1.0 [3].

В основному враховувались мета-аналізи, рандомізовані контрольовані дослідження та існуючі міжнародні рекомендації. Це зменшило перший результат 23 528 досліджень, знайдених за цією темою, до загальної кількості 164 досліджень з датою публікації до травня 2019 р.

У робочій групі DGAV з питань апендициту обговорювались результати літературних досліджень та поширені в даний час концепції лікування в Німеччині. Ключові питання для діагностики та лікування неускладненого (UA) та ускладненого апендициту (KA) були визначені відповідно до системи PICO (Популяція-Втручання-Порівняння-Результат) (Таблиця 1), а рекомендації були розроблені в рамках експертних груп згідно з переоціненою літературою (Рис. 1). Далі ми виконали запит Delphi. Консенсус з більшістю> 70% призвів до вироблених рекомендацій.

Робочий процес робочої групи із забезпечення якості показань до хірургічної терапії Німецького товариства загальної та вісцеральної хірургії (DGAV) для поточної терапії гострого апендициту. RCT рандомізоване контрольоване дослідження, PICO Населення-Втручання-Порівняння-Результат

Діагностика гострого апендициту

A клінічне обстеження з урахуванням різних ознак апендициту (наприклад, ознак Мак Берні, Ланца, Блюмберга, Ровзінга, Псоаса), а також одного Забір крові є обов’язковими діагностичними етапами при підозрі на гострий апендицит [6].

Переміщення болю в анамнезі з епігастрії в праву нижню частину живота часто трапляється при АА [7].

Лейкоцитоз у крові або гранулоцитоз з високою часткою нейтрофільних поліморфно-ядерних гранулоцитів та підвищеною концентрацією СРБ (С-реактивного білка) у сироватці крові є неспецифічними параметрами запалення [8]. Наявність АА є більш імовірною, якщо 2 або більше змінних є позитивними, тоді як це здається малоймовірним, якщо всі змінні відсутні [9].

Здається, прокальцитонін не відіграє належної ролі в рутинній діагностиці АА, тоді як високі значення прокальцитоніну та високі значення СРБ корелюють з КА [10, 11].

підвищення температури тіла і підвищення температури є неспецифічними симптомами, які корелюють із розвиненим апендицитом, тому вимірювання температури слід регулярно включати в діагноз [8].

Хоча цифровий ректальний іспит Тривалий час це розглядалося як неодмінна частина клінічного обстеження при підозрі на АА, мета-аналіз показує, що не є абсолютно необхідним проводити це обстеження в рутині [12].

A Аналіз сечі і a тест на вагітність є швидкими, неінвазивними діагностичними заходами, які можуть надати більше інформації щодо диференціальних діагнозів болю в тазу. Необхідно регулярно проводити орієнтовний аналіз сечі (тест на сечову пробу або лабораторний аналіз сечі) та тест на вагітність у молодих, фертильних жінок ([6]; табл. 5).

Оцінки апендициту

Через дуже мінливу клінічну картину та широкий діапазон диференціальних діагнозів були розроблені різні бали для клінічної оцінки ймовірності наявності АА. Найбільш часто використовуваними балами є оцінка Альварадо (MANTRELS), за якою слідують оцінка запальної реакції на апендицит (AIR або Андерссона), оцінка педиатричного апендициту (PAS), оцінка апендициту Раджі Істері Пенгірана Анака Салехи (RIPASA) та оцінка апендициту дорослих (AAI) [13,14,15,16].

На відміну від клінічної оцінки, це може підвищити надійність діагностики та полегшити прийняття рішень ([17]; табл. 3).

Однак методи візуалізації не включені до згаданих балів. Крім того, класифікація апендициту неможлива. Загалом, використання оцінок ризику апендициту в повсякденній клінічній практиці не дуже поширене в Німеччині.

Для подолання недоліків наявних оцінок апендициту в даний час пропонуються нові бальні системи [18, 19].

Atema та ін. інтегровані клінічні параметри та результати процедур візуалізації (сонографія чи КТ) у пацієнтів з клінічною підозрою на АА, і в 2015 р. розробили оцінку ризику для претерапевтичної диференціації між неускладненим та ускладненим апендицитом. Цей показник показав негативний прогнозний коефіцієнт 95% для правильної ідентифікації неускладненого апендициту [19].

Гомес та ін. поєднані клінічні, рентгенологічні та інтраопераційні лапароскопічні дані [18]. Ця система повинна забезпечити більш точну стратифікацію груп пацієнтів, але її застосування на практиці вимагає подальших клінічних досліджень (таблиці 4 та 5).

Методи візуалізації для діагностики гострого апендициту

Роль рентгенології в процесі діагностики АА суперечлива в літературі.

Голландські рекомендації розглядають процедури візуалізації як необхідну частину діагностики апендициту [20]. У США візуалізація (майже завжди комп’ютерна томографія [КТ]) проводиться у понад 80% пацієнтів, тоді як в Європі приблизно в третині випадків та в Австралії приблизно у трьох чвертях пацієнтів із підозрою на апендицит, навіть виконують візуалізацію не зроблено [17].

В Європі АА все ще сприймається як клінічний діагноз, і рішення про використання діагностичної лапароскопії полегшується. Як результат, від’ємний коефіцієнт апендектомії (видалення гістопатологічно здорового апендикса) сягає до 32% [21, 22], тоді як це в США

Терапія гострого апендициту

Оперативна терапія: апендектомія

Грунтуючись на твердому історичному переконанні, що АА є незворотним запальним захворюванням, яке, якщо його не лікувати, призводить до перфорації абсцесу та перитоніту, апендектомія продовжує залишатись вибором лікування як у Німеччині, так і в усьому світі для всіх вікових груп [5].

Апендектомія - найпоширеніша операція на животі у всьому світі. У Великобританії щороку виконують близько 50 000 [27], у Німеччині щонайменше 135 000, а в США 300 000 апендектомії [27].

"Апендектомія - терапія, яку вибирають для всіх вікових груп"

Переваги лапароскопії очевидні і переважають над відкритим доступом. Лапароскопічна апендектомія все частіше стає стандартом хірургічної терапії АА [2]. Однак обидва хірургічні підходи є законними і продовжують бути добре представленими на міжнародному рівні [2, 17].

Що стосується захворюваності, то лапароскопічна апендектомія повідомляє про збільшення частоти внутрішньочеревних абсцесів [28], особливо при КА [29], тоді як відкрита апендектомія обтяжена більш високим рівнем інфекцій рани [2] або порушенням пасажу [29].

Однопортова апендектомія в даний час не відіграє відповідної ролі в повсякденній клінічній практиці ([30, 31]; табл. 5).

Час операції при гострому апендициті

Клінічний досвід показав, що у пацієнтів, яким після консервативного терапевтичного підходу потрібна апендектомія, відповідний час операції може варіюватися. Згідно з поточною літературою, затримка апендектомії на 12–24 години після встановлення діагнозу за допомогою антибіотикотерапії не призводить до вищої швидкості перфорації, якщо підозрюють УА за допомогою візуалізації. Однак у пацієнтів віком> 65 років або з відповідними супутніми захворюваннями часовий інтервал не повинен перевищувати 12 годин до апендектомії. Крім того, апендектомія після більш ніж 48 годин має вищий рівень хірургічних інфекцій [13, 32, 33].

Однак з КА ситуація є більш складною, оскільки даних на апендектомію у відповідний час недостатньо. Актуальність операції визначається залежно від тяжкості висновків, супутнього клінічного стану пацієнта та його супутніх захворювань. Перфорований апендицит із «вільним повітрям», безсумнівно, є терміновим показанням до операції [34].

Вважається, що АА з оточуючою флегмоною або абсцесом пов’язані з меншою захворюваністю при початковій консервативній або інтервенційній терапії, тому різні джерела рекомендують апендектомію лише за умови збереження симптомів [5, 13, 35]. В даний час, однак, публікується дедалі більше даних, які тим не менше підтримують негайну лапароскопічну апендектомію в цій ситуації [36, 37]. Через ситуацію із суперечливими даними наразі не можна дати надійних рекомендацій щодо можливої затримки операції в КА.

Відповідно до консенсусу експертної комісії DGAV, час, що минув до того, як операція відлічується від офіційного показання (реєстрації операції) (табл. 5).

Дослідницька лапароскопія при гострому апендициті

Дослідницька лапароскопія утвердилась у всій Європі для лікування правобічного болю в тазу, особливо у жінок [38]. Слід враховувати високий у світі негативний показник апендектомії та можливу захворюваність, якщо діагноз не буде підтверджений. Негативний коефіцієнт апендектомії значно нижчий у чоловіків (17%) порівняно з жінками (31%), що пояснюється гінекологічними клінічними картинами, які можуть імітувати АА [39].

Макроскопічно нормальний апендикс показує гістологічний апендицит у 29% [40]. Отже, нормальний вигляд апендикса слід видалити, якщо існує відповідна клінічна кореляція (табл. 5).

Безопераційна терапія неускладненого апендициту

У випадку БА (переважно діагноз, підтверджений КТ), переважно консервативна терапія антибіотиками переважно ефективна приблизно у 86% постраждалих пацієнтів, тоді як решта 14% потребують екстреної апендектомії під час перебування в тому ж лікарні, якщо симптоми зберігаються або прогресують [41].

Згідно з мета-аналізом, майже 80% пацієнтів з первинною реакцією на антибіотики можуть позбавитись апендектомії протягом першого року. Однак щонайменше у 22,5% пацієнтів протягом першого року розвивається рецидивуючий апендицит [42]. У єдиному дослідженні з подальшим спостереженням 5 років після успішної консервативної терапії сукупна частота рецидивуючих апендицитів становила 27% у перший рік, 34% через 2, 35,5% через 3, 37% після 4 та 39% через 5 років спостереження [43]. Статистичний процес розрахунку кумулятивної захворюваності у цьому дослідженні критикують як недостатній [44].

Мета-аналіз від 2019 року показує, що нехірургічне лікування антибіотиками не призводить до статистичного збільшення частоти перфорації в УА на основі візуалізації у дорослих та дітей. Невдача терапії сталася у 8% пацієнтів на початковій фазі терапії, а рецидив АА відбувся протягом першого року у наступних 20% [45]. Однак ефективність хірургічної терапії АА вища [42, 45].

Проводяться інтенсивні дослідження предикторів ефективності консервативної терапії. Підводячи підсумок, низьке значення балів Альварадо та AIR, більша тривалість симптомів до прийому (> 25 год), максимальна температура тіла 65 років, часте первинне виявлення високих значень лейкоцитів та СРБ, що корелює з вищим ризиком розвитку гангренозного апендициту, знайдено. Відкрита хірургічна процедура продовжує час перебування в стаціонарі та період реконвалесценції. Лапароскопічна апендектомія - це безпечне та надійне лікування для пацієнтів похилого віку [5, 65].

Ожиріння.

У пацієнтів із зайвою вагою (ІМТ [індекс маси тіла]> 25) та ожирінням (ІМТ> 30) діагностика апендициту може бути ускладненою через менш репрезентативні клінічні ознаки та менш надійну сонографію і, отже, частіше пов'язана з проведенням КТ. В ході досліджень лапароскопічна апендектомія показала значно меншу кількість раневих інфекцій та нижчий загальний рівень ускладнень, при цьому кількість внутрішньочеревних абсцесів після відкритої апендектомії була більш поширеною у цій групі [66]. Наявні дані чітко підтверджують лапароскопічну апендектомію у пацієнтів із ожирінням [5].

Імунодепресія та імунна недостатність.

Існують небагаті дані про АА при імунодепресії та імунодефіциті, як при ВІЛ («вірус імунодефіциту людини»). Крім усього іншого, у цієї популяції спостерігається знижений вміст CD4 + Т-клітин, що корелює з низьким рівнем лейкоцитів у сироватці крові при ускладненому апендициті та загалом із вищою захворюваністю та смертністю. У цих пацієнтів часто спостерігається атиповий клінічний перебіг, тому необхідна рання діагностика болю в животі за допомогою візуалізації [67]. У цій групі пацієнтів також слід проводити ранню апендектомію, яку можна надійно виконати лапароскопічно (табл. 5).

висновок для практики

Диференціацію між неускладненим апендицитом (УА) та ускладненим апендицитом (КА) слід проводити до терапевтичного лікування. Для цього доступні радіологічні методи, т. a. сонографія доступна.

У окремих випадках UA можна спочатку лікувати консервативно, використовуючи антибіотики. В даний час неможливо з певністю передбачити, у яких пацієнтів і коли у них виникне рецидив АА.

Згідно з літературою, ефективність терапії при АА в даний час залишається на стороні хірургічного видалення запаленого червоподібного відростка.

Роль консервативного лікування КА та терміновість апендектомії в залежності від ризиків, пов'язаних з пацієнтом, будуть показані в майбутніх дослідженнях.