Ретро-плацентарна гематома (HRP)
Ретроплацентарна гематома (HRP) - це передчасне відшарування нормально вставленої плаценти (DPPNI).
Анатомічне ураження складається з гематоми, розташованої під базальною пластиною плаценти (базальна децидуальна гематома), що перериває материнсько-фетальний кровообіг і швидко призводить до порушень гемодинаміки, порушень згортання та гострого дистрессу.
Це являє собою серйозну акушерську аварію, яка може поставити під загрозу прогноз розвитку плода та матері.
1. Патофізіологія:
♦ Патофізіологія цього синдрому повністю пояснюється терміном ДППНІ.
- Це відшарування плаценти, яке відбувається передчасно, тобто до народження дитини.
- Це може статися під час вагітності або під час пологів.
- З іншого боку, це нормально вставлена плацента, таким чином усуваючи проблеми з кровотечею передлежання плаценти.
Відшарування плаценти відбувається між компактним і губчастим шарами децидуа; це може бути наслідком травми або гострої транзиторної ішемії в матково-плацентарних артеріях.
По-друге, репермеабілізація пошкодженої ішемічної області призводить до утворення гематоми. Останнє викликає здавлення сім’ядоль та вторинні інфарктні ураження на нормальній або патологічній плаценті.
Запропоновано різні патогенні теорії: спазм артерій, розрив судин, ламкість капілярів, алергічне явище, місцевий розлад гемостазу.
♦ Цей відрив призведе до формування крововиливу, який не буде екстенріоризуватися найчастіше, поширюючись між плацентою та маткою.
Тому у створеному таким чином просторі утворюється гематома; ускладнення проявляться у плода та у матері:
- у плода: зменшення обміну відповідає за дистрес плода, інтенсивність якого пропорційна площі гематоми (МІУ, якщо відшарована площа більше половини площі вставки плаценти),
. наслідки можуть бути зумовлені ступенем кровотечі, але перш за все порушеннями згортання крові, які можуть виникнути; насправді розкриття гематоми в міжворсинковій камері в 10% випадків заповнює материнський кровообіг плацентарними тромбопластинами та активованими факторами згортання, що відповідають за порушення патентного кровотворення (ДВЗ).,
. аналогічно, виявляється вищий показник кровотечі при доставці (20%) через інерцію матки, пов'язану з прихованими порушеннями згортання крові.
♦ Поверхня відшару визначатиме клінічну картину, яка може враховувати всі аспекти між картиною шоку з матково-плацентарною апоплексією та гематомою, виявленою лише під час систематичного дослідження плаценти.
♦ У важких випадках матку слід швидко евакуювати, щоб не порушувати прогноз матері, навіть якщо плід мертвий.
2. Епідеміологія:
1) Частота:
DPPNI - відносно рідкісна акушерська аварія, але частота якої досить стабільна.
Цю частоту можна оцінювати різними способами залежно від того, чи враховуємо ми лише серйозні нещасні випадки (0,5% вагітностей) або всі форми, навіть суто анатомічні (1% вагітностей).
2) Фактори ризику:
- Гіпертонія під час вагітності: вона виявляється у 40-50% ДППНІ. Захворюваність на HRP тим вища, оскільки гіпертонія є передчасною і важкою: ці важкі форми гіпертонії спричиняють зміни судин плаценти та функціональну недостатність, що робить ложе HRP. Це ускладнить 10% хронічної або рецидивуючої гіпертонії та 2,3% чистої токсикозу вагітності;
- пряма травма матки: жорстока травма живота матері (дорожньо-транспортна пригода, ремінь безпеки, падіння) або більш мінімальна травма (версія плоду зовнішніми маневрами);
- аварії на фунікулері: тяга плода на канатику (короткочасність, кругова);
- інші фактори ризику є більш випадковими: куріння (ризик × 2), дефіцит харчування, зловживання алкоголем;
- перевищення строку;
- нарешті, дуже часто NPPID трапляється, очевидно, без причини.
3. АНА-ШЛЯХ:
DPPNI виробляє відшарування базальної децидуальної гематоми.
1) Макроскопія:
Він утворює округлий чорнуватий згусток, що прилипає і пригнічує плаценту в чашці, завдяки стисканню сім’ядоль.
Гематома завжди долається інфарктованою плацентарною ділянкою.
Вся матка або малий таз і виключно певні органи (печінка, нирки, ЦНС) можуть мати екхімотичні ураження з геморагічним вливанням та набряком (важкі форми апоплексиї).
2) Мікроскопія:
Збір еритроцитів, укладених у фібринозну мережу.
Навколишні клітини трофобластів і децидуальних клітин містять гемосидерин.
Ураження розташовані на рівні базальної пластини.
На ворсинках і матково-плацентарних судинах можуть спостерігатися: розширення судин, тромбоз, ділянки розриву.
4. Клінічне дослідження:
Найчастіше це пацієнтка, яку терміново госпіталізують через ускладнення, що виникло в останньому триместрі вагітності.
Іноді жінка представляє оманливу картину ПАД з дуже болючими сутичками.
Нарешті, це може бути діагноз, встановлений під час систематичного огляду плаценти після пологів. Інтерес цієї форми представлений необхідністю перевірити відсутність порушень згортання крові у матері.
1) Типова важка форма:
в) Функціональні ознаки:
Діагноз ставлять у літньої багатородової пацієнтки, часто гіпертонічної (хронічна гіпертензія або рідше токсемічна), вагітної у 3 триместрі, у якої раптово з'являється:
- сильний біль у животі тазу, часто інтенсивний судомний або "колючий" тип, що іррадіює в поперек, спину та грудні області.
На відміну від болючого UC, він постійний і зберігатиметься до евакуації матки.
- Він супроводжується мізерною чорнуватою метрорагією, уповільненою щодо болю; він може бути відсутнім у 15-20% випадків.
- Інші ознаки (непослідовні, менш сугестивні): нудота, блювота, ознаки прееклампсії: головний біль, епігастральна смуга, сенсорні порушення.
б) Загальні ознаки:
Ознаки шоку, що починаються з блідості, прострації, тривоги, охолодження кінцівок.
АТ мінливий: вже впав у важких формах або високий при відомій гіпертонії вагітності.
Ми зосередимось більше на прискоренні материнського пульсу, ніж на показниках артеріального тиску.
Олігурія постійна, часто супроводжується масивною протеїнурією.
У виняткових випадках: петехії або синці на шкірних покривах та слизових оболонках.
проти) Акушерське обстеження:
- Він виявляє постійний і болючий гіпертонус матки, який може сягати аж до контрактури матки.
Деякі невеликі за обсягом гематоми супроводжуються не контрактурами, а гіперконтрактильністю матки (частота гіперцинезії, погане розслаблення матки між скороченнями матки).
- Швидке збільшення HU при двох послідовних обстеженнях (якщо діагноз ставиться повільно).
- BCF часто відсутня або брадикардія.
- При вагінальному огляді: нижній сегмент твердий, напружений, що свідчить про контрактуру матки. Шийка матки іноді вже модифікована, що підтверджує початок пологів.
- Експертиза за дзеркалом дає змогу встановити маткове походження кровотечі у сумнівних випадках.
Зіткнувшись з такою картиною, немає сумнівів щодо діагнозу NPPNI ⇒ терміново провести реанімацію на основі крові крові матері після проведення первинної оцінки материно-внутрішньоутробного стану з урахуванням:
- материнська держава,
- термін вагітності та життєздатність плода:
= смерть плода: евакуація матки БВ,
= життєздатна і жива дитина: екстрене кесарів розтин.
2) Клінічні форми:
в) Грубі форми:
Вони малюють картину ізольованого гострого болю в животі, який є жорстоким і часто регресивним, або вводить в оману ПАД із хворобливими скороченнями та мінімальними вагінальними кровотечами без шокового стану.
Тут необхідні додаткові обстеження:
- біологія: може виявляти ознаки гіпертонії під час вагітності: гіперурикемія, тромбоцитопенія,
- кардіотоко: перевірка на гіпертонус матки та ознаки СФ,
- УЗД: виявлення гематоми та підтвердження гіпотрофії плода.
б) Оманливі форми:
- Ф. не дуже болюча при рясних кровотечах: може імітувати ПП ⇒ інтерес до клінічного контексту та УЗД.
- F. на передлежання плаценти: де діагноз ПП відомий. Ми намагатимемося продемонструвати клінічні та лабораторні ознаки гіпертонії під час вагітності, аномально інтенсивного болю та гіпертонусу матки.
проти) Складні форми:
- криза еклампсії: надзвичайно важка форма. Виникають "ятрогенні" еклампсії внаслідок надмірних навантажень (реанімація),
- Корковий некроз нирок: спостерігається один раз/6 при важких формах з геморагічним шоком та розладами крові,
- розрив матки: відповідальний за материнську смерть, підозрюваний в умовах раптового погіршення кровотечі, розладів крові та появи атонії матки.
5. Оцінка ступеня серйозності:
1) Вплив плода:
Це слід оцінити, як тільки пацієнт входить.
Це пошук ознак страждання плода, який можна оцінити, вивчаючи FCR:
- в деяких випадках смерть плода вже сталася, і тому тону серця не виявлено; УЗД підтвердить діагноз;
- найчастіше запис RCF показує ознаки страждання, представлені нереактивним, сплощеним слідом, тобто який втратив свої фізіологічні швидкі коливання:
. іноді базова швидкість нижча за нормальну швидкість 120 уд/хв;
. але головною ознакою страждання плода під час пологів є поява уповільнення частоти серцевих скорочень під час кожного скорочення матки або у разі гіпертонусу матки.
2) Вплив матері:
Це оцінено одночасно:
- це оцінка стану шоку шляхом моніторингу материнського пульсу, артеріального тиску та виділення сечі;
- альбумінурія, оцінювана щупом для вимірювання сечі;
- лабораторні дослідження вимагають термінової перевірки на порушення згортання крові: дозування фібриногену, кількість тромбоцитів, рівень протромбіну, гематокрит, група крові.
В кінці цієї оцінки, яка може бути проведена дуже швидко, оцінюється тяжкість RHP і визначає заходи, які слід вжити.
3) УЗД:
Щоб тренуватися терміново:
● Це дозволяє шукати життєздатність плода, серцеву діяльність плода важко сприйняти, коли матка в тонусі, а крім того, спостерігається материнська тахікардія;
● Вона підтверджує діагноз, ставлячи диференціальний діагноз з передлежанням плаценти і оцінюючи приблизний обсяг ретроплацентарної гематоми.
- характерне зображення гематоми (50% випадків) - це лінійна або двовгнута безехогенна зона, добре обмежена, що відсуває плаценту,
- однак існують технічні або еволюційні діагностичні труднощі:
. задня плацента, частково замаскована плодом,
. невелика гематома,
. спонтанна еволюція гематоми, переходячи в ехогенну (важка диференціальна діагностика при нормальній тканині плаценти),
. HRH може кинутися на периферію плаценти, відшаровуючись від оболонок перед виходом через шийку матки. Помічений поза його ретроплацентарної ділянки, його можна прийняти за крайову децидуальну гематому (ГДМ) (рідше у другій половині вагітності).
Відсутність викликаючого образу тому не виключає діагнозу.
● УЗД також дає змогу надати детальну інформацію про розмір плода та його передлежання, які особливо важко клінічно оцінити у разі гіпертонусу матки.
6. Диференціальний діагноз:
Тільки перед більш грубими формами можна викликати класичні диференціальні діагнози.
1) Перед крововиливом 3 триместру (і пологами):
Зверніть увагу на травму, наявність чи відсутність болю, UC, гіпертонію та тип кровотечі.
- Кровотеча цервікального походження: спостерігається на дзеркалі, ускладнює ураження шийки матки (поліп, ерозія, дисплазія, рак).
- передлежання плаценти: кровотеча яскраво-червоної крові, безболісна або супроводжує УК.
Якщо жінка перебуває в пологах: хороша релаксація матки між UC; це підтверджується за допомогою УЗД.
- Розрив матки: у жінки, яка раніше була цезаризована, або у великої багатородової жінки, яка перенесла кілька кюретажів.
Сильний біль, шоковий стан, зовнішня кровотеча (може бути мінімальною).
- Крайова децидуальна гематома (розрив крайової пазухи): ПАД з рясною кровотечею.
УЗД: плацентарний язик відірваний, найчастіше від істмічної області.
Діагностика достовірності: після вивчення питання. Це рідко впливає на прогноз плода.
- Розрив передлежання пуповинних судин (Бенкізер): рідко, спостерігається при велюментальному введенні канатика; він грізний, оскільки швидко призводить до важкої анемії плода.
2) У разі шоку: крім геморагічного шоку, слід зазначити:
- Амніотична емболія: виняткова, може імітувати або ускладнювати HRP.
Біологічно: геморагічний синдром (ДВЗ-синдром, а іноді і фібриноліз).
У разі сумнівів: забір центральної вени ⇒ наявність елементів плода (вернікс, клітини шкіри).
- Інфекційний шок, що починається з сечею або хоріоамніонітом.
3) Синдроми болю в животі:
Наприкінці вагітності вони часто вводять в оману:
- підгостре гідрамніо: ультразвук (надлишок рідини без HRP),
- і особливо гострий апендицит: біль + гіпертонус матки, але ознаки локалізовані праворуч і супроводжуються сугестивними розладами травлення.
4) Розрив матки:
Вона створює помірну картину гематоми, яка поєднує гострий біль і мінімальну кровотечу на скорочувальній матці. Поняття рубця на матці дуже викликає емоції.
Однак діагностика часто важка, тим більше, що розрив матки може ускладнити ДППНІ.
У будь-якому випадку, такий стіл вимагає екстреної операції.
7. Еволюція:
1) Оцініть ступінь тяжкості:
- В кінці цього огляду, як правило, сильно підозрюють діагноз ДППНІ, і ми можемо оцінити його серйозність:
. стриманий (проста метрорагія, походження якої буде пов’язане з RHP лише при аналізі проблеми в кінці звичайного розродження);
. середньої тяжкості (клінічні ознаки є, але дитина жива);
. тяжкі, якщо дитина мертва та/або є розлад кровотечі.
- Лікування слід розпочинати швидко із здійсненням невідкладних заходів для матері: встановлення достатньої венозної лінії та постійного катетера, лікування шоку.
2) Спонтанна еволюція:
в) Ускладнення:
Спонтанна еволюція DPPNI буде спрямована на появу ускладнень за інколи дуже короткий час:
- смерть плода може наступити внаслідок значного зменшення плодо-плацентарного обміну або внаслідок материнського шоку;
- порушення згортання можуть стати катастрофічними дуже швидко при ДВЗ-синдромі та фібринолізі, що спричиняє катаклізмічні крововиливи; діагноз викликаний появою метрорагії, зробленої з крові, що не згортається;
- при важкому шоці нирковий кортикальний некроз трапляється 1 раз у 6 разів за відсутності оперативного лікування;
- також може виникнути некроз матки: матково-плацентарна апоплексія;
- розрив матки може погіршити картину, особливо якщо RHP відбувається на рубцевій матці.
б) Материнська смертність:
Загалом материнська смертність все ще існує в DPPNI, деякі оцінюють її в 4%. Материнський прогноз пов'язаний з обома:
- причина та тяжкість RHP;
- і тривалість кровотечі, яка призводить до споживання факторів згортання. Це швидко робить будь-яку акушерську або хірургічну процедуру небезпечною.
Це ще раз наполягати на терміновості початку лікування.
8. Прогноз:
1) Прогноз плода:
- смертність: вона висока: 70% дітей помирає, якщо час між діагностикою та народженням становить> 2 години. Екстрене кесарів розтин різко знижує смертність.
- захворюваність: це пов’язано з недоношеністю (спонтанною чи ятрогенною) та ураженнями CFS, пов’язаними з гіпотрофією.
2) Материнський прогноз:
Це пов’язано з причиною, тяжкістю ускладненого або неускладненого PRH та тривалістю кровотечі.