Результати лапароскопічної холецистектомії з розширеними показаннями - PDF
З Rotkreuz - Klinikum - Мюнхенська академічна навчальна лікарня Хірургічного відділення Технічного університету Мюнхена, головний лікар: проф. мед. M. H. Schoenberg Результати лапароскопічної холецистектомії з розширеними показаннями Дисертація на здобуття докторської ступеня медицини на медичному факультеті Університету Людвіга Максиміліана в Мюнхені, представлена Хеддою фон Цур Мюлен з Мюнхена 2011 р.
З дозволу медичного факультету Мюнхенського університету Доповідач: проф. мед. Майкл Шенберг, співдоповідач FRCS: Priv. Доз. Пітер Ріттлер Співробітник доктора філософії: д-р мед. Петро Г. Паскуда Декан: проф. мед. Лікар. H. c. Рейзер, FACR, FRCR День усного іспиту: 8 грудня 2011 р. 2
На згадку про моїх померлих батьків 3
Зміст 1. Вступ. 6 1.1. Історичний розвиток терапії жовчнокам’яної хвороби. 6 1.2. Розробка показань до лапароскопічної холецистектомії. 7 2. Питання. 8 3. Основи. 9 3.1. Жовчнокам'яна хвороба - патогенез окремих клінічних картин та їх клініки. 9 3.1.1. Холелітіаз, холецистолітіаз та холедохолітіаз. 9 3.1.2. Ускладнення холецистолітіазу. 10 3.2. Операційна методологія. 13 3.2.1. Звичайна холецистектомія. 13 3.2.2. Техніка лапароскопічної холецистектомії. 13 4. Пацієнти, матеріали та методи. 16 4.1. Пацієнт. 16 4.2. Характеристика. 16 4.2.1. Загальна характеристика стаціонарного перебування. 16 4.2.2. Фактори ризику. 17 4.2.3. Діагностика. 17 4.2.4. Хірургія. 17 4.2.5. Післяопераційний перебіг та ускладнення. 18 4.2.6. Статистика. 19 5. Результати. 20 5.1. Фактори ризику. 23 5.1.1. Раніше наявна хвороба. 23 5.1.2. Попередні операції. 24 5.2. Хірургічне показання. 25 5.3. Перетворення. 27 5.4. Ускладнення. 28 5.4.1. Інтраопераційні ускладнення. 28 4
5.4.2. Післяопераційні ускладнення. 33 5.5. Перебування в стаціонарі. 40 5.5.1. Тривалість перебування та внутрішньо-/післяопераційні ускладнення. 45 5.5.2. Тривалість перебування та вплив факторів ризику. 50 5.6. Пізні ускладнення. 55 5.6.1. Тривала ситуація в животі. 57 5.6.2. Пізні післяопераційні ускладнення. 61 5.6.3. Подальші госпіталізації та інвазивні обстеження. 63 5.6.4. Нові хвороби. 63 6. Обговорення. 65 6.1. Віковий розподіл та фактори ризику. 65 6.2. Хірургічне показання. 6.3. Ускладнення/перетворення та летальність. 67 6.3.1. Летальність. 67 6.3.2. Інтраопераційні ускладнення та конверсія. 68 6.3.3. Післяопераційні ранні ускладнення. 71 6.4. Перебування в стаціонарі. 72 6.5. Пізні ускладнення. 74 6.5.1. Біль, непереносимість їжі та повторне перебування в лікарні. 77 7. Короткий зміст. 80 8. Бібліографія. 82 9. Додаток. 95 10. Подяки. 96 5
запитували про загальні скарги на живіт, такі як біль та будь-яку загальну непереносимість їжі. У разі подальшого перебування в лікарні або інвазивних обстежень вимагалася інформація про клініку або дату обстеження. П’ятий пункт питання про нові основні захворювання. За винятком п'ятого питання, на всю анкету можна було відповісти так/ні відповіді (Додаток 1) 4.2.6. Статистика Статистична оцінка даних проводилася за допомогою програм обробки даних SPSS та програми обчислення даних Excel на ПК. В ході цих аналізів коефіцієнти шансів (OR) для ускладнень були наведені з 95% довірчими інтервалами (CI). Якщо поширеність цільової події, що представляє інтерес, низька, шанси можна розглядати як наближення відносного ризику (5). Статистичний аналіз проводили за допомогою тесту Манна-Уітні-U, тесту Chi² та точного тесту Фішера. Дані зазвичай подаються із середнім значенням або медіаною. Графіки у графі вказують медіану (Р50), мінімум, 25-й, 75-й процентиль та максимум. 19-го
5. Результати Для обстеження були доступні файли загалом 255 пацієнтів, кожному з яких була використана лапароскопічна хірургічна процедура. З 255 пацієнтів 144 (56,47%) були класифіковані як гострі, решта 111 пацієнтів (43,52%) були вибірними відповідно до вищезазначених критеріїв при вступі. В окремих вікових групах із загальної кількості 84 пацієнтів наймолодшої вікової групи (від 17 до 45 років) 50 пацієнтів (59,52%) мали гострий прийом, а 34 пацієнти (40,47%) були на вибір. Відповідно, у другій віковій групі (від 46 до 70 років) було загалом 132 пацієнти. З них 69 були гострими (52,27%) та 63 на вибір (47,72%). У третій віковій групі (71-88 років) із 39 пацієнтів 25 були гостро (64,10%) та 14 на вибір (35,89%) (рис. 1). 150 144 Кількість пацієнтів [n] 100 50 111 50 34 69 63 25 14 гострих виборних 0 Всього 17-45 46-70 71-88 Вікові групи [роки] Рис. 1: Частка пацієнтів з гострим та виборчим стаціонаром, із зазначенням загальної кількості пацієнтів та поділено на три вікові групи 20
Що стосується гендерного розподілу (чоловіки/жінки) у двох групах, гострий та факультативний, не було значної різниці (р = 0,16; хі-квадрат за Пірсоном), частка жінок 74% проти 81% (рис. 2). Гендер загальний wm перехресний стіл гострий вибірковий гострий загальний номер 90 106 196% в межах гострих 81,1% 73,6% 76,9% число 21 38 59% в межах 18,9% 26,4% 23,1% гострий номер 111 144 255% в межах гострого 100,0% 100,0% 100,0% Рис. 2: Представлення гендерного розподілу в двох досліджуваних групах гострих та виборних Дві групи також продемонстрували хорошу порівнянність за віковим розподілом (рис. 3 та 4). Статистика Перцентилі Вік Гострий Мінімум Максимум 25 75 Вибір 17,0 84,0 42,0 64,0 Гострий 22,0 88,0 40,0 66,0 Рис. 3: Статистичне порівняння вікового розподілу в гострій та вибірковій групі 21-го
Рис. 4: Відображення вікового розподілу гострої та виборної груп із використанням графікових графіків із медіаною (Р50), мінімумом, максимумом та процентилями; вісь у: вік пацієнта у 22 роки
Загалом 111 пацієнтів у колективі виборців складався з 107 пацієнтів (41,96%) із суто симптоматичним холецистолітіазом та чотирьох пацієнтів (1,57%) із хронічним холециститом із симптомами без виявлених каменів. На рисунку 7 наведено табличний перелік окремих хірургічних показань. Хірургічне показання - гостре Кількість (n) Гострий холецистит 98 Гострий симптоматичний холецистолітіаз - з оклюзією загальної жовчної протоки 19 17 - з гідропсом жовчного міхура 7 - з емпіємою жовчного міхура 3 Хірургічне показання - елективний Чисто симптоматичний холецистолітіаз 107 Хронічний холецистит 4 гострий та факультативні хірургічні показання 26
Це суттєво збільшило інтраопераційний ризик ускладнень у разі гострих показань (6,3% проти 0%; р = 0,006) (точний тест Фішера). Не було різниці у розподілі інтраопераційних ускладнень серед трьох вікових груп. 250 246 200 Кількість пацієнтів [n] 150 100 50 135 111 з інтраопераційними ускладненнями без інтраопераційного ускладнення 0 9 9 0 загальний гострий елективний Рис. 8: Кількість інтраопераційних ускладнень 29
гострий холецистит 5 93 гостра хірургічна індикація жовчна обструкція жовчний міхур гідропс емпієма жовчного міхура 2 1 2 1 6 15 гострий симптоматичний холецистолітіаз 0 19 0 20 40 60 80 100 кількість хворих [n] з ускладненнями без ускладнень Рис. 9: кількість інтраопераційних ускладнень з гострими хірургічними показаннями В Загалом 111 пацієнтів (100%) були прооперовані за плановим показанням. У 107 із цих пацієнтів (96,40%) це було пов’язано із суто симптоматичним холецистолітіазом, що протікав без інтраопераційних ускладнень. Чотири операції (3,60%) при хронічному холециститі також були нескладними. Для вивчення одночасного впливу інших потенційних пояснювальних змінних (незрозумілих змінних), таких як вік та ожиріння, на ризик ускладнень були розраховані багатоваріантні моделі логістичної регресії. Для того, щоб визначити можливий зв’язок між чинниками ризику та виникненням інтраопераційних ускладнень, існуючі фактори ризику у дев’яти пацієнтів з інтраопераційним зв’язком 31
5.4.2. Післяопераційні ускладнення 5.4.2.1 Взаємозв'язок між показанням до операції, впливом існуючих факторів ризику та виникненням післяопераційних ускладнень Усі події, що відбулися відразу після операції до п’ятого післяопераційного дня, оцінювались як післяопераційні ускладнення. Загалом у 13 пацієнтів (5,10%) були післяопераційні ускладнення, а у 242 пацієнтів (94,90%) був неускладнений післяопераційний перебіг. З 13 хворих з післяопераційними ускладненнями 11 хворих (4,31%) були прооперовані з гострим показанням, інші двоє (0,78%) прооперовані за плановим показанням (рис. 11). Внаслідок післяопераційних ускладнень одній пацієнтці (гостру/елективну) довелося провести релапаротомію. 250 242 Кількість пацієнтів [n] 200 150 100 50 0 128 81 33 13 3 4 6 Всього 17-45 46-70 71-88 з ускладненнями без ускладнень Вікова група [роки] Рис. 11: Порівняльне представлення післяопераційного перебігу із загальною кількістю Хворі і розділені на три вікові групи. 33
Вісім із 144 хворих на гострий холецистит (5,56%) мали післяопераційні ускладнення. Післяопераційні ускладнення мали місце у двох випадках у семи пацієнтів з гострими хірургічними показаннями із-за водянки жовчного міхура на підставі симптоматичного холецистолітіазу. Післяопераційні ускладнення мали місце у одного із загальних трьох пацієнтів з емпіємою жовчного міхура. У всіх 17 випадках з додатковою оклюзією загальної жовчної протоки при гостро симптоматичному холецистолітіазі післяопераційний перебіг був нормальним. Післяопераційні ускладнення мали місце у двох (1,80%) із загальної кількості 111 пацієнтів із колективу пацієнтів, що вибираються (рис. 12). 34
Гострий холецистит 8 90 післяопераційні ускладнення Гідропс жовчного міхура Емпієма жовчного міхура Обструкція каменю жовчної протоки Чисто симптоматичний холецистолітіаз 5 2 2 1 0 2 17 105 Хронічний холецистит 0 4 0 20 40 60 80 100 120 Кількість хворих [після] післяопераційних ускладнень з післяопераційними ускладненнями Рис. 12: Представлення частоти ускладнень для відповідного хірургічного показання. Детально зафіксовані післяопераційні ускладнення: Гематоми черевної стінки. Всього сталося дві гематоми черевної стінки (1,38%), в обох випадках із гострим хірургічним показанням через гострий холецистит. 35
Гематома черевної стінки 1 2 3 післяопераційні ускладнення повторний кровотеча абсцес легенева хвороба 1 1 2 2 2 3 3 5 7 релапаротомія 1 1 2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 загальна кількість пацієнтів [n] елективний гострий Рис. 13: Частота окремих післяопераційних ускладнень Всього було Післяопераційні ускладнення у гострій групі з 7,6% були значно частішими, ніж у групі з вибором - 1,8% (р = 0,044; точний тест за Фішером). Для того, щоб з’ясувати можливий вплив віку пацієнта на післяопераційні ускладнення, досліджували післяопераційні ускладнення у трьох вікових групах. У наймолодшій віковій групі післяопераційні ускладнення мали місце у трьох випадках (3,57%). У групі від 46 до 70 років у чотирьох пацієнтів (3,03%) були післяопераційні ускладнення. Шість пацієнтів (15,38%) перебували у найвищій віковій групі (71-88 років) із післяопераційними ускладненнями. 37