Рідкісний випадок туберкульозного спондиліту
Мультидисциплінарна команда лікарів, що спеціалізується на дитячій ортопедії, ортопедії, нейроанестезії, серцево-судинній хірургії, нейрофізіології та рентгенології, зробила особливо складну операцію - випадок туберкульозного спондилодисциту з множинними пошкодженнями хребців шийно-грудного з'єднання у дитини вік 2 роки 6 місяців. Медична команда, за узгодженням Доктор Александру Тьєрі, первинний дитячий лікар-ортопед, що складався з: Доктор Анка Віган, Лікар первинної медичної допомоги ATI, Інститут мозку лікарні Монца, Доктор Міхай Магурян, лікар травматології ортопедії, лікарня Монца, Доктор Калін Попа, головний лікар серцево-судинної хірургії, лікарня Монца, Доктор Алессандро Боріо, нейрофізіолог, Centro Traumatologico Ortopedico, Torino, Доктор Крістіна Брадеану, первинний лікар рентгенологія - медична візуалізація, Pro Vita.
Туберкульоз - це інфекційне захворювання, спричинене туберкульозом Mycobacteruim. Після легеневої локалізації другою локалізацією є частота хребців (спондилодисцит tbc), особливо на рівні нижньої грудної області та грудо-поперекового з’єднання, за якою слідує цервікальна локалізація. Розташування інфекції на шийно-грудному з’єднанні є надзвичайно рідкісним.
Туберкульоз поширений у країнах, що розвиваються, і досить рідко зустрічається в Європі, особливо завдяки вищому рівню життя та вакцинації БЦЖ, яка викликає вироблення антитіл проти мікобактерії туберкульозу, захищаючи таким чином організм від інфекції. У розвинених країнах ця хвороба виявляється у населення з поганим соціально-економічним рівнем, у споживачів наркотиків або у інфікованих ВІЛ.
Далі ми представляємо випадок 2-річної та 6-місячної дівчинки, яку побачили в консультації в жовтні 2015 р. Для оцінки хірургічного лікування спондилодисциту туберкульозу.
У пацієнта віком від 2 років до 6 місяців спостерігається біль у шиї та латероколіс, що з’явився 6 місяців тому (червень 2015 р.), Який поступово посилюється при протизапальному та міорелаксантному лікуванні (пропонується в іншій службі) неможливість збереження прямого положення шийного відділу хребта; в основному дитина повинна була підтримувати голову руками, щоб сидіти або ходити.
Консультація з питань дитячої хірургії, проведена вдома, незабаром після появи симптомів, встановила діагноз м’язовий тортиколіс, для якого було запропоновано протизапальне та міорелаксантне лікування; єдиним дослідженням, проведеним на той час, був рентген шийки хребта, який показав бічне нахил хребта. Симптоми поступово посилювались, батьки помічали зниження рівня фізичної активності, апатію та втрату ваги, всі ці ознаки виявляли у разі хронічної інфекції чи новоутворення. У той же час положення «штатива» (голова, підперта руками, лікті спираються на коліна) ставало дедалі очевиднішим, що наводило на думку про неможливість збереження прямого положення шийного відділу хребта без опори - типова ознака при пошкодженні шийно-грудного відділу хребців. Рентгенограми, виконані в динаміці, показали посилення деформації порівняно з первинним обстеженням та появу важкого шийно-грудного кіфозу при руйнуванні тіл хребців. Однак перегляд початкового діагнозу не брався до уваги, пропонуючи в якості терапевтичного рішення тенотомію грудно-клеїдо-соскоподібних м'язів, сім'я не погоджується з цим рішенням.
Після дитячої неврологічної консультації за ініціативою родини через 4 місяці після перших клінічних ознак було вирішено провести магнітно-резонансне дослідження (МРТ) задньої ямки черепа та шийного відділу хребта для диференціальної діагностики тортиколісу. Після цього розслідування спостерігалося повне знищення тіл хребців C7-T3, а також наявність двостороннього холодного паравертебрального абсцесу, що свідчить про спондилодисцит туберкульозу.
Пацієнта було направлено до служби пневмофізіології за місцем проживання, де був підтверджений діагноз туберкульозу з розташуванням хребців та встановлено стандартне туберкулостатичне лікування; У той же час пульмонолог вважав, що пацієнт повинен бути переоцінений хірургічно, через важку деформацію шийно-грудного відділу хребта.
На цьому етапі еволюції пацієнт звернувся до лікарні Монци для оцінки дитячої ортопедії - операції на хребті.
Клінічне обстеження з моменту презентації він підкреслює помітну нестабільність шийного відділу хребта з неможливістю збереження прямого положення без опори; неврологічне обстеження в нормі. При вдиху спостерігається рогівка (характерний шум, що виникає при закупорці трахеї). Пацієнт блідий і апатичний.
візуалізація (Rx, CT + контраст, МРТ + гадо) визначає експансивний процес хребців C7-T4 з імовірним запальним/інфекційним субстратом, розширеним задньо-верхнім середостінням (каудальна кінцівка біля карини), з масовим впливом на трахею та верхню шийку матки. C3, нижче роздвоєння сонної артерії), з повним руйнуванням тіл хребців T1, T2 і T3 і частково тіл C7 і T4, вторинним кіфозом (кут Кобба C6-T5 = 70grd), здавленням медулярного канатика в сегменті C7-T1 з мієлопатичним сигналом на цьому рівні відбувається компресія двостороннього інтрафорамінального коріння C8-T4.
Rx (AP та латеральний) виділяє важкий перехідний кіфоз C6-T5 (Cobb = 70grd) - A, B
МРТ (сагітальний Т2) - друге обстеження, проведене 5 днів до операції, показує експансивний хребцевий процес С7-Т4; спостерігається руйнування тіл хребців С7 і Т4 порівняно з обстеженням КТ, проведеним за 6 тижнів до цього; кістковий мозок з мієлопатичним сигналом на рівні C7-T1 - C
КТ з 3D об'ємною реконструкцією, проведена 6 тижнів до операції - D
індикація операція була абсолютною через страждання спинного мозку на рівні C7-T1, помітну нестабільність шийного відділу хребта та особливо об’ємний паравертебральний абсцес, стискаючий трахею. Мультидисциплінарна команда збиралася двічі до операції, в різні дні, щоб обговорити особливості випадку та встановити оптимальну хірургічну стратегію.
Після обговорення з пульмонологом був встановлений інтервал протягом 4-8 тижнів від початку туберкулостатичного лікування як оптимальний час для втручання, так що датою операції було встановлено 15.12.2015.
Спільно з рентгенологом (CB) та судинним хірургом (CP) були розглянуті анатомічні взаємозв'язки між простудним абсцесом та шийними та середостінними анатомічними утвореннями, встановивши оптимальний підхід.
Обговорювались обмежені можливості фіксації та реконструкції хребців, оскільки через малі розміри пацієнта немає хребетних імплантатів, присвячених такому молодому віку. Наприклад, найтонша сітчаста клітка на ринку має діаметр 10 мм, а передньозадній розмір нижньої пластини С6 становив 8 мм; найтонші гвинти з бічною масою шийки матки мають діаметр 3,5 мм і довжину 10 мм, а бічні маси пацієнта C5 і C6 становили 2/6 мм. З цієї причини ми вирішили, що хребцеву фіксацію слід робити за допомогою імплантатів, що використовуються "поза мітками", немає спеціального розчину для остеосинтезу хребців, який підходить для розміру дитини 2 років 6 місяців.
Таким чином, було встановлено, що попередню реконструкцію слід робити з аутотрансплантатом кістки, вилученим з манубрію грудини, закріпленим на 1,5 мм компактних пластинах LCP T/Y (Synthes), призначених для остеосинтезу кісток кисті. Для задньої фіксації використовувався прилад Vertex Max (Medtronic), який застосовувався для шийного відділу хребта у дорослих, відмовившись від ідеї використання шийних бокових гвинтів на користь гачків 4,5 мм.
Нарешті, час операції обговорили з анестезіологом, очікуючи тривалості операції 12-14 годин.
Щоб отримати інформовану згоду на втручання, як лікуючий хірург (ТА), так і анестезіолог (АВ) обговорили з батьками терапевтичну стратегію, а також основні ризики. Пояснено технічні труднощі через обмежені методи фіксації, враховуючи невеликі розміри хребцевих структур у цьому віці. Обговорювались внутрішньо та післяопераційні ускладнення/інциденти/нещасні випадки: смерть, центральний неврологічний дефіцит (параплегія), периферичний неврологічний дефіцит (нижнє плечеве сплетення), епідуральна гематома, дуротомія/свищ спинного мозку, плевро-легеневі ускладнення, судинні ускладнення, травма протоки грудне, повторне пошкодження гортанного нерва або блукаючого нерва, пошкодження стравоходу, гематологічні ускладнення, легенева емболія, поверхнева/глибока інфекція, свищ абсцесу, деградація остеосинтезу.
До складу операційної групи входили д-р Александру Тьєрі, первинний дитячий лікар-ортопед, д-р Міхай Магуреан, лікар-травматолог-первинний лікар, д-р Калін Попа, головний лікар серцево-судинної хірургії, д-р Анка Віган, головний лікар інтенсивної анестезії. та Алессандро Боріо, нейрофізіолог.
Наркоз проводився за типом IOT-TIVA AG, специфічний для операцій на хребті з нейромоніторингом. Ми виграли від мультимодального інтраопераційного нейромоніторингу (TcMEP, SSEP, вільний EMG, спрацьований EMG одноразовий та мультиімпульсний); під час запису еталонної кривої відразу після інтубації оро-трахеї спостерігається тривала латентність соматосенсорних потенціалів (30 мс для РС і 40 мс для ІМ), ймовірно, через медулярні страждання; транскраніальний руховий потенціал був нормальним.
Операція мала два етапи:
1. Передній підхід - цервіко-торакотомія за допомогою попередньо напруженого лівого підходу Сміта-Робінзона з висіченням стернального керма; після розтину претрахеальної фасції сонна пучок виділяється і проникає крізь простір між нею та трахеєю та стравоходом, поки не виділяється серединний простір між двома довгими колімами; дистально виділена ліва брахіоцефальна вена, яка вступає нижче; розрізати гнійник на середній лінії між довгими кишками, евакуюючи значну кількість казеуму; обробка та дренування холодного паравертебрального абсцесу як середостіння, так і двостороннього шийного відділу; висічення, обробка та кюретаж кісткових наслідків, диска C7-T3 та фрагментів хряща до візуалізації твердості та декомпресії кісткового мозку між C6 і T3; макроскопічно хребці Т4 мають нормальний вигляд.
Голова пацієнта поміщена в невелике розширення, а кермо грудної кістки, раніше зібраний, вставляється як міжхребцева розпірка між C7 і T4. Прикріпіть передню колону між C5-T5 за допомогою 2 компактних пластин LCP 1,5 мм T/Y (Synthes). Паравертебральний простір осушується, а анатомічні площини відновлюються.
Пацієнта повертають із спинного пролежня у вентральний з постійним моніторингом SSEP.
2. Стандартна задня плата C4-T8; Сегментарний задній спондилосинтез С5-Т8: двосторонні ламіно-ламінарні щипці С5-С6, двосторонні гвинти-ножиці 4,0/26 мм Т6-Т8 та 2 стрижні 3,2 мм Ti (Vertex Max, Medtronic); Керування RxTV та електронна навігація при введенні гвинта (спрацьований EMG одно- та багатоімпульсний).
Протягом хірургічного втручання в TcMEP або SSEP не було змін на еталонну криву.
Застосування клітин (зараження туберкульозом) не використовувалось. Плазму та MER (фенотипована, бідна лейкоцитами кров) переливали.
Операція тривала 10 годин; Між введенням анестезії та пробудженням пройшло 12 годин.
післяопераційно
Післяопераційна рентгенографія показує відновлення нормальної кривизни на шийно-грудному з’єднанні, правильне положення трансплантата та імплантатів, передньої та задньої.
Післяопераційна еволюція була сприятливою, з відновленням ортостатичного положення через кілька годин після операції, відновленням ходьби на третій післяопераційний день та підтриманням прямого положення шийного відділу хребта без підтримки руками. Іммобілізація мінерви не вважалася необхідною через передню та задню фіксацію хребця.
Зразки, зібрані інтраопераційно, направляли на мікробіологічне дослідження (мазок та посіви) у дві лабораторії (лікарня Монца та лікарня Матея Бальша), на мазках не було ознак BAAR (триваюче туберкулостатичне лікування, розпочате 6 тижнів тому). Гістопатологічне дослідження (лікарня Монца) виявило запальний гранулематозний гіганто-епітелоїдний інфільтрат з казеозним некрозом (туберкулоїдний тип).
Післяопераційна еволюція була сприятливою. Пацієнта виписали через 7 днів, а потім знову побачили через 1 місяць після операції, коли стереотипи були видалені та зроблена контрольна рентгенограма. У проміжку після операції батьки помітили зникнення вдихуваної рогівки, підвищення апетиту та повернення до рівня фізичної активності, специфічного для віку.
Пацієнт продовжує дотримуватися туберкулостатичного лікування за схемою, рекомендованою пульмонологом.
Особливості справи
1. Туберкульозна інфекція у пацієнта з сім'ї із соціально-економічним статусом вище середнього, який був вакцинований БЦЖ незабаром після народження, але НЕ виявив місцевої реакції та НЕ мав рубців після БЦЖ. Незважаючи на те, що батьки повідомили про це педіатра, він не вважав за доцільне тестувати за допомогою внутрішньодермореакції.
2. Локалізація спондилодисциту туберкульозу на шийно-грудному з’єднанні трапляється дуже рідко.
3. Терміни діагностики та лікування через сплутаність із поширеною формою м’язового тортиколісу; це призвело до множинних пошкоджень хребців та значної кіфотичної деформації (70 градусів). Виконання дистальної тенотомії груднинно-клейдо-соскоподібного м’яза, запропоноване в іншій службі, було б серйозною помилкою.
4. Невеликі розміри пацієнта унеможливлювали наближення до стандартного рішення для реконструкції хребців (розширювана клітка або сітчаста клітка + пластина, гвинти на бічному столі); отже, використовувались розмиті рішення, які виявились ефективними.
5. Використання стернального керма як аутотрансплантата/міжхребцевого спейсера; Під час двох засідань мультидисциплінарної групи було обговорено 3 способи розщеплення: крило клубової кістки, гомілковий хребет та кермо. Рішення аллотрансплантата не обговорювалось, оскільки лікарня в Монці не має вигоди від кісткової банки. Зі свого досвіду вродженої хірургії вивиху стегна в цьому віці я зрозумів, що трансплантат гребеня клубової кістки занадто слабкий через тонку кору; Збирання хребта великогомілкової кістки збільшує захворюваність на операцію і вимагає гіпсової іммобілізації, протипоказаної пацієнту, у якого рання мобілізація необхідна для уникнення ускладнень дихання. Стернальний кермо мав кілька переваг: його секціонування було обов’язковим, щоб забезпечити дистальний наближення Т2, воно має хорошу механічну міцність, а його урожай не збільшував захворюваність на операцію.
6. Фіксація стовпчика на 11 сегментах у дитини віком до 5 років із ризиком розвитку синдрому торакальної недостатності під час росту: реконструкція та попереднє зрощення С7-Т4 (5 сегментів) було обов’язковим через руйнування тіл хребців. Не маючи стандартного твердого розчину для передньої фіксації клітинної пластинки, задня фіксація виявилася обов’язковою, використовуючи здорові хребці, проксимальні та дистальніші від ураженої ділянки (2 сегменти проксимально та 3 дистально). Абляцію задньої фіксації можна обговорювати після попереднього зрощення, але досвід, який ми маємо з фіксацією зростаючого хребта, показав нам, що в цьому віці сила, яка визначається зростанням хребців, зламає хребетні гвинти через проміжок 2-3 років. після операції, після чого ми проведемо абляцію заднього інструменту.
7. Відсутність даних з медичної літератури: під час підготовки втручання ми намагалися виявити подібні випадки, опубліковані в медичній літературі; Опублікований запит із використанням туберкульозу цервікалоракального переходу в якості ключового слова привів до 14 статей, з яких лише одна (Ван XT, Чжоу CL, Деякі CY, НД CL, Ян Й.Л..: Хірургічне лікування туберкульозу хребта на шийному та грудному з’єднанні за допомогою комбінованого переднього та заднього підходів у дітей. Чін Мед Дж (англ.). 2012 квітня; 125 (8): 1443-7.) Пов’язана з описаним випадком. У цій статті представлено 10 пацієнтів у віці від 2 до 4 років із туберкульозним спондилодисцитом із шийно-грудною локалізацією, із залученням C7-T1 або C7-T2 (2 відповідно 3 тіла хребців) із середнім кіфозом 40 (межі 30 -52). Представлене рішення полягало у змішаному підході, задньому в лівому боковому пролежні, а потім передньому, з реконструкцією з алотрансплантатом та передньою фіксацією з розрізаною на дві частини шийною пластинкою для адаптації до розмірів пацієнтів. Задній підхід як перший операційний час був використаний для дренування абсцесу з хребетного каналу після попередньої ламінектомії. Задня фіксація не проводилась, тому всі пацієнти були іммобілізовані в ортезі типу мінерви на 6 місяців.
У нашому випадку холодний абсцес вразив 5 тіл хребців, а сполучний кіфоз (C6-T5) становив 70 градусів. Ось чому ми можемо розглядати цей випадок як один з найтяжчих випадків туберкульозного спондилодисциту, коли-небудь оперований у світі.