Роль харчового статусу в еволюції та прогнозі у дітей із цирозом печінки

Вперше опубліковано: 9 вересня 2016 р

Редакційна група: MEDICHUB MEDIA

Анотація

Еволюція хронічної хвороби печінки до цирозу негативно впливає на стан харчування та розвиток, особливо в дитячому віці, коли швидкість росту максимальна. Наслідки харчових розладів при цирозі печінки у дітей мають системну відповідь: низький зріст і вага, порушення росту та розвитку, підвищена сприйнятливість до інфекцій. Усі вони мають великий вплив на еволюцію хвороби і часто визначають довгостроковий прогноз.

Резюме

Циротична еволюція хронічних захворювань печінки негативно впливає на стан харчування та розвиток, особливо в дитячому віці, коли швидкість росту максимальна. Наслідки харчових розладів при цирозі печінки у дітей резонували системно: гіпотрофія зросту та ваги, порушення росту та розвитку, підвищена сприйнятливість до інфекцій. Все це має великий вплив на еволюцію хвороби і часто свідчить про довгостроковий прогноз.

Цироз печінки в дитячому віці все ще залишається суворою екологічною реальністю як через проблеми діагностики та лікування, так і через ідею летального результату через неможливість трансплантації печінки. Незважаючи на те, що є значний прогрес у розшифровці патогенних механізмів, з відкриттям обнадійливих терапевтичних воріт труднощі в лікуванні дитини з цирозом залишаються суттєвими, а також неможливість використання терапевтичних ресурсів у ранньому віці.

Патогенні особливості функції печінки при цирозі

Функціональна цілісність печінки необхідна для виробництва та транспортування поживних речовин в організмі (білків, вуглеводів, ліпідів). У печінці вони транспортуються, переробляються і потім відправляються в організм для використання. Цей особливо складний механізм пошкоджується у разі цирозу печінки внаслідок структурних та функціональних змін, що відбуваються на цьому рівні. При цирозі печінки дезорганізація нормальної архітектури має наслідки на всіх рівнях: на рівні гепатоцитів, на рівні інтерстиціального простору, але також і на судинному рівні; таким чином, на всі території органічного обміну впливає утворення фіброзної тканини.

Гістопатологічні зміни, що виникають при цирозі, мають обмежуючий вплив на відповідність судинної системи, що має наслідки для градієнта тиску в портальній вені. Основним ураженням є накопичення фіброзної тканини та утворення регенераційних вузликів, що викликають судинні спотворення та облітерації. Поряд із цими архітектурними змінами змінюється ряд фізіологічних процесів, що відбуваються:

підвищення катаболізму білка;
знижений синтез глікогену в печінці та м’язах;
посилений ліполіз.

Патогенез гіпотрофії при фіброзі печінки є багатофакторним:

зменшення споживання поживних речовин через анорексію та харчові обмеження - різної інтенсивності, залежно від особи та ступеня ураження печінки; на початкових стадіях фіброзу апетит не змінюється, але з часом цей аспект наступає підступно, з добре відомими наслідками;
зміни біосинтезу печінки - очевидні одночасно зі структурними та функціональними змінами гепатоциту;
збільшення втрат білка за рахунок збільшення катаболізму та зменшення швидкості анаболізму гепатоцитів;
збільшення прозапальних цитокінів через гіперметаболічний статус, поряд із мікросудинними змінами.

Важливу роль у генерації та підтримці внутрішньопечінкового запалення при фіброзі відіграє зірчаста клітина печінки (ХСН). Після пошкодження печінки скорочувальна здатність клітини зоряної печінки змінюється, піддаючись фенотиповому перекладу в міофібробластичний фенотип. Активований СНС містить підвищену кількість актину, міозину та цитозольних білків, необхідних для скоротливості, які відсутні в нормальній зірковій клітині печінки. На рівні активованих зірчастих клітин експресуються різні рецептори, які за допомогою каналів Са 2+ модулюють дію вазоактивних речовин, таких як ендотелін-1 та оксид азоту. Зірчасті клітини виявляють помітну сприйнятливість до судинозвужувальних вазоактивних речовин (ендотеліну-1, ангіотензину II, норадреналіну, простагландину F2, тромбоксану А2, тромбіну) та судинорозширювальним препаратам (ацетилхолін, судинно-кишкові пептиди, NO, CO, простагренімін Е2).

зниження кишкового всмоктування харчових принципів.

У ПВТ спостерігається підвищений вплив кишкових бактерій та бактеріальних продуктів через посилений спланхнічний потік. Продемонстровано особливо важливу роль мікробіоти кишечника у розвитку ускладнень цирозу: печінкова енцефалопатія або спонтанний бактеріальний перитоніт. Мікросередовище кишечника модулює запалення, і цитокінова «гра» пояснює підвищений потенціал запалення, який іноді важко виявити клінічно та параклінічно у цих пацієнтів. Процес надзвичайно складний, розшифровується; обговорюється імунобіологія транслокації бактерій, яка базується на типі вродженої імунної відповіді.

Транслокація бактерій призводить до активації клітини Купфера через TLR-4 та окисного стресу, що, в свою чергу, впливає на функцію eNOS та на скоротливість клітини зірчастої клітини. Таким чином, в даний час вважається, що запалення має причинну роль у розвитку ПАУ: бактеріальна інфекція збільшує ПАУ, а антибіотики та анти-ФНО знижують портальний тиск.

Клінічна картина та системні наслідки харчових змін при цирозі печінки

У педіатричних пацієнтів першою ознакою еволюції цирозу є недоїдання та незадовільний набір ваги, що є клінічними попереджувальними ознаками. Поживний статус повинен бути повністю і правильно оцінений, тому особлива увага повинна бути приділена харчовим змінам, оскільки діти та підлітки мають вищі енергетичні потреби для росту та розвитку.

Хронічний холестаз несе в подальшому ризик серйозних харчових дефіцитів через порушення складного внутрішньогепатоцитарного обміну. Існує також двосторонній взаємозв'язок між інфекцією та недоїданням, добре відомий загалом, але перспектива гепатопатії пояснюється теорією транслокації бактерій та роллю печінки у підтримці системного імунного гомеостазу. Інфекції посилюють протеоліз м’язів і зменшують синтез білка печінки, перекидаючи баланс від анаболізму до катаболізму. Таким чином, виникає замкнене коло, втрата м’язової маси є частим ускладненням у пацієнтів з хронічними захворюваннями печінки. Це впливає на виживання, якість життя, реакцію на стрес (інфекції, операції).

Для кандидатів на трансплантацію печінки та пацієнтів після трансплантації харчування має важливе значення, будучи невід’ємною частиною регулярного моніторингу та динамічних втручань на цих етапах.

Останнім часом надлишок поживних речовин виникає все частіше і частіше у пацієнтів з хронічними захворюваннями печінки. Ожиріння є додатковим фактором ризику розвитку перенесених захворювань печінки та створює додаткові проблеми у харчуванні при цирозі печінки.

Обезогенні теорії при хронічних захворюваннях печінки різноманітні. Безалкогольна жирова хвороба печінки (НАЖХП) насправді пов'язана з дефіцитом харчових продуктів і часто є початковою ланкою у фіброгенній еволюції метаболічних захворювань печінки. Від доброякісного стеатозу (накопичення жиру в гепатоцитах) він переходить до НАСГ (неалкогольний стеатогепатит), а потім відбувається прискорене прогресування до цирозу. У цьому контексті пацієнтів із надмірною вагою або ожирінням слід дуже добре оцінити клінічно та біологічно, щоб визначити стадію фіброзу печінки та необхідність проведення ранніх терапевтичних втручань.

Оцінка стану поживності

Правильна та повна оцінка харчового стану дитини з хронічною хворобою печінки з циротичною еволюцією повинна враховувати наступні анамнестико-клінічні елементи:

Вага та ІМТ не завжди відображають фактичний стан харчування; асцит та/або набряки можуть призвести до помилково нормальної кількості пацієнтів. Пероральне споживання не обов'язково є низьким у пацієнтів з цирозом печінки, але, будучи патологією споживання, загалом харчовий статус є нестабільним. Гіпотрофія - це вираження зміни головним чином білкового обміну, іноді набуває форми сильного недоїдання. У цьому сенсі харчовий статус є складовою оцінки PELD (педіатричної кінцевої стадії хвороби печінки) для трансплантації печінки.

Біологічно у пацієнтів низький рівень білка в сироватці крові для: альбуміну, преальбуміну, трансферину, білка, що зв’язує ретинол, інсуліну, як фактор росту-1. Також є дефіцит вітамінів: тіамін, вітаміни A, D, E, але також дефіцит мікроелементів: Zn, Mg, Cu, Ca, Mn.

Дієтичні принципи при цирозі печінки

Тематичне дослідження - Клініка II Педіатрія Яссі

Клінічне дослідження було проведено на групі дітей, які спостерігались і спостерігались у клініці II педіатрії Яссі між 2004-2010 рр., Завданнями яких було оцінити харчові/соматометричні параметри в динаміці у дітей із цирозом печінки та їх вплив на розвиток та прогноз.

Етіологія цирозу печінки у дітей у досліджуваній групі була поствірусною, метаболічною, мальформативною, аутоімунною, криптогенетичною (рисунок 4).

Віруси з печінковим тропізмом HBV, HCV, CMV є основними причинами захворювань печінки з цирозом. З них ВГВ при моноінфекції або коінфекції ВГД виділяється як важливий завдяки виявленому епідеміологічному аргументу.

Циротична еволюція хронічних захворювань печінки негативно впливає на стан харчування та розвиток, особливо в дитячому віці, коли швидкість росту максимальна.

Наслідки харчових розладів при цирозі печінки у дітей резонували системно: гіпотрофія зросту та ваги, порушення росту та розвитку, підвищена сприйнятливість до інфекцій - з довготривалим впливом. У цьому сенсі харчовий статус є складовою оцінки PELD (педіатричної кінцевої стадії хвороби печінки) для трансплантації печінки.

Для кращої оцінки харчового статусу пацієнтів вимірювали соматометричні параметри.

Нормальний розподіл зросту та ваги пацієнтів спостерігався за нормальною тенденцією, що свідчить про гармонійний соматичний розвиток пацієнтів у досліджуваній групі.

Однак підрахунок ІМТ показує середнє значення 18,5 кг/м 2 до нижньої межі норми, що демонструє дещо дефіцитний харчовий статус у досліджуваній групі.

Розподіл частот ІМТ показує концентрацію значень до нижньої межі норми, але існує також значення ІМТ, які ставлять пацієнтів у дві крайності: дистрофію та ожиріння.

Загалом, на момент госпіталізації у 26 пацієнтів (55%) спостерігався дефіцит харчування, особливо ваги. Цей факт вимагав спеціальних дієтичних заходів для цих пацієнтів: гіперкалорійна дієта, але з уникненням гепатотоксичної їжі та збалансованим харчуванням з точки зору дієтичних принципів.

Оцінку стану харчування за допомогою дієтичних заходів та гепатопротекторної терапії спостерігали у 15 пацієнтів (33,6% випадків). Водночас інтеркурентна інфекційна захворюваність у них зменшувалась.

Після початку спеціальних дієтичних заходів у пацієнтів із цирозом печінки спостерігалося збільшення ваги, розраховане між першою та останньою госпіталізацією.

Для точнішої оцінки збільшення ваги оцінювали різницю між стандартними відхиленнями ваги для віку та статі. Таким чином, якщо середня початкова вага становила - 2,26 SD порівняно з ідеальною вагою для віку та статі, вона була скоригована до - 1,96 DS. Значення все ще знаходиться на території гіпотрофії ваги, але варіація корекції є статистично значущою.

Така ж тенденція корекції спостерігалася у випадку талії з позитивною статистичною значимістю (Р = 0,02).

Отже, харчування є важливою складовою ведення дитини з циротичною або циротичною хворобою печінки. Існують деякі специфічні правила навчання харчування, враховуючи, що на харчовий статус, оцінений правильно і повністю, впливає. Конкретні дієтичні заходи покращують прогноз та перебіг пацієнтів із цирозом печінки як за допомогою імунної модуляції (протиінфекційний захист), так і за допомогою системних метаболічних впливів.