Розділ 06 - Урофранція Андропаузи
Пункт 120 - ПУ 5
Автори: Луїза Алечинський, Сара Друйн
Коректура: Morgan Rouprêt
Виховна мета
резюме
- Визначення ISSAM 2002: біохімічний синдром, пов'язаний з віком, що характеризується зниженням вмісту андрогенів у сироватці крові із зниженням чутливості до андрогенів або без нього, що відповідає за погіршення якості життя та вплив на функцію кількох органів.
- Симптоми: органічна еректильна дисфункція, низьке лібідо, припливи, втрата пам’яті, порушення уваги, депресія.
=> оцінка за балом ADAM. - Клінічні ознаки: саркопенія, абдомінальне ожиріння, гінекомастія, зниження волосистості, зниження мінеральної щільності кісток.
- Додаткові тести: DALA підтвердження біодіспозитивна тестостеронемія:
- + Аналіз ЛГ, ФСГ та пролактину
- низький рівень тестостеронемії + високий рівень ЛГ = гонадотропний дефіцит;
- низький рівень тестостеронемії + низький рівень ЛГ = центральний або змішаний гіпогонадизм;
- усунути аденому гіпофіза при наявності гіперпролактинемії
- Сприятливі ситуації: ожиріння, хронічний алкоголізм, наркотики.
- Диференціальні діагнози: гіпотиреоз, аденома гіпофіза.
- Оцінка перед лікуванням: оцінка передміхурової залози (IPSS, TR та PSA), біологічна оцінка (TSH, гематокрит, оцінка ліпідів, рівень цукру в крові натще, оцінка печінки) та денситометрія кісток за пунктами виклику.
- Лікування: гормональні добавки з природним тестостероном.
- Моніторинг: ефективність (самопочуття, настрій та сексуальна активність) та побічні ефекти (обстеження молочної залози, IIPSS, TR, PSA та гематокрит).
Слід подбати про:
- не починайте гормональне лікування без усунення а Рак простати;
- не починати гормональне лікування перед колапсованою тестостеронемією без клінічні ознаки;
- усунути гіпотиреоз;
- шукати андропаузу в оцінці остеопорозу у чоловіків.
Я - Розуміти
A - Фізіологія гонадотропної осі
- Важлива подвійна функція яєчок:
- функція екзокринні забезпечує сперматогенез із статевих клітин у стінці насіннєвих канальців;
- функція ендокринної забезпечує секрецію тестостерону клітинами Лейдіга. Підтримувана концентрація тестостерону, як правило, постійна завдяки динамічному балансу між секреторною активністю яєчка та прогресуючою деградацією гормону.
- Секреціягіпофіз гонадостимуліни (рис. 6.1):
- ЛГ, який стимулює секрецію тестостерону клітинами Лейдіга;
- ФСГ, який побічно активує сперматогенез, стимулюючи клітини Сертолі;
- зменшення чутливості гіпофіза з віком, що, таким чином, менш здатне реагувати на зниження тестостерону.
- Гіпофіз знаходиться під контролемгіпоталамус:
- пульсуюча секреція GnRH.
- негативні відгуки тестостерон на гонадостимуліни та GnRH.
 |
B - різні фракції тестостерону
Існує три типи тестостерону:
- тестостерон, зв’язаний з ГСПГ, виділеним транспортним білком, який становить 2/3 загального тестостерону;
- вільний тестостерон (тобто 2% від загального тестостерону), який насправді є справді активною формою;
- тестостерон, зв’язаний зальбумін становить 38% загального тестостерону. Це біологічно неактивна фракція, але її легше мобілізувати, ніж зв’язану з ГСПГ.
Щодо біологічних дозувань:
- загальний тестостерон: це відповідає найбільш доступній дозуванні в сучасній практиці. Він фактично вимірюватиме три фракції тестостерону. Він не відображає фактично активну фракцію. Значення аналізу залежить від коливань ГСГГ, і стандарт встановлюється між 3 і 10 нг/мл;
- вільний тестостерон: біологічно відповідає фракції активний тестостерону. Цей аналіз дозволяє найкраще оцінити андрогенну просочення особи, але це метод аналізу, який не можна застосовувати рутинно;
- біодоступний тестостерон: це дозволяє оцінити андрогенність суб'єкта. Він уникає коливань ГСПГ;
- індекс вільного тестостерону: його отримують діленням на загальний тестостерон від SHBG.
Тестостерон біодоступний = тестостерон безкоштовно + тестостерон, зв’язаний зальбумін.
II - Визначення та патофізіологія
A - Визначення
Термін андропауза є неадекватним, оскільки він не підкреслює поступовість та випадковість. Слід віддавати перевагу: DALA (віковий андрогенний дефіцит) або PADAM (частковий андрогенний дефіцит у старіючих чоловіків) (частковий андрогенний дефіцит у літніх чоловіків) або SDT (синдром дефіциту тестостерону).
Важливими є наступні поняття:
- дефіцит = секреторна недостатність;
- андрогенний = неточний термін, обумовлений множинною природою андрогенів, основним андрогеном є тестостерону;
- частковий = відносність дефіциту, що призводить до діагностичних труднощів;
- чоловіка похилого віку = синонім старіння чи старіння.
Подібності до менопаузи мало. Дійсно, DALA є непостійним, хоча він і поширений (10–20% чоловіків після 50 років та до 50% після 70 років). Глибина DALA варіюється від одного предмета до іншого, і її початок дуже поступовий.
Визначення Міжнародного товариства з вивчення старіючих чоловіків (ISSAM) 2002 року:
- біохімічний синдром;
- пов'язані з віком;
- характеризується зниженням вмісту андрогенів у сироватці крові зі зниженою чутливістю до андрогенів або без неї;
- порушення якості життя та вплив на функцію кількох органів.
B - Патофізіологія вікової андрогенної недостатності (AAD)
Віковий дефіцит яєчок призводить до зменшення кількості клітин Лейдіга і Сертолі, склерозу артеріол, фіброзу альбугінеї та зменшення обсягу паренхіми яєчка.
Змінена гонадотропна секреція спричинена дисфункцією гіпоталамуса, дефіцитом синтезу GnRH та нормальною функцією гіпофіза, але чутливість яких іноді знижується.
III - Симптоми та клінічні ознаки
A - Симптоми
1 - Розлади сексуальності
Зменшення ерекції ніч або ранок - важливий позивний, який не слід залишати без уваги. Еректильна дисфункція органічно виникає під час DALA. Зазвичай на ерекцію потрібно більше часу, незважаючи на збільшення подразників. Детемесценція також відбувається швидше, і вогнетривка фаза подовжується. Падіння лібідо слід шукати під час опитування, а також зменшення частота статевий акт. Порушення якості оргазму іноді пов’язане з цими розладами. Нарешті, пацієнт може повідомити про зменшення об’єму та слабкість вигнання сперми.
2 - Вазомоторні розлади
Для них характерні припливи, надмірна пітливість, порушення сну та вторинна стомлюваність.
3 - Нейропсихологічні розлади
Це розлади, які слід викликати за наявності: втрати пам'яті, неприємностіУвага, явне зниження навичок просторової орієнтації, дратівливість, астенія, анорексія, зниження життєвого тонусу чи настрою пригнічений. Всі ці симптоми неспецифічні, мають підступний розвиток і повинні зберегти увагу клініциста.
Об'єктивна оцінка симптомів проводиться з використанням оцінки ADAM (таблиця 6.1).
| Джерело: Morley JE, Charlton E, Patrick P, Kaiser FE, Gift P, McCready D, Perry HM 3rd. Перевірка скринінгової анкети на дефіцит андрогенів у старіючих чоловіків. Метаболізм 2000; 49 (9): 1239–1242. |
| 1 - Чи відчуваєте ви зменшення статевого потягу? ? |
| 2 - Ви відчуваєте падіння енергії ? |
| 3 - Чи відчуваєте ви зниження сили та/або витривалості |
| 4 - Чи зменшився ваш зріст ? |
| 5 - Чи помітили ви зменшення радості? ? |
| 6 - Вам сумно та/або задумливо ? |
| 7 - Чи є ваші ерекції менш сильними ? |
| 8 - Чи помітили ви нещодавні зміни у ваших здібностях ? |
| 9 - чи засинаєш ти після обіду ? |
| 10 - Чи знижується ваша професійна ефективність ? |
| РЕЗУЛЬТАТИ: |
| - позитивна відповідь на запитання 1 та/або 7 еквівалентна дефіциту тестостерону |
| - або позитивна відповідь принаймні на 3 запитання |
Б - Клінічні ознаки
Вони не є специфічними для DALA.
Зменшення м’язової маси відомо як саркопенія і може бути важким (до 40%) і супроводжується м’язовою слабкістю. Інші ознаки, на які слід звернути увагу: a абдомінальне ожиріння (пов'язане зі збільшенням вісцерального жиру), зменшенням волохатість (зменшення частоти гоління), атрофія шкіри, гінекомастія, зниження мінеральна щільність кісток, остеопенія, остеопороз, атрофія яєчок, метаболічний синдром (абдомінальне ожиріння, артеріальна гіпертензія, дисліпідемія).
IV - Додаткові обстеження
A - Перший рядок
Рекомендується спробувати провести тест на тестостерон біодоступний. Коли така доза неможлива, загальну дозу тестостерону слід використовувати як проксі для біодоступного тестостерону. Дозування слід проводити між 8 ранку та 10 ранку.
Діагноз DALA виключається, коли:
- біодоступний тестостерон> 0,8 нг/мл;
- загальний тестостерон> 3,5 нг/мл (12 нмоль/л).
В іншому випадку слід провести подальші розслідування.
Б - У другому намірі
Рекомендується нова доза біодоступного тестостерону через 2 - 4 тижні після першої. Інші корисні гормональні дозування:
- загальний тестостерон і ГСПГ (якщо цього не зробити);
- ФСГ та ЛГ.
Інтерпретація:
- низький рівень тестостерону і Підвищений рівень ЛГ/ФСГ = гіпогонадизм яєчок/DALA
- низький рівень тестостерону і ЛГ/ФСГ нормальний низький = центральне ураження
Інші додаткові іспити на запит:
- пролактинемія (гіпофізарна аденома пролактину може бути відповідальною за низький рівень тестостерону);
- TSHus;
- оцінка перед лікуванням (див. нижче).
V - Терапевтична допомога
A - Показання
Пацієнта слід лікувати, якщо є один або декілька дефіцитів в андроген-залежних системах і рівень тестостерону нижчий за нормальний. Лікування задумано лише після інформація чітке, справедливе та відповідне щодо переваг та ризиків лікування, необхідності моніторингу.
1 - Управління сприятливими ситуаціями
Наступні медичні стани, що сприяють розвитку DALA, слід досліджувати та лікувати:
- ожиріння (Зниження загальної тестостеронемії на 25% у людей із ожирінням);
- алкоголізм хронічний;
- постінфекційна, травматична або ятрогенна атрофія яєчок;
- хронічна патологія (рак, ВІЛ, недостатність органів, гемохроматоз, вовчак);
- медикаментозне лікування;
- малорухливий спосіб життя.
2 - Диференціальні діагнози
Необхідно знати, як усунути такі діагнози, перш ніж укладати з DALA:
- фізіологічне старіння;
- гіпотиреоз;
- центральні гіпогонадизми:
- аденома гіпофіза пролактину,
- гіпогонадизм на тлі хронічного захворювання або медикаментозної терапії.
B - Перед початком лікування
1 - Усунути протипоказання до лікування
- Абсолютні протипоказання:
- Рак простати;
- рак молочної залози;
- історія статевої злочинності.
- Відносні протипоказання:
- поліцитемія;
- гематокрит> 55%;
- ризик тромбозу;
- ризик гострої затримки сечі при симптоматичній аденомі простати;
- синдром апное сну.
Вік не є протипоказанням.
2 - Оцінка перед лікуванням
Він включає оцінку простати (оцінка IPSS, цифровий ректальний огляд та загальний аналіз PSA), ендокринну біологічну оцінку (гематокрит, оцінка ліпідів, оцінка печінки, глікемія) та денситометрію кісток у разі глибокої ADAL або клінічних точок виклику.
С - Лікування
Він заснований на введенні пацієнту природного тестостерону до тих пір, поки концентрація плазми не буде максимально наближена до фізіологічної секреції.
Існує кілька шляхів введення тестостерону:
- трансдермальний: гідроалкогольний тестостероновий гель (Androgel®) (не відшкодовується);
- всередину: тестостерон ундеканоат (Pantestone®);
- внутрішньом’язово: тестостерону енантат (Androtardyl®).
D - Моніторинг
Це важливо і повинно проводитися за регулярним графіком: 3, 6 та 12 місяців перший рік, потім щорічно.
Метою моніторингу лікування є оцінкаефективність лікування, підкреслюючи зокрема певні параметри: загальне самопочуття, настрій пацієнта та сексуальну активність.
Потрібно обережно шукати побічні ефекти, увічнюючи обстеження простати та молочної залози.
Біологічний моніторинг базується на повторних дозуваннях: тестостероніємії, PSA в сироватці крові, ліпідного балансу та гематокриту.
Основні елементи діагностичного процесу представлені на рис. 6.2.