Розпізнавання та лікування травм та нестабільності скафолунату - Swiss Medical Review
резюме
Вступ
Ще двадцять років тому часто ігнорувані та дуже погано зрозумілі, ураження скафолунатної зв’язки (SL) тепер краще розпізнаються. Встановлено значення комплексу зв'язок скафолунату в механіці зап'ястя, класифіковано ураження та вироблено певний консенсус щодо можливостей контролювати ці ураження відповідно до їх ступеня та стажу.
Мета цієї статті - повідомити про сучасні знання та надати інформацію про варіанти лікування в цій галузі.
Анатомія
Зв'язка SL складається з трьох механічно різних частин: спинна частина є найміцнішою і найважливішою (витримує сили понад 300 Н, протистоїть відволіканню та перекладу); долонна область обмежує обертання з меншим опором, близько 150 Н; середня перетинчаста частина відокремлює променево-зап’ястковий відділ від середньо-зап’ястного відділення, його механічний опір незначний. Загалом, зв'язка SL підтримує близько 80% осьових сил, що передаються через зап'ястя. Це ключовий елемент у кінематиці першого ряду зап’ястя завдяки забезпеченню синергетичного руху скафоїдно-напівмісячної пари при згинанні-розгинанні та під час радіо-ліктьового нахилу.
Патофізіологія
SL ураження складають спектр уражень відповідно до пошкоджених частин, пов’язаних з ними зв’язок, типу виникнення цих уражень та їх тривалості. Поки спинна частина ціла, кінематика зап’ястя лише незначно змінена (динамічна стадія). Після розриву дорсальної SL-зв’язки передача сил та кінематика зап’ястя принципово змінюються, поступово приводячи до дисоціації SL (статична стадія): лопатоподібний нахил вперед, а напівмісячний назад, утворюючи типове рентгенологічне зображення (знак кільця, збільшення простору SL та дорсальної інтеркальованої нестабільності скафолунату (DISI), фігура 1). Потім відбуваються вторинні дегенеративні ураження з передбачуваним прогресуванням, що закінчується підшлунковим остеоартритом (зап’ястя SLAC - розширений скафолунатний колапс). 1 Залежно від навантажень на зап'ястя, ця зміна відбувається більш-менш швидко з часом.
Дисоціація зв’язки скафолунату (SL) на статичній стадії
Механізм травматизму та епідеміологія
Травма зв’язок SL найчастіше виникає після падіння на зап’ястя в розгинанні та радіального нахилу. Це може бути пов'язано з переломом дистального відділу променевої кістки (легше внутрішньосуглобового типу, особливо променевого шилоподібного). Розрив зв’язки починається з долонної сторони і прогресує через перетинчасту частину до спинної частини. Особливо важливо відзначити, що така закономірність прогресування може відбуватися одночасно (і сягати аж до перилунарного вивиху зап’ястя) під час травми високою енергією або поступово слідування декількох травм. Нижча енергія, часто нерозпізнана.
Епідеміологічно це визначає два основних класи ураження:
молоде населення, 20-30 років, пов'язане з ізольованою травмою високої енергії;
старше населення (40-50 років), більше робітників, пов'язаних з повторними травмами.
Перший буде видно досить рано, другий пізніше, що також значною мірою визначає терапевтичні можливості.
Клінічна презентація
За винятком багаторазової травми, випадки рідко трапляються в надзвичайних ситуаціях. У цій ситуації ураження СЛ зазвичай не на передньому плані, і їх часто розпізнають лише тоді, коли вони пов’язані з переломом дистального відділу променевої кістки. Тому пацієнти, переважна більшість яких - чоловіки, зазвичай присутні на відстані від травми, яка легко вважається незначною, тим більше, що симптоми іноді незначні та непослідовні. На хронічних стадіях (див. Нижче) симптоми залежать від ступеня та ступеня ураження остеоартриту. Найбільш частими скаргами є:
болі в спині в зап’ясті при натисканні або при напрузі;
набряк спини;
зниження рухливості та сили;
відчуття стрибка або відпускання зап’ястя.
Медичний огляд
Це значною мірою залежить від тривалості симптомів.
При відносно недавніх ураженнях рухливість зап’ястя зберігається або лише трохи знижується. Зазвичай набряків немає. Пальпація викликає елективний біль у тильному просторі SL. Маневр Ватсона (рис. 2) підкреслює нестабільність: при переході від ліктьового нахилу до променевого нахилу зап’ястя лопатоподібна залоза стає горизонтальною, а лопатевий горбок виступає вперед. Натискаючи великим пальцем на лопатовидний горбок, екзаменатор не дає йому стати горизонтальним. У разі ураження SL проксимальний полюс лопатки стикається з дорсальним краєм променевої кістки, спричиняючи стрибок загалом, але не обов'язково болісно. Потрібно порівняти з контралатеральною стороною. Діагностика може бути важкою при в'ялості конституціональних зв'язок.
У старих ураженнях картина визначається важливістю вторинних уражень остеоартриту: перискафоїдного синовіту, болю при пальпації, подряпин суглобів під час пасивної мобілізації, обмеження амплітуд суглобів та сили стискання.
Додаткові тести
Звичайних рентгенівських знімків, які добре виконуються, часто буває достатньо для підтвердження діагнозу розриву зв’язки SL або для оцінки наявності та ступеня вторинного остеоартриту (зап’ястя SLAC, малюнок 3).
Фронтальний рентген показує патологічне розширення лінії SL (більше 3 мм). Горизонталізація скафоїда відображається знаком кільця (фігура 1). Іноді корисно робити порівняльні знімки протилежного зап’ястя.
Рентген зап'ястя строгого профілю: спинний напівмісячний нахил (рис. 1) із збільшеним кутом SL (зазвичай менше 60-70 °).
Функціональне рентгенівське випромінювання - лобове зап'ястя при променевих та ліктьових нахилах, закрите кулачне зап'ястя при пронації та ліктьовому нахилі: виявляють розрив зв'язки SL, невидимий на статичних зображеннях.
У разі нормального рентгенівського випромінювання або для визначення ступеня пошкодження зв’язок та ступеня пошкодження хряща можуть бути використані більш інвазивні обстеження:
артро-КТ або артро-МРТ для об’єктивізації часткового ураження та оцінки ураження хряща;
артроскопія для встановлення повної оцінки ураження.
SLAC (скафолунатний розширений колапс) зап'ястя (запущена стадія)
Класифікація
Не існує загальновизнаної системи класифікації пошкоджень зв’язок SL. Тим не менш, слід враховувати різні параметри: часові фактори (гострі, підгострі, хронічні ураження), що визначають цілющий потенціал, механічні фактори (динамічна нестабільність, статична нестабільність, скорочуваність чи ні - встановлювати інтраопераційно, наявність та ступінь остеоартриту). Крім того, існує артроскопічна класифікація уражень зв’язок SL відповідно до їх важливості на стадіях від 1 до 4 (Geissler). 2
На практиці класифікація Гарсія-Еліаса 3, враховуючи ці критерії, є найбільш корисною та клінічно застосовною. Він визначає шість стадій на основі ступеня пошкодження зв’язок, можливості загоєння, фіксованої або нефіксованої нестабільності, а також наявності та ступеня остеоартриту. У таблиці 1 наведено спрощений огляд. Це по суті визначає терапевтичну спрямованість.
Класифікація уражень скафолунату
Лікування
На додаток до строго хірургічних параметрів, згаданих у попередньому пункті, лікування повинно враховувати особливості та потреби кожного пацієнта, відповідно до яких терапевтичний вибір буде модифікований.
Етап 1
На I стадії, додинамічній або окультній, зв’язка SL пошкоджена лише частково. Пацієнтів часто бачать на відстані від травми, яка триває тижні або місяці. Вони в основному скаржаться на біль при навантаженні і можуть мати область дорсального синовіту. Стандартне та функціональне рентген є нормальним явищем. Діагноз зазвичай ставлять за допомогою артро-КТ або артроскопії. Спочатку лікування є консервативним шляхом інфільтрації депо-кортикостероїдів, особливо показаних при асоційованих синовітах. У разі невдачі або якщо це лікування вже проводилось, показано артроскопічне зняття капсули з термоконтракцією або без неї, з наступною іммобілізацією за допомогою гіпсу або підключення через кілька тижнів. Кілька невеликих серій повідомляють про рівень задоволеності від 70 до 90%, але ці результати не є цілком передбачуваними. 4-7
II та III етапи
На II і III стадіях зв'язка SL повністю розривається. Діагноз можна поставити рано (від кількох днів до декількох тижнів) в контексті травми, включаючи інші пошкодження зап'ястя. На II стадії зв’язка, як правило, накладається на шов - або може бути повторно встановлена у разі відторгнення кісток - і потенціал для загоєння хороший. Загальний прогноз часто не залежить лише від цього одиничного ураження (перилунарний вивих зап’ястя, супутні переломи, множинна травма).
Повний розрив також може бути прогресуючим, після кількох травм, які більш-менш поширюються з часом, остання призводить до розриву та призводить пацієнта до консультації. У цьому випадку ураження найчастіше є ізольованим, функціональні рентгенограми показують ураження, що при необхідності може бути підтверджено артроскопією. Хірургічне дослідження показує: а) що зв’язка не підлягає ремонту; б) пара скафолунатів не повністю роз’єднана. Це етап III. Дистальний полюс скафоїда підтримується вторинними стабілізаторами, які є передньою зв'язкою лопато-трапецієподібної кістки та радіокапітатною зв'язкою. Долонна зв’язка SL може бути частково цілою. Метою лікування є заміна дорсальної зв’язки SL, яка може бути виконана або за допомогою дорсального капсулодезу, або за допомогою пластики кістково-зв’язочно-кісткового зв’язку (різні варіанти, описані для двох методів), 8–11, пов’язані чи ні з тимчасовим прикріпленням. Реабілітація займає чотири-шість місяців, як правило, з хорошим функціональним відновленням.
IV та V етапи
На IV та V стадіях пара SL статично дестабілізується внаслідок пошкодження не лише самої зв’язки SL, а й травми зовнішніх зв’язок (вторинних стабілізаторів). Це відбувається, наприклад, при високоенергетичній травмі, що призводить до вивиху карпуса. У цьому випадку ураження завершено, але всі зв’язки в принципі підлягають ремонту, і потенціал для загоєння все ще хороший. З іншого боку, під час хронічної травми (три місяці і більше) зв’язки поступово атрофуються і стають все менш ремонтованими. Скафоїд нахиляється долонно (горизонталізація на боковому рентгенівському знімку та знак кільця спереду), тоді як напівмісячний дорсалізується у зворотному напрямку (DISI). Спочатку вони залишаються скорочуваними (інтраопераційно) - IV стадія - потім поступово осідають у своїх позиціях - V стадія.
На IV стадії зазвичай приймається необхідність стабілізації шляхом реконструкції зв’язок. Як і на ІІ та ІІІ стадіях, було описано декілька методів з використанням згинача карпіального радіусу або розгинача карпіального променевого зв’язку для реконструкції зв’язок SL, без явної демонстрації вищої достовірності інших. 12–14 Приклад наведено на малюнку 4.
Результат через шість місяців після лігаментопластики зв’язки скафолунату (SL) сухожиллям згинача carpi radialis для ураження IV стадії
VI етап
Резекція лопатовидної кістки та артродезу чотирьох кутів при хронічному ураженні VI стадії
Висновок
Ураження скафолунатом становлять спектр уражень, що визначається ступенем, тривалістю та пов’язаними або вторинними пошкодженнями. Чим раніше розпізнають ураження, тим більше шансів на їх відновлення та покращення прогнозу. До шести тижнів повний розрив зв’язок, як правило, піддається ремонту, після цього шанси на успіх швидко зменшуються. Це підкреслює важливість їх розпізнавання та швидкого відправлення до хірурга, який може найкраще встановити точний діагноз і запропонувати відповідний план лікування.
Практичні наслідки
> Починаючи з II стадії, всі описані вище втручання є важкими операціями, за якими потрібно регулярно стежити, а також супроводжуватись точним протоколом реабілітації, який зазвичай триває чотири-шість місяців. Мобілізація проводиться, як тільки зрощення кісток, отримане у разі внутрішньозап’ясткового артродезу, та через 6-8 тижнів у разі лігаментопластики
> Окрім продовження артрогенної еволюції та хронічного болю, який може супроводжувати її незалежно від лікування, хірургічне лікування не обходиться без ускладнень: псевдартроз, дискомфорт матеріалу артродезу, рецидив колапсу зап’ястя у разі лігаментопластики із вторинною нестабільністю (стадія V)
> Залежно від типу та тривалості лікування можуть виникати звичайні загальні ускладнення, що виникають при травмі кисті (інфекція, синдром хронічного болю, здавлення вторинного нерва тощо).
> Наслідки на професійному рівні можуть бути серйозними: втрата сили, скутість зап'ястя та хронічний біль можуть призвести до професійної перекваліфікації, особливо для фізичних працівників, до врахування достроково. При остеоартрозі відновлення сили, рухливості зап’ястя та бездіяльності рідко досягається разом. Вам доведеться вибирати варіанти лікування, відповідаючи одному з трьох критеріїв, залежно від виду діяльності
> Для спортсменів розрив скафолунату дуже часто означає закінчення спортивної кар'єри високого рівня. Він передбачає припинення спортивної діяльності на чотири-шість місяців. Відновлення, за відсутності ускладнень, часто буде супроводжуватися болем, скутістю або нестачею сил, з різним впливом залежно від виду занять