Розпізнавати та лікувати недоїдання амбулаторно; FMC-HGE

виховні цілі

Знати, як визначити популяції групи ризику та оцінити стан поживності на міській практиці
Знати, як оцінити прийом
Знати догляд за першою лінією

Вступ

У лікарняній практиці гепато-гастроентерологи є найбільш затребуваними медичними працівниками з проблем недоїдання та дефіциту харчування. Поширеність недоїдання в лікарнях становить від 30 до 50%, а тяжкого недоїдання - 25%. В амбулаторній практиці частота недоїдання набагато нижча, а проблема менш очевидна. Поширеність варіюється від 2 до 5%, особливо серед неблагополучних, нестабільних або навіть "виключених" людей та серед найдавніших суб'єктів (поширеність тут оцінюється між 5 і 10% поза інституцією, тобто від 350 000 до 500 000 людей у Франції) [1].

На практиці недоїдання - це стан дефіциту енергії, білка або будь-якого іншого специфічного макро- або мікроелемента, що спричиняє помітну зміну функцій організму та/або складу тіла, пов’язану з погіршенням стану. Прогноз захворювання. Гіпотрофія виникає, коли білковий баланс, на який негативно впливає негативний енергетичний баланс, стає недостатнім для задоволення метаболічних потреб організму. Це результат схуднення, навмисного чи ні. Недоїдання супроводжується зменшенням м’язової маси, зокрема так званої маси «активних клітин», м’язової маси (саркопенія) та зміною однієї або декількох фізіологічних функцій.

Отже, недоїдання є наслідком негативного балансу різної тривалості між споживанням їжі та метаболічними потребами; вони можуть бути нормальними або збільшеними та/або пов'язаними зі збільшенням втрат. Наявність підвищених потреб та/або збільшених втрат прискорює швидкість початку недоїдання та модифікує його клінічний вираз у сенсі переважно недоїдання білка.

Через патофізіологічний континуум (рис. 1) та багатогранну клінічну та біологічну картину недоїдання може бути важко виявити і, отже, діагностувати. Існує два основних типи недоїдання:

Таким чином, можна виділити два клініко-біологічних типи недоїдання (рис. 1):

чиста маразматична форма, пов'язана з дефіцитом збалансованого споживання, що характеризується масою тіла менше 80% від "ідеальної" ваги, - форма гіпоальбумінемічний, часто асоціюється із станами запального метаболічного стресу та гострою фазою реакції господаря на агресію.

Усі таблиці, що лежать між цими двома крайніми ознаками, пов’язують ознаки двох синдромів і класифікують пацієнтів у проміжній формі.

Знати, як визначити в амбулаторній практиці популяції групи ризику та оцінити стан поживності

Населення групи ризику

Ситуації, що характеризуються переважно зниженим споживанням, відомими як анорексія, трапляються з різною частотою та інтенсивністю:

при багатьох хронічних патологіях: больові синдроми, депресія, порушення травлення або порушення всмоктування, запущений цироз, алкоголізм, ВІЛ-захворювання, рак (особливо ЛОР та верхніх відділів травного тракту), бронхопневмопатія (дихальна недостатність), ниркова недостатність тощо.,
як наслідок важких методів лікування: хіміотерапія, променева терапія, хірургічне втручання,
у всіх людей, які виїжджають із лікарні у важкому стані та/або після періоду більше 7-10 днів,
у людей похилого віку та у четвертому світі: соціальна ізоляція, проблеми з прорізуванням зубів, поліфармація, недостатня кількість ресурсів ...,
у молодих груп населення: люди, що викликають залежність, часто з порушеннями харчування різного ступеня тяжкості. Нервова анорексія систематично викликається у молодих жінок, які охоче перфекціоністують і надмірно вкладають у свою освіту чи роботу [3]. Розлади травлення (диспептичний синдром, запор) часті при цій патології. Управління часом буває дуже складним через заперечення розладів та протидію догляду. У наркології описані різні психіатричні синдроми.

Оцінка стану харчування в амбулаторній практиці

Вони по суті клінічні, іноді доповнюються простими біологічними дослідженнями.

Скринінг

Напівсучасні (останні 3-6 місяців) та останні (останні 2 тижні) історії ваги (декларативні дані) із зазначенням доморбідної контрольної ваги, а також нещодавній напівкількісний рівень прийому їжі (нормальний, зменшений, нульовий) ключові дані, які є частиною оцінки стану поживності. Слід зазначити пошук змін у фізичній активності порівняно зі звичайними видами діяльності, а також зміну здібностей запам’ятовування. Слід шукати пов’язані ознаки дефіциту мінеральних та мікроелементів (судоми, парестезії, біль у кістках тощо).

Фізичний огляд може виявити або ризик недоїдання, або "встановлене" недоїдання. Ризик недоїдання можна згадати за наявності хронічної патології перед зменшенням прийому всередину> 50% потреб і = через 7 днів. У цьому випадку ненавмисна та недавня втрата ваги не може перевищувати 5-10% від звичайної ваги. Ризик недоїдання не залежить від ІМТ. При «усталеному» недоїданні найкориснішим клінічним показником, який дозволяє оцінити стан харчування та навести можливе вказівку на допомогу в харчуванні, є показник Детського: це суб’єктивний клінічний показник, глобальний, який класифікує пацієнтів на 3 категорії харчовий статус (нормальний, сильно недоїдаючий та проміжний або помірний недоїдання), але його не можна легко використовувати амбулаторно.

Діагностика та тяжкість

Серцеві, неврологічні, кутане-слизові та шкірні покриви [сухість волосся, випадіння волосся, поперечно-поперечні та дефорсовані нігті, десквамація, гіперпігментація шкіри, сухість шкіри, фолікуліт, хейліт, геморагічні слизові оболонки (ясна), акроціаноз та ін.) Стан зубів наводить аргументи на користь дефіциту мінеральних речовин, вітамінів або мікроелементів. Набряки та м’яка гепатомегалія (стеатоз) є двома основними ознаками переважно недоїдання білка. Їх відсутність у виснаженого пацієнта на користь переважно недоїдання на основі енергії (маразму). Порушення травлення (анорексія, дисфагія, одинофагія, повільність травлення, важкість епігастральної системи після їжі, діарея та/або запор) можуть бути пов’язані з недоїданням, незалежно від його причини. Вимірювання CMB (окружність плечового м’яза), або, простіше кажучи, MUAC (Чоловік: N> 22 см; Жінка: N> 20) є простим та цікавим для недоїдання білка, наприклад у хворих на цироз печінки.

Жоден сироватковий біологічний маркер не є специфічним для недоїдання, і причина цього впливає на інтерпретацію результатів [2]. Запальні синдроми, патології печінки та зміни водних секторів в організмі можуть спричинити варіацію цих маркерів. Альбумін і транстиретин (преальбумін) - це білки, які виключно синтезуються печінкою. Їх синтез залежить від поживного стану, а їх концентрація в циркуляції зменшується під час недоїдання та збільшується під час харчування. Їх чутливість до недоїдання, і особливо до годування, тим краща, оскільки період напіввиведення у них короткий: 48 годин для транстиретину, 20 днів для альбуміну. Білки, які є маркерами харчового статусу, пригнічують синтез цитокінами, секрети яких значно збільшуються під час запальних процесів, навіть за відсутності «усталеного» недоїдання. Таким чином, визначення плазмової концентрації білка за станом поживності повинно систематично асоціюватися з визначенням білка запальної реакції.

Для клінічної практики ми можемо зберегти:

Французька асоціація
з Безперервна медична освіта
в Гепато-гастро-ентерологія