Розуміння функціонального резерву нирок - Swiss Medical Review
резюме
Вступ
Швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ) використовується для оцінки функції нирок. Це змінюється залежно від віку, статі, зросту та навіть дієти. Базальна ШКФ становить приблизно 120 мл/хв/1,73 м 2 та 110 мл/хв/1,73 м 2 у чоловіків та жінок відповідно. Коли воно постійно опускається нижче 60 мл/хв/1,73 м 2, це називається хронічною нирковою недостатністю (ХНН), а коли вона швидко падає, - гострою нирковою недостатністю (АКИ). Він зменшується фізіологічно з віком приблизно на 0,8 мл/хв/1,73 м 2 на рік після 30 років. 1 Поняття "нормальної" функції нирок є складним. ШКФ є надзвичайно стабільним з часом, але не є фіксованим, як занадто часто вважають. Він змінюється з дня на день і навіть протягом одного дня.
Клінічно коефіцієнт ШКФ оцінюється (eGFR) на основі креатиніну за формулами, остання - формула CKD-EPI. 2 Класифікація IRC KDIGO 2012 року поєднує в собі коефіцієнт ШКФ та вимірювання альбумінурії. Це допомагає скерувати клініциста у догляді (Фігура 1). 3 Однак його можна помилково заспокоїти. Дійсно, значення ШКФ зменшується лише тоді, коли уражено 50% клубочків. 4 Таким чином, "нормальний" ШКФ не виключає ранньої хвороби нирок. Ось чому нам представляється важливим ввести поняття функціонального резерву нирок.
Класифікація KDIGO 2012
Нирковий функціональний резерв
У 1983 р. Експеримент, проведений Bosch та співавт. було показано, що пероральне або внутрішньовенне споживання білка (1-1,2 г/кг) збільшує швидкість клубочкової фільтрації через 1-2 години. Різниця між максимальною ШКФ, індукованою перфузією білка, та базальною ШКФ, являє собою функціональний резерв нирок (RFR). 6 Іншими словами, RFR - це здатність нирки збільшувати свою активність у відповідь на певні фізіологічні або патологічні подразники. 1 Ми могли б провести паралель з коронарним резервом (або FFR, абревіатура від англійського терміна функціональний резерв потоку): здорове серце може адаптуватися до більших потреб у разі стресу, тоді як у випадку коронарного стенозу серце вже функціонує на максимальній потужності і не може збільшити свою функцію.
Збільшення СКФ відбувається за рахунок RFR, а потім СКФ зменшується лише тоді, коли RFR використовується повністю (малюнок 2).
Нирковий функціональний резерв за різних умов
RFR зменшується з віком. Дослідження 2010 року порівняло значення RFR у двох крайніх вікових групах. Вони виявили, що максимальне збільшення СКФ у молодій групі становило 84%, тоді як у старшій групі було лише 39% (малюнок 2С). 7
Щоб підтримати показник СКФ у межах норми, потрібно лише половина клубочків, і тоді його обчислення є поганим маркером функціональної здатності нирок. Здається, що при нирковій недостатності спостерігається супутнє зниження RFR та GFR, але пропорційно, зменшення RFR відбувається швидше, ніж у GFR. 8 Чим просунутий етап CRF, тим нижчий коефіцієнт RFR (малюнок 2F). 9
Можливість вимірювати коефіцієнт RFR дасть набагато точнішу інформацію про функцію нирок і, наприклад, дозволить передбачити появу ГРЗ, який, як видається, знижує коефіцієнт RFR. 6 Повернення до нормальної ШКФ після ГРЗ не означає повного відновлення функції нирок. Таким чином, AKI слід розглядати вже не як ізольований епізод, а як фактор ризику розвитку ХХН. Так само нирковий стрес без впливу на СКФ може бути субклінічним порушенням.
Деякі приклади функціонального резерву нирок
Щоб проілюструвати цю концепцію функціонального резерву нирок, ми можемо уявити собі 35-річного пацієнта А без захворювання нирок із СКФ 130 мл/хв/1,73 м 2, пацієнта В, вегетаріанця, із СКФ 60 мл/хв/1,73 м 2, пацієнт С, перенесений ниркову трансплантацію із СКФ при 70 мл/хв/1,73 м 2, пацієнт Д 85 років з діабетичною нефропатією та СКФ 40 мл/хв/1,73 м 2 і вагітна жінка, без відомих патологій нирок, із СКФ 120 мл/хв/1,73 м 2 (малюнок 3).
Взаємозв'язок між DFG та нирковою масою
Пацієнт А після білкового навантаження зможе збільшити свою ШКФ до значень 170-180 мл/хв/1,73 м 2.
Пацієнт B, швидше за все, зможе збільшити свою ШКФ до тих самих значень після того самого стимулу, що вказує на нормальну функцію нирок, незважаючи на значно нижчий вихідний показник ШКФ, ніж пацієнт А.
Пацієнт С, у якого лише половина початкової маси нирок, ймовірно, зможе збільшити СКФ меншою мірою. Насправді, крім того, що у нього лише 50% нефронів, у цього пацієнта є денервована нирка і, отже, вазоплегічна. 8
Пацієнт D вже функціонує майже до максимуму фільтраційної здатності нирок, і, отже, він зможе лише скромно збільшити свою ШКФ за допомогою цього стимулу. Важливо зазначити, що дієта з низьким вмістом білка могла б допомогти відновити роботу нирок у пацієнтів з нирковою недостатністю.
Подібним чином вагітна жінка без захворювань нирок збільшує СКФ за рахунок збільшення серцевого викиду і, таким чином, зменшує функціональний резерв нирок. 4 Максимальний коефіцієнт корисної зміни, однак, не змінюється. RFR може бути корисним для виявлення ризикованих ситуацій у цих жінок.
Корисність у визначенні функціонального резерву нирок
Нирка може безперервно підвищувати свою функцію емунорії тіла, збільшуючи швидкість клубочкової фільтрації. Ця адаптація неминуче передбачає набір RFR.
Отже, вимірювання RFR забезпечує більш точне уявлення про стан здоров'я нирок пацієнтів. Його вимірювання є малоінвазивним, недорогим і не вимагає вимогливої технічної платформи. Він застосовується до ліжка пацієнта і може бути оцінений навіть за допомогою УЗД-доплера. 11 На теоретичному рівні це дозволяє клініцисту краще зрозуміти, чому два пацієнти з однаковим значенням ШКФ та однаковою м'язовою масою не мають однакової чутливості до певного ниркового стресу. Це також допомагає зрозуміти, чому люди похилого віку більше піддаються ураженню нирок. Це також може мати практичні наслідки. Наприклад, це дозволило б краще спостерігати за пацієнтами, які перенесли ГРЗ, які мають низький коефіцієнт RFR і, отже, мають підвищений ризик розвитку ХНН. Також подальше спостереження було б кращим для пацієнтів з гіпертонічною хворобою, діабетиків, з полікістозом нирок або навіть з однією ниркою, у яких знижений коефіцієнт RFR вказував би на субклінічну участь. 1
Визначення RFR може бути частиною оцінки ризику хірургічного втручання чи процедури щодо функції нирок. В умовах інтенсивної терапії одне дослідження показало, що вливання амінокислот збільшує ШКФ та виділення сечі. 10 Знання RFR дозволить пояснити шанси на одужання при ГРЗ у пацієнта з ХНН та уникнути непотрібного розміщення артеріовенозної фістули. RFR може бути дуже корисним для визначення ризику затримки функції у разі трансплантації нирки та часу виживання трансплантата. 4 Але це також забезпечить важливу інформацію у випадку живих донорів, для яких представляється логічним, що низький коефіцієнт коефіцієнта ризику піддає їх ризику прогресування до ХНН. Звичайне вимірювання перед нефректомією може бути зроблено в майбутньому, так само, як максимальна дихальна здатність вимірюється перед пневмектомією.
Висновок
Функціональний резерв нирок - це показник максимальної здатності нирок реагувати на фізіологічний або патологічний подразник. Це змушує нас думати про гостру ниркову недостатність або будь-який інший нирковий стрес по-різному. Хотілося б мати можливість виміряти його в клінічній практиці у пацієнтів із ризиком розвитку ХНН, в реанімації та при трансплантації.
Конфлікт інтересів:
Автори не заявили про конфлікт інтересів стосовно цієї статті.
Практичні наслідки
▪ Швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ) не дозволяє виявити ранню хворобу нирок
▪ Функціональний резерв нирок - це максимальна ШКФ, спричинена споживанням білка, мінус базальна ШКФ
▪ Нирковий функціональний резерв дозволяє виявити субклінічні ураження нирок
▪ Це значення може бути корисним у випадках спостереження за хронічними хворими з ризиком ниркової недостатності, в реанімації та у випадках трансплантації нирки