Розуміння невдач ЕКО
У РОЗДОРУЖЕННІ VITRO
Шанси на успіх Ф.І.В. складають лише 20-25% за спробу. Як зрозуміти цей низький показник, коли значна частина "роботи" вже виконана, а ембріонам, розміщеним назад в матці, залишається лише імплантуватися !
Шанси успіху залежать від якостіÉ ІГРИ
А) Ооцити
♦ Хромосомні аномалії: 25-30% ооцитів є захисником хромосомних аномалій. Цей показник зростає з віком та певними факторами, такими як куріння.
♦ Зрілість ооцитів: пункція містить неоднорідну партію ооцитів: одні абсолютно зрілі, інші - не повністю, нарешті, інші абсолютно незрілі. Пропорції цих різних категорій сильно варіюються від пункції до пункції, і навіть може не бути абсолютно зрілих ооцитів. Ми також рідко можемо знайти «перестиглі» ооцити, коли початок овуляції був занадто пізнім.
Моніторинг овуляції лише недосконало знає зрілість ооцитів:
З досвіду ми знаємо "порогові" значення, нижче яких немає зрілих ооцитів (активація в принципі не здійснюється) і вище яких зрілість ооцитів може бути хорошою або середньою.
Швидкість зростання рівня естрадіолу та розмірів фолікулів є більш значними, ніж показники за день спалаху; якщо це занадто повільно або занадто швидко, кількість зрілих ооцитів буде низькою. Але ці дані оцінюють лише всю партію ооцитів і не дають ніякої інформації про той чи інший ооцит.
Насправді, фолікули, набрані в результаті стимуляції, спочатку перебувають на різних стадіях свого розвитку, і стимуляція лише недосконало досягає синхронізації цих фолікулів (і, отже, містяться в них ооцитів), це пояснює неоднорідність партії. У лабораторії можна виявити лише повністю незрілі ооцити (тобто без ядерної зрілості і, отже, без полярного тіла). однак ми можемо приблизно оцінити загальну зрілість партії ооцитів: чим більша кількість ооцитів з ядерною зрілістю (з полярним тілом), тим більша ймовірність того, що інші ооцити з ядерною зрілістю досконало зрілі на цитоплазматичній площині.
Нарешті, чим ближче кількість зібраних ооцитів до числа великих фолікулів, тим більша ймовірність того, що були зібрані найбільш зрілі ооцити. Ви повинні знати, що у якості відповіді є велика частина випадковості, але іноді зміна протоколу або продукту стимулювання може призвести до нової спроби, кращої якості відповіді.
Не слід залишати поза увагою корисні наслідки відмови від куріння, втрати ваги або управління стресом.
Б) Сперма
морфологічні відхилення сперми
♦ Хромосомні аномалії: близько 10% сперми мають хромосомні аномалії. Не обов’язково ненормальна форма сперми несе ці аберації, і не впевнено, що ці аномальні сперми менш родючі. Швидкість відхилень зростає повільно з віком, при деяких токсинах, таких як тютюн, а також при зниженні якості сперми.
♦ Сила запліднення сперми: це виражає відсоток запліднення сперматозоїдів. Ця властивість, відома як фертильність, дозволяє спермі зустрітися з ооцитом і злитися з ним. Але ми точно не знаємо, як розпізнати запліднюючу сперму. Неправильно стверджувати, що із зменшенням кількості та рухливості сперми в спермі завжди буде один або кілька запліднених сперматозоїдів. Насправді зменшення чисельності та мобільності є лише ознаками зниження народжуваності. Тож у неякісної сперми може не бути запліднених сперматозоїдів, хоча все ще існують, мабуть, нормальні та рухливі сперми.
Деякі методи лікування (наприклад, у випадку сперматозоїдів), використання антиоксидантних вітамінів та припинення дії токсичних факторів, таких як тютюн та алкоголь, часто покращують параметри сперми. З іншого боку, методики підготовки сперми в лабораторії дозволяють лише відбір найбільш родючих сперматозоїдів; вони ні в якому разі не дозволяють поліпшити свою здатність до запліднення
РОЗУМІНЕННЯ НЕДОСТУПІВ РОЗДОРЖЕННЯ
А) Стан ооцитів
Як загальне правило, можна сказати, що повністю зрілий ооцит піддається заплідненню; не повністю зрілий ооцит рідше починає запліднення, і якщо це відбувається, менше шансів його завершити; абсолютно незрілий ооцит має дуже мало шансів розпочати запліднення, і він не закінчить його. Ооцити, які «перезріли» або старіли in vivo або in vitro, також менш піддаються заплідненню, але цей випадок трапляється рідше. "Атретичні" ооцити, тобто, розпочавши процес дегенерації до пункції, не піддаються заплідненню.
Б) Якість сперми
В) Технічні проблеми
На практиці можуть виникнути 3 проблеми:
• ооцити можуть бути втрачені або пошкоджені внаслідок розриву зони пелюциди, що найчастіше є результатом технічних проблем з проколом (різка зміна тиску); це впливає приблизно на 1% ооцитів.
• при ІКСІ укус іноді може пошкодити ооцит; це також повинно впливати лише на 2% ооцитів.
При класичному ЕКО можуть бути незрозумілі збої в заплідненні, хоча все здавалося нормальним. Отже, наступна спроба буде зроблена ICSI на підставі гіпотези про те, що ми маємо патологію оболонок, оболонки яйцеклітини або не запліднюючої сперми з невідомих причин.
В ICSI значна частина цих випадків має успіх, але, тим не менше, все ще існують збої, які призведуть до відмови.
Для даної пари, від однієї спроби до іншої, швидкість запліднення може значно змінюватися, оскільки зрілість партії ооцитів є змінною.
У цілому, навіть якщо цей рівень запліднення мінливий, оскільки майже завжди є кілька ооцитів на спробу, відбувається запліднення принаймні 1 ооцита в 85% спроб. .
Г) Аномальне запліднення
При класичному ЕКО трохи менше 10% яєць, які є поліспермальними, є наслідком злиття декількох сперматозоїдів з ооцитом. Це найчастіше пов’язано з порушенням зрілості ооцитів, оскільки в зрілих ооцитах є регуляторні механізми, що запобігають злиття другого сперматозоїда Рідко, кількість спермазоїдів, розміщених у присутності ооцита, занадто висока, виходячи за межі регуляторних механізмів.
У ICSI є деякі помилкові запліднення: утворення яйцеклітини без втручання сперматозоїда (партеногенез) через сам укус, однак у менших кількостях воно зустрічається і при класичному ЕКО.
Ці ненормальні запліднення можливо виявити підрахунком пронуклеусів (відмінних від 2); в цьому випадку ембріон викидається. Однак це обстеження не завжди є простим.
Ці ненормальні запліднення можуть дати ембріони типового вигляду чи ні, які будуть продовжувати розвиватися протягом більш-менш тривалого часу. Але в будь-якому випадку, їх розвиток зупиниться стихійно.
Зигота з 3 пронуклеусами
Д) Ембріональна якість: один ембріон не вартий іншого
Ми бачили, що в середньому запліднюється 60% ооцитів, і що принаймні один ембріон отримується у 85% випадків. Кількість отриманих ембріонів варіюється в залежності від початкової кількості ооцитів і швидкості запліднення.
Наприкінці 2 днів це в середньому 4, але воно може змінюватись у дуже важливих пропорціях. Однак показники вище 10 є рідкісними (4% спроб), а цифри вище 15 виняткових (менше 1% спроби).
Якщо ми дозволимо ембріонам еволюціонувати на стадії бластоцитів (5-6 днів), ми отримаємо вибір найбільш життєздатних ембріонів, інші зупиняють свій розвиток більш-менш швидко. немає переносних ембріонів, що трапляється в 35-40% випадків. ембріони можуть не прогресувати до стадії бластоцисти, або тому, що вони нежиттєздатні, або тому, що поживні середовища є для них менш сприятливими, ніж матка. Це пояснює, чому показники вагітності, як правило, однакові при перенесенні ембріонів на D2-D3 або бластоцити.
F) Інші причини нежиттєздатності ембріона
♦ Наявність хромосомних відхилень
25-30% ооцитів і 10% сперматозоїдів несуть хромосомні аномалії, 10% яєць поліспермні або партеногенетичні. Отже, є принаймні 50% ембріонів, що несуть хромосомні аномалії. Ці ембріони можуть мати таку ж форму, зовнішній вигляд і швидкість розвитку (на ранніх стадіях), що й інші; швидкість хромосомних відхилень, з іншого боку, дуже висока у ембріонів, форма яких є досить нетиповою.
♦ Хромосомні аномалії
Ранні стадії ембріонального розвитку вимагають присутності речовин, що виробляються ооцитом до овуляції, під час фази її дозрівання. Якщо зрілість недосконала, цих речовин бракує, і розвиток буде порушено. Незрілість ооцитів також може бути причиною хромосомних відхилень. Відсоток цих погано життєздатних ембріонів коливається від спроби до спроби, але в середньому рідко ♦ Хромосомні аномалії
Частка ембріонів, що еволюціонують на стадії бластоцитів, також нижча при використанні сперми дуже низької якості, незважаючи на ICSI, або через те, що хромосомні аномалії цих сперматозоїдів численніші, або тому, що ці сперматозоїди не містять елементів, необхідних для виживання ембріона.
Ми можемо оцінити, безумовно, неточним способом, життєздатність усієї отриманої партії ембріонів: таким чином, ми маємо більше шансів мати один або кілька життєздатних ембріонів, ніж:
Ж) Невдачі імплантації або імплантації
На жаль, збоїв в імплантації дуже багато, і вони можуть бути пов’язані з якістю ембріонів або матки.
Якість ембріонів вже було видно в попередній главі; матки важко оцінити. Ультразвуковий аналіз (товщина та аспект ендометрія, допплерівська васкуляризація) дозволяє лише приблизний підхід.
Можливість імплантації залежить від різних факторів:
∝ Вік жінки: показник вагітності на пункцію становить від 24% у 30 років, до 14% у 40 років та 2% у 43 роки.
∝ Причина безпліддя: при чоловічому безплідді швидкість імплантації вища, оскільки загалом у цих випадках партнери зазвичай фертильні.
∝ Тривалість безпліддя: він втручається лише у випадках субфертильності (трубної, незрозумілої та чоловічої), де чим довший період безпліддя, тим більше шансів на імплантацію. При стерильності маткових труб тривалість безпліддя не має прогностичного значення, оскільки, як правило, ніколи не було самозапліднення.
∝ Наявність попередньої вагітності: швидкість імплантації вища у жінок, які раніше перенесли одну або кілька спонтанних вагітностей або ЕКО, здійснених чи ні. Вони справді "досить родючі" жінки.
∝ Ранг замаху: чим вищий ранг спроби, тим менші шанси на імплантацію. Пояснення полягає в тому, що жінки, які роблять 5–6-ту або більше спроб, очевидно, менш родючі, ніж ті, які досягли вагітності в 1-му або 2-му ЕКО (це своєрідний вибір шляхом невдачі). Для даної пари шанси на успіх залишаються незмінними (крім випадків, коли вік жінки перевищує 40).
Отже, чим краща здатність до імплантації та краща життєздатність усіх ембріонів, тим більше шансів на вагітність і, отже, багатоплідність.
Інтерпретація цих елементів дасть можливість визначити кількість ембріонів для перенесення.