Розуміння відшкодування витрат на ваше взаємне медичне страхування

Додаткове медичне страхування покриває частину медичних витрат, не покритих медичним страхуванням. Чи взаємно відшкодовують усі витрати на охорону здоров'я? Який догляд менш гарантований? Що означає 100%, 150%, 200% BR? Наші пояснення для розуміння відшкодування витрат вашої компанії взаємного страхування !

витрат

Філія соціального страхування, що займається хворобами, покриває частину ваших медичних витрат, застосовуючи ставку до бази відшкодування, яку вона встановлює для кожного виду медичного акту. Потім те, що залишилось за ваш рахунок, може бути повністю або частково відшкодовано вашим додатковим або взаємним медичним страхуванням.

Відшкодування витрат на медичне страхування

Якщо ви пов'язані із загальною схемою, медичне страхування відшкодовує вам 70% бази відшкодування медичні консультації. Таким чином, для консультації з лікарем загальної практики база відшкодування становить 25 €. Тому соціальне страхування відшкодує вам € 17,50. Насправді 16,50 євро, оскільки з цієї суми потрібно відняти фіксований внесок у розмірі 1 євро (див. Нижче).

Про наркотики, Соціальне страхування відшкодовує 100% лікарських засобів, визнаних незамінними та дорогими, 65% лікарських засобів, що мають значну або значну медичну послугу, 30% тих, хто має середню медичну допомогу, та 15% лікарських засобів з низьким медичним обслуговуванням та гомеопатичні лікарські засоби. Таким чином, чим ефективнішим є той чи інший препарат у лікуванні, тим краще він відшкодовується. !

Щоб дізнатись чинні норми відшкодування витрат на медичне страхування (консультації, ліки, аналізи тощо), ви можете переглянути веб-сайт Ameli.fr

Деякі страхувальники охоплені краще, ніж інші. Таким чином, існують три категорії соціальних страхувальників, які отримують вигоди краща підтримка витрат на охорону здоров’я за рахунок соціального забезпечення:

  • люди з однією з 29 хронічних, серйозних або інвалідних хвороб у списку довгострокові умови (ALD) відмова відшкодовується у розмірі 100% від бази відшкодування. Однак тут слід чітко зазначити, що 100% покриття стосується лише бази відшкодування (тому перевитрати коштів залишаються непідтримуваними соціальним забезпеченням) та допомоги, пов’язаної з єдиною довгостроковою умовою. Насправді вигода від хорошого взаємного медичного страхування є більш важливою для пацієнтів з АЛД, оскільки вони часто розвивають інші патології через АЛД, але ці периферійні проблеми зі здоров'ям не покриваються повністю.% За рахунок медичного страхування.
  • люди, які пов'язані з Місцева дієта Ельзас-Мозель вигода від кращої підтримки, ніж загальна схема (основне відшкодування 90% гонорарів лікаря проти 70% за загальною схемою, відшкодування 100% витрат на перебування в лікарні тощо)
  • людям, які отримують додаткову допомогу в Спеціальний фонд старості (FSV) або солідарна допомога людям похилого віку (ASPA) також отримують кращі відшкодування, від 10 до 20% загалом.

A фіксована участь залишається відповідальністю страхувальника. З 1 січня 2008 року за кожну консультацію або дію, проведену лікарем, рентгенологічне обстеження та аналіз медичної біології, пацієнт повинен платити 1 євро паушальна участь. Ця участь не може перевищувати 4 € на день для того самого професіонала. Подібним чином медична франшиза застосовується до ліків (0,50 євро за коробку), до фельдшерських заходів (0,50 євро за медичний акт до ліміту 2 євро на день) та до медичного транспорту (2 євро за транспорт, в межах 4 євро) на день).

Ці участі є обмежено 50 євро на рік на особу. Вони автоматично вираховуються з суми ваших відшкодувань.

перевищення плати не охоплюються. Тільки лікарі, які належать до сектору 1 за згодою, повинні застосовувати ставки, визначені медичним страхуванням (основа відшкодування). Якщо ви проконсультуєтесь із лікарем сектору 2 за домовленістю або не схваленим лікарем (більш рідко), ставки перевищують тарифи, що застосовуються соціальним забезпеченням. Ці перевищення плати не враховуються при розрахунку відшкодування. Таким чином, за консультацію лікаря загальної практики в розмірі 30 євро, Соціальне страхування завжди відшкодує лише 16,50 євро в найкращому випадку (лікар сектору 2, підписавшись на опцію Optam), 15,10 євро у випадку, якщо лікарі сектору 2 не дотримуються Optam та лише кілька центів для не затверджених лікарів !

лікарняний пакет не більше! Медичне страхування також не відшкодовує лікарняний пакет, витребуваний від пацієнта під час госпіталізації більше 24 годин у державну чи приватну лікарню. Ця фіксована ставка дорівнює 20 євро на день у лікарні чи клініці та 15 євро на день у психіатричному відділенні медичного закладу.

Роль додаткового охоплення здоров’ям

Різниця між умовною ставкою та фактичним відшкодуванням коштів із соціального страхування називається плата за користування. Наприклад, у разі консультації з лікарем загальної практики це становить 7,50 євро. Отримання додаткового медичного покриття (яке може бути надане як взаємною, так і страховою компанією) дає змогу взяти на себе плату за користувальницьку плату, а також за всі або частину інших медичних витрат, які не відшкодовуються в рамках обов’язкової схеми безпеки. Соціальні:

  • перевищення плати практикується деякими лікарями,
  • лікарняний пакет,
  • деякі невиплачені медичні рецепти (наприклад, вакцини або препарати для відмови від куріння).

Однак зауважте, що більшість взаємних зобов'язань не відшкодовують фіксовану ставку в розмірі 1 євро на консультації, а також медичного надлишку, що стосується наркотиків, фельдшерських та медичних послуг.

Повернення виражаються у ставках. У контрактах, що пропонуються за додатковим медичним страхуванням, відображаються ставки відшкодування за типом дії та на основі загальноприйнятої ставки:

100% відшкодування

Додаток відшкодовує всю доплату за відповідний акт. Якщо вартість діяння відповідає основі відшкодування, тому пацієнту повністю відшкодовуються понесені витрати, за винятком фіксованого внеску в розмірі 1 євро. З іншого боку, будь-які надмірні збори залишаються за його рахунок. Для консультації з терапевтом 100% відшкодування забезпечує покриття до € 24.

Повернення 200%

Додаток покриває плату за користування плюс еквівалент другої конвенції. Отже, відшкодована сума відповідає, щонайбільше, подвоєння бази відшкодування соціального страхування. Таким чином, із лікарем загальної практики ви отримуєте відшкодування до 49 євро. Приклад: база відшкодування витрат на консультацію психіатра (сектор 2) становить 39 євро. Якщо психіатр, якого ви бачите, стягує з вас 80 євро, покриття 200% гарантує вам відшкодування 77 євро з урахуванням внеску в 1 євро. Повернення 100% дозволяє повернути лише 38 €.

Примітка: соціальне страхування + взаємне відшкодування ніколи не може перевищувати суми фактично понесених пацієнтом витрат, воно обмежується за цей рахунок.

Деякі взаємні пропозиції підтримуються обмеженням соціального страхування. Щомісячна гранична сума соціального страхування (ПМСС) є основою для розрахунку внесків та певних виплат на соціальне страхування. Він встановлюється щороку указом відповідно до середнього рівня заробітної плати у Франції. У 2020 році ПМСС складає 3428 євро.

Цей показник іноді використовується для договорів взаємного страхування (за ставкою ПМСС). Фіксовані тарифи, визначені як% від ПМСС, можуть також застосовуватися до витрат на поховання, вакцин, не охоплених соціальним забезпеченням, або навіть до консультацій щодо "альтернативної" медицини.

Як оптимізувати відшкодування вашої взаємної оплати? Медичні консультації компенсуються в повному обсязі за допомогою будь-якого додаткового договору про охорону здоров’я за двох умов:

  • консультація проходить як частина узгодженого шляху надання допомоги (вибір лікуючого лікаря та відвідування лікаря до консультації з фахівцем),
  • практикуючий консультант має домовленість у секторі 1.

Злагоджений шлях догляду

скоординований шлях догляду була створена Закон від 13 серпня 2004 р стосовно медичного страхування. Він складається з довіри а лікар різноманітні втручання медичних працівників для тих самих застрахованих з метою раціоналізації допомоги. Пацієнт повинен повідомити свого лікаря у свій фонд соціального страхування. В іншому випадку він вважається "поза доглядом" і піддається фінансовим збільшенням. У цьому випадку фактично його консультації компенсуються лише до 30% за рахунок соціального забезпечення, замість 70%.

Положення, що стосуються узгодженого шляху надання допомоги, застосовуються до лікарняних та амбулаторних консультацій та процедур. Тільки гінекологи, психіатри (для молодих людей у ​​віці від 16 до 25 років), стоматологи, стоматологи та офтальмологи мають «дозволений прямий доступ», тобто можна проконсультуватися, не проходячи лікаря. Але якщо у вас немає лікуючого лікаря, плата за консультацію може коштувати вам дорожче.

Однак зверніть увагу, що система лікуючого лікаря не поширюється на дітей віком до 16 років, перехідних мігрантів, бенефіціарів державної медичної допомоги та громадян Фонду соціального забезпечення Майотти.

Вибір лікаря

Тільки практикуючі сектор 1 за домовленістю застосовувати ставки, встановлені медичним страхуванням. З іншого боку, практики сектор 2 ("Безгосподарний сектор", за яким укладено контракт), дозволяється перевищувати збори, навіть якщо вони зобов'язуються до вимірюваного збільшення. Крім того, консультація спеціаліста у секторі 2 відшкодовується на основі 23 євро (замість 25 євро в секторі 1), якщо він не вирішив приєднатися до Optam (варіант практики контрольованого ціноутворення), в цьому випадку основа відшкодування така ж, як у секторі 1 (25 €). Нарешті, несанкціоновані практики (небагато) не дотримуються конвенції про соціальне забезпечення. Тому на них не поширюється жодне тарифне зобов'язання, а соціальне страхування відшкодовує лише мінімальну частину (кілька центів) за ці консультації.

Таким чином, консультація лікаря із затвердженого сектору 1, терапевта чи спеціаліста гарантує, що ви отримаєте відшкодування в кращому випадку. Щоб обов’язково зв’язатися зі спеціалістом цієї категорії, ви можете проконсультуватися з довідником медичних працівників на сайті Ameli.fr.

Найменш відшкодована допомога

Стоматологічна та оптична допомога, а також госпіталізація вимагають хорошого додаткового покриття, оскільки вони дуже мало компенсуються соціальним забезпеченням. Альтернативна медицина інколи висвітлюється, але обмежено.

Солідарність та відповідальні контракти

Договори "Солідарність" не встановлюють розмір внесків відповідно до стану здоров'я застрахованого. З 2004 р. Вони називаються "відповідальними", коли вони змушують своїх членів поважати Курс догляду створений соціальним забезпеченням.