Саркоїд - міждисциплінарне системне захворювання

Зображення: “Патологічний зразок легеневого саркоїдозу кінцевої стадії”, автор Йель Розен. Ліцензія: CC BY-SA 2.0

визначення

Багатосистемне захворювання саркоїд

Зображення: "Саркоїд у коронарній обчислювальній томографії: II стадія з великою кількістю дрібних гранульом в легенях по обидва боки (стрілки)", Геллергофф. Ліцензія: CC BY-SA 3.0

Саркоїд - це мультисистемна хвороба, яка на сьогоднішній день має лише до кінця зрозумілий генез, при якій вона призводить до утворення необроблені гранульоми надходить в уражені органи. Легкі та лімфатичні вузли скелету вважаються основними місцями прояву. Це буде між гострий саркоїд (сюди також входить "Синдром Лефгрена"Як особлива форма) і хронічний саркоїд відмінні. Важливо розуміти, що гострий та хронічний саркоїдоз слід розглядати як окремі, здебільшого незалежні форми, і що хронічна форма, як правило, не слідує за гострою формою, як це має місце при багатьох інших захворюваннях.

Синонім: хвороба Беньє-Бека-Шаумана

Епідеміологія

Саркоїд як інтерстиціальне захворювання легенів

Саркоїд рахує з одним Випадковість 10/100 000 на рік у Західній Європі до найпоширеніших інтерстиціальних захворювань легенів, внаслідок чого слід припускати велику кількість випадків, про які не повідомляється. Саркоїд знаходиться на піку у віці від 20 до 40 років і вражає жінок, особливо в гострій формі, дещо частіше, ніж чоловіків.

етіологія

Причини саркоїду

Кристалографічна структура HLA-DQA1 (блакитний) в комплексі з HLA-DQB1 (зелений) та HCRT (пурпуровий) на основі PDB 1uvq .

Причина саркоїду наразі невідома. Однак різні теорії описують багатофакторний генезис, в якому обидва генетична схильність а також певні фактори навколишнього середовища представляються актуальними. Це часто показує частоту захворювання серед членів сім'ї ураженого пацієнта. До цього часу дослідження також показали, що мутація гена BTNL2 а також Варіант HLA HLA-DQB1 пов'язані з підвищеним ризиком захворювання.

Серед іншого, збільшення кількості випадків серед медперсоналу, виявлення бактеріальних нуклеїнових кислот або вдихання тальку або алюмінію в анамнезі свідчать про вплив різних факторів навколишнього середовища.

Патологія та патофізіологія

Саркоїд на клітинному рівні

В результаті a Порушення функції Т-клітин і підвищена активність В-клітин справа доходить до одного імунологічна надмірна активність. Макрофаги накопичуються локально і вивільняють медіатори, які в свою чергу перетворюють ті самі макрофаги в Епітеліальні клітини причина. Деякі з цих епітеліальних клітин зливається, утворюючи гігантські клітини Лангерганса. В оточенні лімфоцитів (= Стінка лімфоцитів) тоді говорять про "гранулему". Гранульоми в контексті саркоїдного шоу відсутність некрозу в центрі і тому їх називають "Некорпусні гранульоми"призначений.

Менш релевантні для тесту, але все-таки корисно знати: всередині описаних гігантських клітин є випадкові кальцифіковані включення, схожі на молюски, так звані "тіла Шаумана". Вони названі на честь пана Дж. Н. Шаумана, який вперше визнав, що саркоїд - це системне захворювання, яке вражає кілька органів, а не лише, як раніше вважалося, лише шкіру.

Зображення: “Саркоїдоз” Леслі КО. Ліцензія: CC BY 2.0

Симптоми

Загальні симптоми саркоїду

Перш за все, деякі загальні симптоми, які проявляються у багатьох пацієнтів із саркоїдами:

Втома і виснаження
лихоманка
Втрата ваги
Нічне потовиділення

Гострий саркоїд

В гострий саркоїд (10% випадків) лихоманка часто висока. Зазвичай уражаються шкіра, лімфатичні вузли та суглоби (у вигляді поліартриту). Гостре ураження легенів проявляється при задишці і кашлі аж до болю в грудній клітці. Це особлива форма Синдром Лефгрена Сьогодення тут Тріада симптомів синдрому Лефгрена часто задають на іспитах:

Поліартрит (в основному уражаються гомілковостопні суглоби)
Біхілярна лімфаденопатія
Вузлова еритема (особливо на розгинальних боках гомілок)

Хронічний саркоїд з таблицею навчання

хронічний саркоїд зазвичай протікає повільно і з невеликою кількістю симптомів, саме тому його часто помічають як випадкову знахідку або лише пізно, коли вже є структурні пошкодження органів.

Ось огляд найважливіших місць проявів та відповідних симптомів:

Зображення: “Саркоїд у комп’ютерній томографії” Геллергофа. Ліцензія: CC BY-SA 3.0

Зображення: “Гістопатологічне зображення саркоїдозу”. Ліцензія: CC BY-SA 3.0

Зображення: “Вовчак перніо” М. Сенда, Д. Сенда, К. Трандорфа, В. Паєча, П. Альтмайєра, Ф. Г. Бечари. Ліцензія: CC BY 2.0

Кісти у фалангах

Лабораторна діагностика саркоїдів

Після висновків клінічного обстеження, Лабораторна діагностика знайти подальші підказки, які можуть підтвердити підозрюваний діагноз:

В гостра форма в основному Параметри запалення значно зросла (особливо BSG).

В хронічна форма зустрічається приблизно в половині випадків підвищений IgG. Також може кальцію підвищення крові або сечі, тому що епітеліальні клітини виробляють вітамін D. Також може бути один Лейкоцитопенія та лімфоцитопенія. Коли Параметри активності і подальші дії зазвичай проводяться ACE (Ангіотензинперетворюючий фермент) або розчинний рецептор інтерлейкіну-2 використовується. Обидва підвищуються при високій активності захворювання, при ремісії або успішній терапії вони нормалізуються.

Рентгенологічна діагностика саркоїдів

Наступним кроком має бути a Рентген грудної клітки відповідно. Цим можна скористатися 5 різних стадій хронічного саркоїду за даними Скадінга класифікувати:

Саркоїдні стадії	Рентгенологічний корелят
Введіть 0	Нормальні рентгенологічні дані (BAL позитивний або це дуже рідкісний, суто позалегеневий саркоїд.)
Тип 1	Лише набряк жовчних лімфатичних вузлів (ця знахідка, як правило, також присутня в сучасній формі саркоїду.)
Тип 2	Набряк жовчних лімфатичних вузлів С Ураження легень (ретикулонодулярна мітка, легеневі інфільтрати)
Тип 3	Ураження легенів без збільшення лімфатичних вузлів
Тип 4	Розширений, необоротний фіброз легенів

Рентген: аденопатія жовчних шляхів

Якщо рентгенологічні дані неясні або неоднозначні, але характерні для клінічної ситуації, a КПЧ (КТ високої роздільної здатності). Зміни в структурі легенів виявляються тут раніше, ніж на рентгенограмі грудної клітки: Потовщені міждолькові перегородки або тонка вузликова щільність вважаються свідченням процесу фіброзного ремоделювання в легеневій тканині.

Трансбронхіальна біопсія та гістологія для саркоїдів

Гістологічне дослідження ураженої тканини є ще одним важливим етапом діагностики саркоїду. Тут необроблені гранульоми можуть бути виявлені в рамках біопсії або інші диференціальні діагнози можуть бути гістологічно виключені.

У разі інвазії легеневої тканини це можна зробити Бронхоскопія С трансбронхіальна біопсія і бронхоальвеолярний лаваж (BAL) в. Останнє може також вказати шлях до типової знахідки: Коефіцієнт CD4/CD8 з активним саркоїдом > 5 (чим вище, тим вірогідніше діагноз) і показує зміщення коефіцієнта Т-хелпера/Т-супресора на користь Т-хелперних клітин (через лімфоцитарний альвеоліт).

Тест легеневої функції при саркоїді

Функція легенів можуть бути ознаками обмежувальний розлад вентиляції показати, особливо якщо легенева тканина вже перенесла фіброз. зниження дифузійної здатності O2 вважається дуже раннім і чутливим параметром активності саркоїдів.

Кардіологічна діагностика саркоїду

Оскільки саркоїд може вражати багато органів, як описано вище, він завжди повинен бути, якщо є підозра кардіологічна діагностика підключити (ЕКГ, ехокардіографія), а також a офтальмологічне обстеження і, за необхідності, подальші медичні консультації спеціалістів.

Зображення: «Фрагментована QRS у 52-річного пацієнта з серцевим саркоїдозом» від Take Y, Morita H. Ліцензія: CC BY 2.5

Оцінка активності при хронічному сакоїдозі

Для оцінки активності, особливо в хронічній формі, корисно в першу чергу спостереження за клінічними та лабораторними показниками (АПФ, розчинний рецептор IL2, параметри запалення, кальцій) в. Параметри функції легенів (особливо Дифузійна здатність) підходять для моніторингу прогресу. Залежно від симптомів, слід регулярно перевіряти відповідні зміни органу (наприклад,. Рентген грудної клітки для ураження легенів та біліарної лімфаденопатії, ЕКГ при серцевих аритміях тощо).

Диференціальні діагнози

Симптоми, схожі на саркоїд

Саркоїд може імітувати багато захворювань. Наступними можна вважати диференціальні діагнози:

туберкульоз (але тут: обсадні гранульоми!)
Хвороба Ходкіна (Ось чому біопсія лімфатичних вузлів з подальшою гістологією є настільки важливою.)
Пневмоконіоз (Професійна історія: наприклад, галузі переробки берилію)
Екзогенний алергічний альвеоліт
при гострому саркоїді: Артрит різний генезис

терапія

Оскільки, зокрема, гострий саркоїдоз, а також хронічний саркоїдоз I типу високий Швидкість спонтанного загоєння як правило, чекають під контролем і поки що відмовляються від побічних ефектів тривалої стероїдної терапії.

Показання до терапії кортикостероїдами при саркоїдах

Стадії від типу II, з порушеною функцією легенів одночасно
Гіперкальціємія та сечовина (ризик хронічної ниркової недостатності)
Ураження очей, печінки, ЦНС, міокарда або шкіри
важкі загальні симптоми, важкий артрит (наприклад, синдром Лефгрена)

Будова азатіоприну

Якщо пацієнт не реагує на терапію глюкокортикоїдами через 3 місяці, це також не дуже перспективно у подальшому курсі. Ось може один Поєднання з імунодепресантами (напр. Азатіоприн, метотрексат, анти-TNF альфа) слід спробувати.

Для місцевих скарг, таких як увеїти або ураження шкіри, ви можете Місцеві стероїди теж можна застосувати.

Якщо пацієнт скаржиться на сильний біль (наприклад, при артриті), підтримуюче введення нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗЗ) доречно.

Останній варіант лікування вираженого фіброзу легенів - це Трансплантація легенів.

Перебіг і прогноз

Швидкість ремісії та спонтанного загоєння саркоїдів

гострий саркоїд показує a Швидкість ремісії> 95% протягом 2 років. Хронічний саркоїд I типу також має спонтанне загоєння до 70% протягом 1-3 років. З типом II це лише близько 50%, а з Тип III просто 20%.

Коли Фактори ризику для більш прогресуючого та хронічного перебігу: старше 40 років при початковому діагнозі, гіперкальціємія, вовчак перніоз, увеїт, нейросарикоїдоз, ураження серця, саркоїдоз легенів III.

Летальність присутній саркоїд менше 5%.

Джерела та рекомендації щодо саркоїдів

Настанова S1 Саркоїд (у дітей та підлітків) Німецького товариства дитячої та підліткової медицини (DGKJ). У: AWMF онлайн (станом на 2013, діє до 01.01.2018)

Герд Герольд та його колеги, Внутрішня медицина, 2012

Ханнс-Вольф Баенклер, Подвійна серія внутрішньої медицини, Тієма Верлаг, 2012

Лікар. Ганс Аккерман, д-р мед. Конрад Аден та інші, збірник AllEx для 2 ÄP, Thieme Verlag, 2012

Рибіцький, Б. А., Валевський, Дж. Л., Маліарік, М. Дж., Кіан, Х., Яннуцці, М. С., Дослідницька група ACCESS. Ген BTNL2 та сприйнятливість до саркоїдозу у афроамериканців та білих., 2005, через Plos One

MIAMED GmbH, ковадло

Правильні рішення: 1С, 2В, 3А