Саркоїдоз у дітей

Саркоїдоз - це гранулематозне системне захворювання невідомої етіології, яка найчастіше вражає молодих людей. Типова клінічна картина складається з лімфаденопатії в області легенів, інфільтративних уражень легенів, очей та специфічних уражень шкіри. Хоча найбільш ураженим органом є легені, хвороба може розпочатися в різних формах, вражаючи будь-який орган. (1-3)

грудної клітки


Саркоїдоз має низька частота у дитячого населення. Точна поширеність захворювання невідома, випадки реєструються навіть у немовлят у віці 2–3 місяці, але пік захворюваності реєструється у передпідлітків та підлітків. (2, 4)

Немовлята та діти віком до 5 років мають тріаду, що складається з пошкодження шкіри, суглобів та очей, без ураження легенів. Оскільки початок захворювання відбувається у старшому віці, частота ураження легенів також зростає. (1)

Прогноз відрізняється від прогнозу для дорослих. Еволюція та прогноз корелюють із способом виникнення та ступенем поширення захворювання. (1, 4, 5)

етіопатогенез

Причина саркоїдозу невідома. В даний час пропонується підтримуюча гіпотеза взаємодія факторів навколишнього середовища з генетичними факторами які підвищують сприйнятливість. Взаємодія сприйнятливих осіб з різними факторами навколишнього середовища, професійними чи інфекційними (вірусні - Епштейн Барр, вірус Цитомегала, вірус Герперса) індукує поява загостреної клітинної імунної відповідіt, що призведе до утворення неказеозних епітеліоїдних гранульом (патогномонічне ураження саркоїдозу). (1, 2, 6)


З точки зору патогенного механізму, саркоїдоз є перевагою a хронічне запальне захворювання. гранульоми (специфічні гістологічні ураження) виникають у відповідь на стійкий подразник антигену. Макрофаги є тими, хто ініціює запальну реакцію. Вони виявляють неідентифікований антиген до CD4 + хелперних Т-лімфоцитів, що викликає проліферацію та активацію популяції Т-лімфоцитів. (1, 5)

Ранні ураження складаються з альвеоліту, бронхоальвеолярного промивання, що виявляє збільшення популяції лімфоцитів Th1. Лімфоцити CD4 + і CD8 + разом з лімфоцитами типу В утворюють характерне кільце на периферії гранульоми. Більшість лімфоцитів, асоційованих з гранулематозним ураженням, мають фенотип T хелпера 1, що секретує широкий спектр цитокінів, включаючи гамма-інтерферон, інтерлейкін 2, 12 та TNF-альфа. Поряд з цим альвеолярні макрофаги, у свою чергу, виділяють численні цитокіни (TNF-альфа, IL-1, IL-6, IL-12, IL-15) та різні фактори росту. (1, 3)

Все це імунологічні взаємодії між лімфоцитами, макрофагами, тучними клітинами, природними клітинами-кілерами продовжують запальну реакцію, яка закінчується створенням стійкого хронічного запального каскаду. Місцево запалення змінює проникність тканин і змінює приплив і проліферацію клітинних популяцій, створюючи передумови для утворення гранульоми. Він може розсмоктуватися або виліковуватися фіброзом. (1)

Клінічна картина

Як і у дорослого населення, через багатосистемну участь клінічні прояви сильно різняться. Окрім специфічних симптомів ураження кожного органу (легенів, лімфатичних вузлів, очей, шкіри, печінки, селезінки), переважають конституційні симптоми, такі як лихоманка, астенія, втрата ваги. Також хвороба може тривати безсимптомно протягом тривалого часу, діагностуючись пізно. (2,3)

Діти мають дві основні форми:
1. Багатосистемна форма

  • зустрічається серед старших дітей;
  • подібний до патології дорослих, що складається з лімфаденопатії та ураження легенів, що супроводжуються лихоманкою, астенією та втратою ваги. (1, 6)

  • це характерно для молодих людей віком до 5 років. Він полягає у наявності тріади висипу, увеїту та артриту;
  • він може з’явитися навіть на першому році життя, основним проявом є увеїт;
  • це часто можна діагностувати як ювенільний ревматоїдний артрит. (1, 6)

У порядку частоти клінічні прояви включають:

  • легеневі прояви;
  • специфічні прояви ретикулоендотеліальної системи;
  • очні прояви;
  • шкірні прояви;
  • кістково-м’язові прояви;
  • ниркові прояви. (2,3)

Легеневі прояви

Легеневі симптоми найпоширенішими є:

  • сухий кашель;
  • легка або середня задишка, що виникає при фізичному навантаженні;
  • біль у грудях (періодично). (1, 2, 4)

Медичний огляд неспецифічний, при огляді дихальної системи виявляють:

  • зменшений везикулярний шум на уражених легеневих територіях;
  • альвеолярні борозенки;
  • хрипи (4, 5).

Рентгенологічне дослідження підкреслити:

  • двостороння гіларна лімфаденопатія (у дуже рідкісних випадках вона одностороння);
  • паренхіматозні інфільтративні ураження (інтерстиціальні, вузликові, альвеолярні, фіброзні) (1).

Радіологічні аспекти класифікуються на чотири стадії (3, 5):

  • етап I - двостороння гіларна аденопатія;
  • II етап - двостороння гіларна аденопатія та двосторонні легеневі інфільтрати;
  • III етап - паренхіматозні інфільтрати без голарної аденопатії;
  • IV етап- незворотний фіброз легенів. (4)

спірометрія виявляє тип легеневої дисфункції (зниження життєвої ємності легенів).

Бронхо-альвеолярний лаваж показує збільшення співвідношення лімфоцитів CD4/CD8 і збільшення кількості поліморфно-ядерних клітин є негативним прогностичним фактором.

Маркером стійкого запалення є фракція оксиду азоту у повітрі, що видихається (FENO), яка має дуже велике значення. (4)

Специфічні прояви ретикулоендотеліальної системи

Периферична лімфаденопатія зустрічаються в 40-70% випадків. Вони тверді, безболісні та рухливі, не прилипаючи до сусідніх тканин. У 43% дітей може бути гепатоспленомегалія. (1, 4)

Очні прояви

Очні симптоми складаються з:

  • біль в очах;
  • нечіткий зір;
  • світлобоязнь. (1)

Переважає збиток передній полюс очного яблука і складається з:

  • хронічний гранулематозний увеїт та гострий іридоцикліт (найпоширеніші очні прояви саркоїдозу у дітей);
  • кон'юнктивальні гранульоми - це другий прояв. (4)

Шкірні прояви

Ураження шкіри вони дуже різноманітні і складаються з папул, бляшок, шкірних або підшкірних вузликів, виразок, бородавчастих уражень, гнійників, іхтіозу, вузлуватої еритеми, кальцифікатів та свербіння. Вони пропонують перевагу біопсії. Також можуть постраждати нігті, але зазвичай спостерігається збільшення слізних та слинних залоз. (4)

Специфічним для педіатричних пацієнтів є еритематозні висипання що зустрічається у частці 77% серед маленьких дітей та 24-40% серед старших дітей. Найбільш поширені шкірні прояви складаються з червоних до фіолетових папул, плоских, з тенденцією до злиття, розташованих особливо на обличчі. Поруч з ними макули, які еволюціонують до одужання. Вузлова еритема зустрічається не так часто, як у дорослих, і виявляється в 31% випадків. (2, 3, 5)

Кістково-м’язові прояви

Кістково-м’язові прояви включають гідрартроз, біль у суглобах і дуже рідко включають пошкодження кісток. Артрит виявляється між 15 і 58% випадків. Характеризується теносиновітом з безболісним гідратрозом та підтримкою рухливості суглобів. Це форма поліартикулярний артрит при пошкодженні суглобів верхніх і нижніх кінцівок. Гостра та хронічна форми артропатії виявляються у 5-10% дітей. (1, 4)

Ниркові прояви

Ниркові прояви дуже рідкісні у педіатричної популяції. Вони є наслідком гіперкальціємії та гіперкальціурії або, набагато рідше, виникають внаслідок інфільтрації ниркової паренхіми гранульомами. Описані клінічні прояви складаються з протеїнурії, лейкоцитурії, гематурії, інтерстиціального нефриту і навіть ниркової недостатності. (1, 4)

Діагностичний

Повна оцінка дітей із підозрою на діагноз включає:

  • лабораторні дослідження з повним гематологічним балансом, повним біохімічним балансом;
  • імунологічні дослідження;
  • функціональні та візуалізаційні дослідження (рентгенографія грудної клітки, комп’ютерна томографія грудної клітки);
  • діагностична біопсія - визначений діагноз.

Лабораторні дослідження

Звичайні лабораторні дослідження ілюструють:

  • біологічний запальний синдром (збільшення швидкості осідання крові, підвищення С-реактивного білка, підвищення фібриногену);
  • анемія, лейкопенія (або лейкоцитоз), еозинофілія;
  • гіперкальціємія (30% пацієнтів) та/або гіперкальціурія;
  • підвищення лужної фосфатази, збільшення діапазону глутамілтрансферази (помірно підвищений рівень, який поступово знижується під час лікування). (2,3)

Імунологічні дослідження

Імунологічні дослідження виявляють:

  • гіпергаммаглобулінемія;
  • алергія на внутрішньодермореакцію на туберкулін (специфічний тест). (1, 5)

Дозування ферменту ангіотензин-конвертази:

  • його рівень підвищений у 50% дітей із пізнім початком саркоїдозу;
  • це не є специфічним тестом на саркоїдоз, оскільки його можна збільшити при інших патологіях;
  • його джерело представлено саркоїдними гранульомами. (3, 4)

Функціональні та візуалізаційні дослідження

Рентген грудної клітки це важливий етап діагностичного підходу, оскільки він підтверджує наявність гілярної лімфаденопатії. (1, 5)

спірометрія необхідно задокументувати обмежувальну дисфункцію. (1, 3)

Бронхоальвеолярний промивання може бути корисним на ранніх стадіях саркоїдозу, при альвеоліті, що передує утворенню саркоїдних гранульом. Специфічно збільшення співвідношення лімфоцитів CD4 +/CD8 + (1). Визначення цього співвідношення допомагає встановити диференціальний діагноз між саркоїдозом та туберкульозом, відповідно лімфомами Ходжкіна або неходжкінськими лімфомами. (2,3)

Комп’ютерна томографія грудної клітки висока роздільна здатність засвідчує ураження легеневої паренхіми та описує появу гілярної лімфаденопатії (1). Ураження паренхіми легенів складаються з гладкого або вузликового потовщення перибронховаскулярного інтерстицію, чітко виражених вузликів у плеврі, перибронховаскулярного розподілу вузликів у центральній частині легені та у верхніх частках. (2,3)

Діагностична біопсія

Точний діагноз встановлюється шляхом біопсії з діагностичною метою. Гістопатологічне дослідження підтверджує наявність гранульоми неказеозних епітеліальних клітин. Місцем вибору для біопсії у дітей є периферичні лімфатичні вузли, ураження шкіри, слинних залоз - гіпертрофовані сльози або вузлики в кон’юнктиві. (3)

Необхідно проводити диференціальний діагноз з іншими патологіями, що характеризуються гранулематозними гістологічними ураженнями - гістоплазмозом, бластомікозом, туберкульозом, проказою, хворобою Бехчета. (1, 2, 5)

Диференціальна діагностика

Диференціальний діагноз повинен бути спрямований на виключення таких патологій:

  • гранулематозні інфекційні захворювання легенів (туберкульоз, бластомікоз);
  • лімфопроліферативні захворювання - лімфоми Ходжкіна або неходжкінські лімфомії, лейкемії;
  • первинний гіперпаратиреоз (загальний елемент - гіперкальціємія);
  • ювенільний ревматоїдний артрит системна форма (саркоїдоз з раннім початком). (1-6)

Лікування

Метою лікування дитячого саркоїдозу є попередження та мінімізація запалення, поряд із запобіганням утворенню гранульом. Лікування має симптоматичний характер і має допоміжну роль. Лікування будь-якої дитини з саркоїдозом передбачає формування багатопрофільної команди у складі дитячого пульмонолога, дитячого ревматолога та дитячого офтальмолога. (2,3)

Сучасна терапія для дитячого населення становить лікування кортикостероїдами з дозою та тривалістю, яка відрізняється від пацієнта до пацієнта. (1)

Пероральна доза преднізолону зазвичай починається з 1-2 мг/кгс протягом 4-8 тижнів як індукційна терапія. Терапію продовжують до повного або часткового вирішення клінічних проявів захворювання. (1, 2)

Згодом дозу поступово зменшують протягом 2-3 місяців, поки не буде досягнута підтримуюча доза (мінімальна доза, яка забезпечує контроль захворювання - зазвичай 10-15 мг преднізону на день, вводиться в одній дозі. під впливом активності захворювання підтримуюче лікування зберігається протягом щонайменше 6 місяців для більшості вікових груп. (1, 2)

Безсимптомні пацієнти з ізольованою двосторонньою гілярною лімфаденопатією не потребують системної терапії кортикостероїдами. (1, 2)

прогноз

Прогноз і природний розвиток хвороби недостатньо відомі через низьку частоту. У порівнянні з дорослими, у дітей кращий прогноз.

Форми пізнього початку мають найкращий прогноз. Форми з раннім початком, характерні для дітей раннього віку, переходять у хронічну форму та призводять до багатьох ускладнень. (1)