саркоїдоз

саркоїдоз - хвороба невідомої причини, також відома як Хвороба Бека або саркоїд, характеризується наявністю неказеозних/неказеозних гранульом та Th1 CD4 + лімфоцитарного запалення. Це переважно вражає легені та внутрішньогрудні лімфатичні вузли, а також шкіру та очі, але може бути задіяний будь-який орган/система.

Еволюція саркоїдозу це сприятливо в більшості випадків, але хвороба може розвиватися з рецидивами, хронізацією або незворотним прогресуванням. Іноді з незрозумілих причин загоєння не відбувається і утворюється рубцева тканина. Цей процес називається фіброзом і призводить до постійних пошкоджень.

Епідеміологія

Є райони земної кулі та населення, які найбільш часто постраждали, такі як Скандинавія (64 випадки на 100 000 жителів), Ірландія чи афроамериканське населення США. У Великобританії щорічно діагностується близько 3000 нових випадків. Саркоїдоз вражає людей будь-якого віку, але частіше зустрічається у молодих дорослих і частіше у жінок. У Румунії важко оцінити поширеність саркоїдозу з огляду на тип повідомлення про випадки захворювання та діагностичні труднощі, особливо у випадку позалегеневих форм.

Етіологія та імунопатологія

Це невідомо причина саркоїдозу, хоча було досліджено багато факторів інфекції чи середовища. Аномальна імунна відповідь від саркоїдозу може бути спровокована різними (іноді множинними) причинами у присутності сприйнятливого генетичного поля, яке спричинює запальну реакцію саркоїдного типу. Він може спонтанно затихати, може рецидивувати або увічнюватися, переростаючи у фіброз та недостатність уражених органів.

Деякі автори вважають, що саркоїдоз зумовлений токсином навколишнього середовища або вірусом (неідентифікованим антигеном), який змушує організм реагувати певним чином (запальна реакція). Індивідуальний генетичний приданий також може бути важливим. Початкова реакція запалення складається з припливу CD4 + хелперних Т-клітин і накопичення активованих моноцитів, що призводить до посиленого вивільнення цитокінів та утворення гранульоми.

Клінічні прояви

Вони можуть бути дуже різними залежно від типу початку та ступеня ураження. Є безсимптомні пацієнти, у яких при звичайному огляді виявляються рентгенологічні зміни (до 30% у деяких серіях пацієнтів). Більшість пацієнтів симптоматичні, з гострим або підступним початком, з респіраторними симптомами (кашель, задишка при напрузі, звуження грудної клітки), загальними (лихоманка, астенія, втрата ваги) або позалегеневими. Будь-який орган або система може постраждати від саркоїдозу, викликаючи симптоми/ознаки, або мовчки, виявивши гранулематозне запалення під час біопсії або розтину.

Легкі та середостінні ганглії вражаються у понад 90% випадків, інші органи уражаються меншою мірою, а деякі дуже рідко.

Ураження шкіри можуть бути папули або еритематозні бляшки; вовчак перніо у вигляді синюватих бляшок, затверділих на обличчі або вухах, рідко зустрічається у кавказців. Вузлова еритема складається з підшкірних еритематозних вузликів, як правило, на ногах, є запаленням підшкірної жирової клітковини, без типового гранулематозного гістологічного вигляду саркоїдозу.

Саркоїдоз серця трапляється у 25% випадків при розтині, але клінічно проявляється у 5% і має неспецифічні прояви, такі як ритм, провідність або рестриктивна кардіоміопатія.

Як, неврологічний саркоїдоз (3-10% випадків у літературі) супроводжується пошкодженням черепних або периферичних нервів або стискаючими внутрішньочерепними масами (приклади: гіпофізарна форма при нецукровому діабеті, невриті зорового нерва), не маючи якогось конкретного характеру.

лімфаденопатія вони можуть бути периферичними або внутрішньочеревними.

спленомегалія може спричинити панцитопенію (а також гранулематозне пошкодження кісткового мозку).

Пошкодження печінки зустрічається у більш ніж половини пацієнтів на біопсії/розтині, але клінічно набагато рідше.

Порушення функції нирок зустрічається у третини пацієнтів у вигляді гранулематозного нефриту, нефрокальцинозу або нефролітіазу через підвищену екскрецію кальцію.

Пошкодження очей може бути інтенсивно симптоматичним (передній або задній увеїти, кон’юнктивіт, склерит), але може бути і безсимптомним, із ризиком сліпоти (ретиніт).

Слід зазначити клінічну асоціацію, характерну для саркоїдозу: Синдром Лефгрена, з гострим початком із загальними ознаками (лихоманка, важка астенія, втрата ваги), рентгенологічна двостороння гіларна лімфаденопатія (можливо, також інтерстиціальна легенева інфільтрація), артрит/артралгія (особливо щиколоток) або гострий увеїт. Він не вимагає підтвердження біопсії і має чудовий прогноз (спонтанна ремісія) у більшості пацієнтів.

Визначає наявність симптомів понад два роки після встановлення діагнозу хронічний саркоїдоз. Важливо диференціювати інші причини, що пояснюють задишку або кашель, уникати непотрібних методів лікування: серцева недостатність (навіть за відсутності серцевого саркоїдозу), збільшення ваги, втрата фізичної форми, хронічний риніт, гастроезофагеальний рефлюкс, тривога.

розслідування

1. Рентгенографія легень:

Рентгенологічний аспект не повністю корелює з клінічними проявами або з порушенням функції дихання, але має прогностичне значення.

Рентгенологічні типи не являють собою постановку у звичайному розумінні цього слова, тобто не є обов’язковим перехід від I стадії до II, потім III та IV.

Тип/стадія I: двобічна та медіастинальна лімфаденопатія, з найкращим прогнозом, спонтанна ремісія у 85% випадків через 2 роки;
Тип/стадія II: двостороння та медіастинальна гілярна лімфаденопатія плюс ураження інтерстиціального відділу легенів із спонтанною ремісією у 50% випадків протягом 2 років;
Тип/стадія III: інтерстиціальне ураження легенів, з невеликим шансом на спонтанну ремісію, 30% значне поліпшення при терапії кортикостероїдами;
Тип/стадія IV: фіброзні зміни легеневого інтерстицію;
Тип 0: без рентгенологічних змін в легенях або середостінні (позалегеневий саркоїдоз).

2. HRCT з контрастним середовищем ivv: на грудному рівні ідентифікує медіастинальну лімфаденопатію, суглобову та/або дифузну інтерстиціальну ураженість; типовий зовнішній вигляд - перибронхо-судинні мікромодулі, які, можливо, переважають у верхніх відділах легенів. Наявність уражень типу "матове скло" пов'язано з кращою реакцією на лікування. Іноді трапляються незворотні фіброзні ураження з бронхіальними спотвореннями, тяговими бронхоектазами, можливо міцетомами.

3. КТ живота виявляє ураження печінки, селезінки, нирок, лімфаденопатію живота. УЗД черевної порожнини може забезпечити етапи, які легше оцінити протягом періоду моніторингу.

4. МРТ є найкращим вибором для оцінки серцевих пошкоджень (фіксовані несегментарні дефекти, неспецифічний зовнішній вигляд) та неврологічних (маса мозку, пошкодження черепних або периферичних нервів); не існує алгоритму оцінки, який слід проводити за наявності симптомів та за рекомендацією кардіолога або невролога.

5. ПЕТ-сканування КТ та сцинтиграфія з галієм вони не мають твердих вказівок; виявляє ділянки активного запалення, але зовнішній вигляд неспецифічний; не виявляє пошкодження серця або мозку краще, ніж МРТ.

6. Бронхоскопія: Макроскопічний ендоскопічний вигляд є нормальним для більшості пацієнтів; іноді спостерігаються грануляції слизової бронхів, обумовлені наявністю гранулематозного запалення. Бронхоскопія може сприяти діагностиці шляхом проведення бронхо-альвеолярного промивання (ОМЛ) або біопсії уражень слизової оболонки бронхів або трансбронхіальних тканин (від медіастинальної або легеневої лімфаденопатії). Бронхо-альвеолярний лаваж виявляє альвеоліт лімфоцитів (велика кількість клітин, переважання лімфоцитів), лімфоцитарний малюнок, що виявляє збільшення співвідношення CD4/CD8; значення вище 3,5 вважається сугестивним для саркоїдозу. У пацієнтів із синдромом Лефгрена значення можуть бути дуже високими (навіть 30), а у пацієнтів із тривалим саркоїдозом CD4/CD8 можуть мати низькі значення.
Бронхоскопія не є обов’язковою, якщо діагноз був встановлений іншими способами.

7. Спірометрія можуть мати нормальні значення, або можуть мати обмеження, перешкоди або змішані зміни; перешкода може бути пов’язана з саркоїдними ураженнями слизової оболонки бронхів, фіброзними спотвореннями, зовнішніми компресіями внаслідок об’ємної лімфаденопатії або гіперреактивності бронхів (наявні при саркоїдозі частіше, ніж у загальної популяції).

8. Альвеоло-капілярна дифузія уражається у більшості пацієнтів, іноді супроводжується нормальною спірометрією (початкові ураження інтерстицію або переважно ураження судин легенів).

9. 6-хвилинний тест на ходьбу: оцінка пройденої відстані (може бути зменшена через пошкодження легенів або периферичних м'язів) та зниження рівня SaO2, зміни артеріального тиску, частоти серцевих скорочень та оцінки симптомів.

10. ЕКГ та УЗД серця: Вони можуть бути нормальними або мати неспецифічні зміни; за погодженням з кардіологом вимагаються подальші дослідження (приклад: МРТ серця).

11. Офтальмологічне обстеження: Він може виявити зміни навіть у пацієнтів без очних симптомів.

12. Лабораторні дослідження: Як правило, неспецифічні аспекти - шукати ознаки печінкової, ниркової функціональної недостатності фосфо-кальцієвого метаболізму (внаслідок збільшення кишкової абсорбції кальцію вітаміном D, що активується клітинами гранульоми), звичайними кров’яними та загальними аналізами сечі, крім кальцію та виведення кальцію. Іноді також потрібні тести диференціальної діагностики, залежно від клінічного стану.

Сироваткова ангіотензин конвертаза (ГКС) може мати підвищені значення, секретуючись клітинами саркоїдотичної гранульоми. Він не має певного діагностичного значення, на рівень його сироватки впливають генетичні фактори (здорові люди з високими показниками, інші хворі з низькими або нормальними показниками) або ліки (лікування інгібіторами конверсійних ферментів).
Іншими біохімічними маркерами, які можуть бути корисними для оцінки прогнозу та моніторингу прогресування саркоїдозу, є: розчинний рецептор IL2, неоптерин та YKL-40.

Позитивний діагноз саркоїдозу

Потрібно виявлення гранулематозне запалення принаймні в одній тканині чи органі, за наявності клінічної картини, сумісної з саркоїдозом, після виключення інших можливих причин, що пояснюють симптоми та наявність гранульом у біопсованій тканині. Отже, це діагноз виключення, наявність саркоїдних гранульом у тканині, яка не є патогномонічною для саркоїдозу, за відсутності інших елементів, що свідчать про діагностику.

Біопсію слід проводити з найбільш доступного ураження: ураження шкіри (а не вузликової еритеми, що не містить гранульом), периферична лімфаденопатія або більш інвазивні маневри, такі як аденопатія середостіння за допомогою медіастиноскопії або біопсія трансбронхіального ганглія за допомогою EBUS, біопсія легенів, торакоскопічна або відкрита грудна клітка. Біопсію серця важко провести, гранулематозні ураження міокарда є фрагментарними.

Типовий вигляд для саркоїдозу надається наявністю добре сформовані гранульоми без казеозного некрозу; потрібні різні кольори та культури, щоб виключити інші патології, які можуть супроводжуватися гранулематозним запаленням.

Єдиною формою саркоїдозу, при якій діагноз приймається без біопсії, є Синдром Лефгрена.

Позитивний діагноз супроводжується оцінкою ступеня захворювання в легенях та позалегеневої хвороби та тяжкості захворювання на основі симптомів та результатів досліджень, метою яких є.

Активність захворювання сама по собі не є ознакою тяжкості і не обов'язково вимагає лікування: одна з найактивніших форм саркоїдозу, синдром Лефгрена, дуже шумна клінічно, з ознаками інтенсивного запалення, має найкращий прогноз зі спонтанною ремісією. В інших випадках ми більше не знаходимо чітких ознак активності захворювання, тобто без альвеоліту та підвищеного співвідношення CD4/CD8 у LBA,
у пацієнтів з функціональним або життєво важливим ризиком, можливо через позалегеневі пошкодження.

"Діяльність" варто оцінити, особливо у пацієнтів із запущеними, незворотними фіброзними змінами, у яких терапія кортикостероїдами або її альтернативи не мають ніякої користі.

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика важка і копітка, враховуючи симптоми, рентгенологічні зміни або наявність гранульом у тканинах: лімфоми; легеневе новоутворення; туберкульоз; грибкові та паразитарні інфекції; гіперчутливий пневмоніт, постмедикаментозна та інша дифузна інтерстиціальна пневмонія; системний васкуліт; реакції саркоїдоподібних тканин поблизу новоутвореної тканини (лімфома, печінка, легені, новоутворення статевих органів) або гранульоми чужорідного тіла; диференціальна діагностика або зв'язок із серцево-судинними, неврологічними, ревматологічними захворюваннями залежно від позалегеневих розладів.

Лікування саркоїдозу

Враховуючи високий потенціал спонтанної ремісії, спостереження без лікування бажано для більшості пацієнтів.

Лікування може бути лише симптоматичним, наприклад, нестероїдні протизапальні препарати при синдромі Лефгрена, навіть періодичне або місцеве кортикостероїдне лікування позалегеневих розладів (очних, шкірних).

Інгаляційні кортикостероїди призначені для пошкодження ендобронхіальних органів при постійному кашлі або астмі.

Імунодепресивне лікування, як правило, необхідне лише у окремих випадках: значні порушення, функціональний або життєво важливий ризик (легеневий, серцевий, неврологічний, очний з ризиком сліпоти, важка гіперкальціємія, саркоїдоз нирки, печінки або селезінки з функціональним впливом) - присутній на початку або у разі загострення протягом періоду спостереження без лікування.

Пероральні кортикостероїди продовжують мати найкраще співвідношення користь/ризик. Користь очевидна в короткостроковій перспективі (клінічна, рентгенологічна, іноді функціональна), але в довгостроковій перспективі вона не є чіткою. Немає доказів запобігання хронізації або рецидиву.

Кортикостероїди повинні бути довготривалими, починаючи із середніх доз (зазвичай 30 мг/добу преднізолону або еквівалентів), що підтримуються протягом 4-8 тижнів одноразовою дозою вранці після сніданку. Потім дозу поступово зменшують, зменшуючи її вдвічі за 4-6 місяців (можливо, при лікуванні в інші дні), а найнижча доза, яка контролює симптоми, зберігається принаймні до 12 місяців після початку лікування. У деяких випадках лікування не можна припинити, зберігаючи низькі дози назавжди, можливо, після декількох рецидивів або у випадку хронічних симптомів.

Слід уважно стежити за побічними ефектами, звертаючи увагу на захист кісткової резорбції (добавки кальцію заборонені за наявності гіперкальціємії/гіперкальціурії).

Альтернативні або кортикостероїдні препарати мають меншу ефективність та значні побічні ефекти без великої кількості досліджень пацієнтів.

Найбільш широко використовуваною альтернативою є метотрексат, особливо при хронічному саркоїдозі або стійких захворюваннях шкіри. Доза 10-15 мг перорально один раз на тиждень протягом принаймні 6 місяців, якщо відсутні порушення функції нирок або печінки або бі/панцитопенія, з ретельним лабораторним контролем.

На додаток до загального лікування, для кожного позалегеневого захворювання необхідні специфічні терапевтичні або профілактичні жести, наприклад, антиаритмічні засоби, лікування дефібрилятором або серцевою недостатністю, або у разі гіперкальціємії: гідратація, уникнення перебування на сонці, додавання гідроксихлорохіну до лікування.

За наявності легеневих фіброзних змін з клінічним та функціональним резонансом варто спробувати лікування взагалі, з його припиненням, якщо немає очевидної клінічної користі. Іноді зміни незворотні, не реагуючи на лікування, що лише додає побічних ефектів стану пацієнта. Цим пацієнтам потрібне лише допоміжне лікування, профілактика та лікування ускладнень, тривала киснева терапія та підтримка фізичної форми шляхом реабілітації легенів.

Трансплантація легенів може бути показана при важкому саркоїдозі з незворотним фіброзом, який швидко прогресує, незважаючи на лікування. Існує високий ризик рецидиву гранульом у трансплантованій тканині без збільшення швидкості відторгнення.

Еволюція та прогноз

Пацієнти з саркоїдозом можуть мати кілька способів еволюції:

спонтанна ремісія у понад половині випадків саркоїдозу в місяці після встановлення діагнозу (до 2-5 років);
затягування еволюції в деяких випадках, що прогресує до відмови органів, іноді, незважаючи на правильне лікування;
хвиляста еволюція з рецидивами захворювання після періодів стабільності; рецидиви зазвичай мають ті самі клінічні особливості, що і на початку.

Гострий початок, як правило, пов'язаний із сприятливою еволюцією, тоді як підступний - із еволюцією до хронізації.

Фактори сприятливий прогноз при саркоїдозі: початок синдрому Лефгрена, рентгенологічний тип I.

Фактори несприятливий прогноз при саркоїдозі: чорна раса, значні порушення дихальної функції на початку, рентгенологічний тип III, вовчак перні, хронічний увеїт, хронічна гіперкальціємія, нефрокальциноз, неврологічні або серцеві порушення, підвищений титр розчинних рецепторів IL2.

Спостереження за хворим на саркоїдоз

Кожні 3 місяці в перший рік після діагностики або під час імунодепресивного лікування, іноді частіше в залежності від еволюції та застосовуваних ліків. Після ремісії моніторинг можна проводити через 6 місяців або рік, залежно від розвитку.

Рішення про лікування або керівництво лікуванням повинно враховувати всі елементи спостереження - клінічні аспекти, рентгенографія грудної клітки, спірометрія, DLCO, SaO2, 6-хвилинний тест на ходьбу, звичайні тести плюс кальцій, ЕКГ, можливо ГКС, якщо він мав високі значення діагностика, крім досліджень, необхідних для можливого позалегеневого пошкодження.

Комп’ютерну томографію можна повторювати кожні кілька місяців, щоб підтвердити еволюцію вогнищ ураження, але повторення бронхоскопії, пов’язаної чи не пов’язаної з бронхо-альвеолярним промиванням, не вказує на відсутність діагностичних сумнівів або нових проявів.

висновки

Захворювання з дуже високою клінічною та еволюційною мінливістю, саркоїдоз включає багато труднощів у діагностиці, встановленні терапевтичної потреби, диференціації причин хронічних симптомів, співпраці пацієнтів для моніторингу та, можливо, тривалого лікування. Еволюцію важко передбачити, але ремісія можлива більш ніж у половині випадків.