Саркопенія, нове актуальне питання в геріатрії - Swiss Medical Review
резюме
Саркопенія, яка широко поширена серед людей старше 65 років і призводить до тяжких функціональних порушень із настанням віку, ще не повністю зрозуміла з патофізіологічної точки зору. Детально викладено походження терміна, історію наступності запропонованих визначень та причини цього медичного стану, а також діапазон наслідків саркопенії, що охоплюють слабкість, фізичну інвалідність та смерть. Розпізнавання саркопенії вимагає виявлення факторів ризику, впровадження прагматичного клінічного підходу та врахування коригування харчування або медикаментозного лікування, що спрацює лише в тому випадку, якщо з ними пов’язані помірні фізичні вправи.
Вступ
Тіло людини містить 600 скелетних м’язів, в основному присвячених руховим навичкам нижніх кінцівок. Вони лише складають 45-55% маси тіла і представляють 50% всього білка в організмі. 1 М’язи виконують істотні ролі: а) функціональні, вони генерують силу; б) динамічні, вони виробляють тепло і енергію для підтримки температури тіла; в) зберігання амінокислот, ліпідів і вуглеводів; г) метаболічні, вони сприяють підтримці основного обміну речовин і д) ендокринні, вони беруть участь у регуляції глікемії. 2 З плином віку м’язова маса зменшується, а м’язові функції погіршуються. Наслідки є клінічними та функціональними, що призводить до погіршення якості життя людей похилого віку та збільшення споживання медичних ресурсів. 3
У 1989 р. На дослідницькому симпозіумі в Альбукерке, присвяченому взаємозв'язку між здоров'ям, харчуванням та віковими захворюваннями, І. Х. Розенберг стверджував, що "не було більш різкого структурного та функціонального зниження, ніж у м'язової маси і, отже, маси скелетних м'язів протягом десятиліть життя ". Він запропонував назвати цей стан "саркопенією" від грецьких термінів "саркс" плоть, а "пенія" втратою. 4 Питання, порушені на той час, досі є дуже актуальними: 1) Чи є саркопенія частиною фізіологічного старіння чи це нормативний процес, пов’язаний з віком? 2) коли саркопенія стає хворобою? та 3) чи можна вплинути на цей процес та уникнути його функціональних ускладнень? І, якщо так, то якими засобами ?
Усі ці питання послужили основою для роздумів для складання цієї статті, оскільки, хоча певний прогрес був досягнутий у галузі саркопенії, ще багато роботи ще потрібно зробити.
Еволюція визначень саркопенії
Початкове визначення, запропоноване І. Х. Розенбергом (1989), просте і однозначне, все ще залишається дійсним4, навіть якщо воно було дещо доповнене тим самим автором у наступні роки: „мимовільна втрата м’язової маси, що відбувається з похилим віком”. 5 Визначення поняття згодом було збагачене відповідно до наукових відкриттів у цій галузі: 1) втрата м'язової маси була пов'язана зі зменшенням м'язової сили та функціональної якості м'яза; 6.7 2) Атрофія м’язів пов’язана зі зниженням синтезу білка, який, як вважають, впливає головним чином на м’язові волокна II типу (найшвидше реагують на будь-який подразник); 3) наслідками саркопенії були функціональний спад, порушення мобільності, потім інвалідність у повсякденному житті, що передувала втраті незалежності і навіть смерті; 9 і нещодавно 4) стверджувалося, що саркопенія - це багатофакторний процес, якому сприяє малорухливий спосіб життя та неадекватне харчування. 10 Однак до сьогоднішнього дня саркопенія, яка в геріатрії вважається "більш ніж життєво важливим знаком", 11 все ще не отримує вигоди від консенсусного та оперативного визначення.
Епідеміологія саркопенії
Незважаючи на великі індивідуальні коливання, 12 пікових м’язових мас досягається приблизно у віці 30 років. Потім він зменшується приблизно на 3 - 8% на десятиліття з прискореними темпами спаду після 60 років. Поширеність саркопенії становить близько 30% серед населення старше 65 років і, за оцінками, досягає 50% у віці старше 80 років. 13,14 Саркопенія є більш поширеною і важчою у жінок на всіх етапах життя. 13 Саркопенія не є виключною для людей із нормальною або низькою вагою, вона також вражає страждаючих ожирінням пацієнтів з численними діагностичними проблемами (синдром ожиріння-саркопенія) і тому пов'язана з більш важким прогнозом. 15-17
Фактори ризику саркопенії
Фактори ризику цього настільки поширеного синдрому зараз добре визначені:
• Конституційні фактори включають жіночу стать, низьку вагу при народженні 18, а також деяку генетичну сприйнятливість. Вони були добре продемонстровані у C. elegans 19, але ще мають бути продемонстровані на людях.
• Погані звички способу життя: недоїдання, недостатнє споживання білка, зловживання алкоголем 20,10, куріння та особливо сидячий спосіб життя, 14 добре визнані.
• Несприятливі умови життя: тривалий піст або постільний режим, 21 нерухомість, 22 життя в невагомості, 23,24 також слід високо розглянути.
• Процес старіння також впливає на опорно-руховий апарат: 1) модифікуючи білковий обмін - зміна співвідношення катаболізм/анаболізм білка на користь катаболізму; 2) полегшення апоптозу м’язових клітин та порушення належної функції мітохондрій; 26-28 3) зменшення нервової стимуляції внаслідок втрати альфа-рухових нейронів та диз'юнкції нервово-м’язових бляшок 29,30; 4) прямо або побічно наростаюче хронічне, але помірне запалення; 31,32 5) зменшення периферичного судинного потоку та 6) дерегуляція вироблення гормону: зниження секреції гормону росту, IGF1, тестостерону, естрогену, DHEA та 1,25 дигідрокси вітаміну D, підвищення інсулінорезистентності та схильність до гіпертиреозу. 33,34
• Нарешті, багато патологій, захворюваність яких зростає з віком, заважають метаболізму білків і, таким чином, впливають на масу скелетних м’язів: когнітивні розлади, депресія 35, цукровий діабет 36, серцева, печінкова, ниркова та інші недостатності./Або дихальна недостатність. 37,38
• Взаємозв'язок між саркопенією та раковими або хронічними запальними захворюваннями створює величезну проблему диференціації між саркопенією та кахексією (див. Нижче).
• До цього довгого списку необхідно додати ліки, що сприяють катаболізму білків, а кортикостероїди - у верхній частині списку.
Суб'єкти, пов'язані з саркопенією, важливі для диференціації
У людей похилого віку добровільна втрата ваги, хоча і рідкісна, є наслідком обмеження дієти або інтенсивного збільшення фізичної активності. З іншого боку, ненавмисні втрати набагато частіші та спричинені причинами, для яких важливо знати, як ідентифікувати та диференціювати:
• білково-калорійне недоїдання та пов'язані з цим харчові дефіцити є частими явищами, особливо в геріатричних закладах. По суті, це пов’язано із недостатньою дієтою або з певною недостатністю білка. Це призводить до зменшення нежирної маси, а також маси жиру. 39.40
• Кахексія виникає внаслідок важкого та тривалого виснажливого захворювання, такого як рак або імунодефіцит. Це відповідає комплексному синдрому, що включає одночасно анорексію, недостатнє споживання їжі, загальну слабкість, втрату ваги понад 10% через значний гіперметаболізм та значні системні запальні ознаки (СРБ> 10 мг/л). 41 При кахексії значна втрата ваги пов’язана зі зменшенням як нежирної, так і жирової маси, що також пов’язано з анемією та гіпоальбумінемією. 7
• Саркопенія, навпаки, відрізняється від двох вищезазначених станів непослідовною втратою ваги. Дійсно, при саркопенії зменшення нежирної маси найчастіше компенсується збільшенням жирової маси. Крім того, він класично не супроводжується явним запальним синдромом, анемією та/або гіпоальбумінемією. 7
Наслідки саркопенії
Саркопенія асоціюється з підвищеним ризиком падінь, підвищеною вразливістю до травм, прискореним зниженням функціональних можливостей, що призводить до залежності та смерті. Ці наслідки будуть ще більш помітними у діабетиків ІІ типу, людей із ожирінням, хворих на серцеву недостатність або хворих на остеопороз. 11
Янсен та співавт. Добре продемонстрували взаємозв'язок між саркопенією (вимірюваною за допомогою біоімпедансометрії) та функціональними вадами (самооцінка). 43 Протягом восьми років автори стежили за 5063 неінституційованими учасниками, включеними в дослідження "Сердечно-судинне дослідження здоров'я". Що стосується найважчих ступенів саркопенії, ризик розвитку функціональної залежності у людей старше 65 років подвоюється у чоловіків та у трьох - у жінок. 43 Цей стан фізичної залежності був пов’язаний із погіршенням якості життя, збільшенням кількості вступників до геріатричних закладів та споживання медичних ресурсів. 3
Нові діагностичні підходи при саркопенії
Зростання частоти саркопенії з віком, її потенційно зворотні причини та драматичні наслідки пояснюють, чому все більше уваги приділяється скринінговим та діагностичним методам.
У клінічній практиці ретельний опис можливих факторів ризику представляється важливим: вік та якість старіння, умови та спосіб життя (зокрема, дієта та фізична активність) та наявність супутніх захворювань. Клінічна підозра стає великою, коли пацієнт скаржиться на м’язову слабкість, стомлюваність або погану толерантність до фізичних вправ. Підозра ще більше посилюється, коли співіснує зниження швидкості ходьби, порушення рухливості або вже складнощі у виконанні певних повсякденних дій. Зіткнувшись з цими елементами, повинен постати діагноз саркопенія. Потім можна провести прості тести, щоб збільшити діагностичну презумпцію. Двома основними з них, які зараз пропонуються і які можна досягти в кабінеті консультацій, є: 1) вимірювання швидкості ходьби на відстані чотирьох метрів; зазвичай ця швидкість повинна бути більше 0,8 м/с; 2) неможливість встати зі стільця п'ять разів поспіль без допомоги рук.
Якщо клінічна підозра є серйозною, проведення біоімпедансометрії дасть змогу оцінити співвідношення нежирної маси/маси жиру та поставити діагноз з великою ймовірністю: 1) зменшення відношення при зменшенні нежирної маси з нормальна або висока жирова маса буде на користь саркопенії; 2) нормальне співвідношення при одночасному зменшенні нежирних і жирових мас більше вказує на кахексію, тим більше, що існують біологічні ознаки вираженого запалення, пов'язаного з важкою хворобою.
Для того, щоб досягти ще більшої точності діагнозу, можна провести денситометрію або магнітно-резонансну томографію м’язів стегна. Однак ці методи в даний час недоступні в сучасній практиці і використовуються лише в дослідженнях. Однак досі існують сумніви щодо найкращого параклінічного обстеження для підтвердження діагнозу саркопенії. Чи повинні ми бути задоволені оцінкою м'язової маси чи не слід також враховувати силу м'язів (силу розгинання ніг) та/або функціональні здібності при здійсненні повсякденних дій? Питання залишається відкритим і сьогодні. Однак відповіді можуть прийти швидко завдяки розробці нових препаратів для профілактики та лікування саркопенії, ефективність яких доведеться вивчити.
Чи можна запобігти саркопенію ?
Як зазначалося раніше, оптимальна м’язова маса досягається приблизно у віці 30 років. Чим вищий цей пік м’язової маси, тим більше швидкість її зниження протягом наступних десятиліть життя залежить від того, продовжуються чи ні фізичні вправи помірної інтенсивності. Однак слід знати, що саркопенія не шкодує серйозних спортсменів похилого віку, адже процес старіння не єдиний, що бере участь у виникненні саркопенії. Стать, генетичні фактори, умови та спосіб життя також беруть участь, поряд з багатьма захворюваннями та методами лікування.
Однак важливо зрозуміти, що м’язи складаються з обох: 1) мало або відновлюваних постмітотичних м’язових клітин і 2) так званих клітин-супутників, званих „клітинами-попередниками скелетних м’язів”, „дорослими”, здатність до гіпертрофії чудово підходить при травмах, стресах, а також під час фізичних вправ. 44,45 Ця здатність клітин-супутників пояснює, чому в будь-якому віці життя можливо гіпертрофувати (або збільшувати - на мій погляд менш огидно) м’язову масу за допомогою практики вправ на опір.
Майбутні терапевтичні підходи
Нещодавнє відвідування веб-сайту www.ClinicalTrials.gov, де перераховані всі рандомізовані клінічні дослідження, свідчить про те, що в даний час перелічено 40 досліджень, з яких лише 18 завершено. Окрім трьох по суті обсерваційних досліджень, інші стосуються різних терапевтичних підходів (n = кількість випробувань):
• фізичні вправи (n = 3).
• Електротерапія або механічна стимуляція (n = 2).
• Дієтичні добавки на основі амінокислот або інших (n = 15).
• Замісна гормональна терапія або агоніст гормону (n = 17).
Перші результати показують, що жоден підхід, здається, не перевершує іншого, і перш за все, що жоден підхід, будь то харчовий чи лікарський, не здається ефективним, якщо він не поєднується з фізичними вправами середньої інтенсивності.
Висновок
Концепція саркопенії утверджується і стає все більш точною до того, що її можна вважати повноцінним геріатричним синдромом. Падіння (з травматичним ушкодженням або без нього), зниження імунітету, втрата функції, вступ до наркоманії, інституціоналізація та навіть смерть - ось деякі з цих ускладнень. Цей основний "геріатричний синдром" сам по собі може враховувати симптоми, клінічні ознаки та наслідки процесу неміцності. 46
Визначення втрати маси та сили скелетних м’язів видається важливим з огляду на можливість профілактичного харчування та фізичного підходу. Енергія та інвестиції, спрямовані на пошук дієтичної добавки та/або медикаментозного лікування для зменшення саркопенії, дають надію на короткострокове рішення. Єдине справжнє питання сьогодні полягає в тому, чи завжди будуть потрібні фізичні вправи, щоб ці засоби були активними, що наразі, схоже, має місце.