Сцинтиграфія паращитовидної залози Медичні процедури

Сцинтиграфія паращитовидної залози стало важливим обстеженням у передопераційній оцінці пацієнтів, які клінічно страждають на гіперпаратиреоз. Клінічний діагноз пояснюється підвищеним вмістом кальцію в сироватці крові, зниженням фосфору в сироватці крові та підвищеним рівнем паратиреоїдного гормону.

Мета Паратиреоїдна сцинтиграфія полягає в точному визначенні гіперфункціональних паращитовидних залоз. Це проводиться до операції, дозволяючи хірургу проводити малоінвазивну операцію.
Необхідно знати деякі основні поняття щодо анатомії, фізіології та патофізіології паращитовидних залоз.

Паращитовидні залози

Паращитовидні залози (епітеліальні тільця) - це дуже маленькі залози, розміром з боби сочевиці, овальні, з гладкою поверхнею, а вага залози не перевищує 50 міліграмів.

Паращитовидних залоз - чотири (але їх може бути лише дві чи три), поряд із щитовидною залозою, розташовані екстракапсулярно. Вони розташовані вище і нижче на задньо-латеральній стороні часток щитовидної залози, перебуваючи в щитовидній ложі. Окрім чотирьох паращитовидних залоз, можуть існувати також допоміжні паращитовидної залози, які можуть частково замінити основні паращитовидні залози, випадково видалені хірургічним шляхом. Слід зазначити, що паращитовидні залози є життєво важливими органами, їх повне видалення несумісне з життям. Випадкове видалення паращитовидних залоз під час тиреоїдектомії (хірургічне висічення щитовидної залози) спричиняє раптовий колапс кальцію, спазми м’язів, включаючи дихальні м’язи, що задухаючи спричиняє смерть.

Паратиреої названі відповідно до місця, яке вони займають: верхні паращитовидні залози (черепний) і нижні паращитовидні залози (Хвіст). Верхні паращитоподібні залози розташовані посередині задньо-латеральної сторони часток щитовидної залози, уздовж анастомозу між верхньою та нижньою щитовидними артеріями відповідно. Нижні паращитовидні залози розташовані біля основи щитоподібних часток, поблизу нижньої щитовидної артерії та рецидивуючого гортанного нерва. Вони більш поверхневі, ніж верхні паращитовидні залози.

Паратиреоїдні залози складаються із строми кон’юнктиви, багато васкуляризованої та іннервованої, та залозистої паренхіми. Строма кон’юнктиви складається з сполучної тканини, судин, лімфатичних судин та нервів. Залозиста паренхіма представлена двома типами клітин: основними клітинами (світлими і темними) та оксифільними клітинами. Основні клітини, більш численні, виділяють паратиреоїдний гормон, який втручається в метаболізм кальцію та фосфору, а також у підтримку фосфо-кальцієвого балансу.

Секреторна паращитовидна залоза PTH (PTH). Цей гормон регулює концентрацію кальцію та фосфору в сироватці крові. Він діє на кістку, мобілізуючи кальцій з кісток, збільшуючи його концентрацію в крові. На рівні травного тракту він стимулює засвоєння кальцію через вітамін D3. У нирках він зменшує виведення з сечею кальцію та натрію та стимулює виведення фосфатів та калію. (1)

Середня концентрація паратгормону становить 0,5 нг/мл. Гіперкальціємія пригнічує секрецію ПТГ, а гіпокальціємія стимулює її.

Гіперпаратиреоз викликається хронічною та неконтрольованою гіперсекрецією паратиреоїдного гормону. З патогенетичної точки зору мова йде про первинний гіперпаратиреоз, спричинений морфо-функціональними змінами паращитовидних залоз, та вторинний гіперпаратиреоз в умовах гіпокальціємії або хронічної гіперфосфатемії.

гіперпаратиреоз

Первинний гіперпаратиреоз

аденома паращитовидної залози (доброякісна пухлина);
рак паращитовидної залози;
гіперплазія паращитовидної тканини.

У клінічній картині переважають кістково-суглобові прояви (біль у кістках, деформації кісток, спонтанні переломи або мінімальна травма), повторне сечовипускання та прояви, спричинені гіперкальціємією (нудота, блювота, біль у животі, запори, неврологічні та психічні розлади, тахікардія, серцебиття, поліурія та полідипсія). Через високу концентрацію в сироватці кальцій відкладається в хрящах (хондрокальциноз), ниркових канальцях (нефрокальциноз), шкірі (стійкий свербіж).

Діагноз встановлюється в кілька етапів. Спочатку важливо підтвердити гіперпаратиреоз через гормональні дозування: підвищений рівень ПТГ, підвищений вміст кальцію (не будь-яка гіперкальціємія означає гіперпаратиреоз), підвищення рівня вітаміну D3 та зниження рівня фосфору в сироватці крові. Після підтвердження гіперпаратиреозу необхідно встановити місце розташування патологічних паращитовидних залозів методами візуалізації: УЗД, паратиреоїдна плоска сцинтиграфія та КТ/КТ паращитовидної залози.

Вторинний гіперпаратиреоз

зменшення споживання кальцію і вітаміну D (гіпопротеїнова дієта);
зменшення активного вітаміну D: зменшення кількості нефронів (ураження нирок); гіперфосфатемія; метаболічний ацидоз.

біль у кістках (п’ята, коліно);
хребцеві поселення (зменшення висоти);
кальцифікати на шкірі (свербіж), оці (червоне око), артеріальних стінках (без розладів ішемії).

Діагностичний
У разі вторинного гіперпаратиреозу гормональні та біохімічні дози показують: високий рівень ПТГ, низький (іноді нормальний) кальцій, високий фосфор.
Рентгенологічне дослідження виявляє ознаки резорбції кісток (остеоліз), збільшення суглобових щілин та відкладень навколосуглобового, судинного, вісцерального, шкірного кальцію. (2)

Лікування
Лікування вторинного гіперпаратиреозу - це лікування основного захворювання, натомість єдиним лікувальним способом для первинного гіперпаратиреозу є хірургічне втручання.

Донедавна стандартною операцією з видалення аденоми паращитовидної залози було широке двостороннє дослідження передньої частини шийки матки. Хірург дослідив всю область для паращитовидних залоз, видалив їх, а потім імплантував, як правило, в передпліччя пацієнта, одну залозу, яка нормально функціонувала. (1)

Сьогодні, в епоху малоінвазивної хірургії, робиться невеликий односторонній розріз, операція проводиться швидко і з невеликими ускладненнями. Це вимагає точного розташування паращитовидних залоз.

Паратиреоїдна плоска сцинтиграфія

Слід зазначити, що сцинтиграфія має вищу чутливість порівняно з ультразвуком, комп’ютерною томографією чи ядерно-магнітним резонансом. Паратиреоїдна сцинтиграфія відіграє головну роль у відкритті позаматкової або середостінної паращитовидних залоз.

Радіофармацевтичний препарат, який зазвичай використовується для проведення сцинтиграфії, - це Технецій99м-сестамібі (метокси-ізо-бутил-ізонітрил; MIBI). MIBI - це ліпофільний катіонний комплекс, який має підвищену спорідненість до паратиреоїдних пухлин (але не тільки; MIBI також широко використовується в ядерній кардіології). Іншим рідше використовуваним радіофармацевтичним препаратом є Технецій99-тетрафосмін.

Таким чином, слід зазначити, що нормальні паращитовидної залози при сцинтиграфії не з’являються.
Розташування радіофармацевтичного препарату в паратиреоїдних аденомах пов’язано з тим, що вони дуже добре васкуляризовані і багаті оксифільними клітинами. Останні містять велику кількість мітохондрій, дуже жадібних до MIBI.

Радіофармацевтична доза вводиться приблизно 600-740 МБк.

Після внутрішньовенної ін’єкції Tc99-сестамібі накопичується в гіперфункціональних паращитовидних залозах через 3-5-хвилинний інтервал. Однією з перешкод є те, що щитовидна залоза також жадібна до сестамібів. Отже, слід знати, що сестамібі виводиться із щитовидної залози приблизно через 60 хвилин, тоді як з паращитоподібних залоз - через кілька годин. Ми також повинні знати про можливу патологію щитовидної залози у пацієнта, оскільки діагностичні помилки можуть виникати через вузли щитовидної залози, не виявлені в минулому.

Це пояснює, чому необхідно отримувати зображення у дві фази: перша фаза через кілька хвилин після ін’єкції та друга фаза через 2-3 години після введення радіофармацевтичного препарату.
Зображення отримують із передньої шийної області, потім також із шийної, зображення отримують із правої передньої косої та лівої передньої косої площини. Таким чином, ми можемо описати двовимірне розташування паращитовидних залоз щодо щитовидної залози: у поздовжній осі та в поперечній осі. Цю сцинтиграфію також називають плоска сцинтиграфія.

ОФЕКТ/КТ паращитовидної залози

Для отримання тривимірного зображення необхідно з’ясувати положення паращитовидних залоз на сагітальній площині. Для цього використовується все частіше і частіше Техніка ОФЕКТ (Комп’ютерна томографія з однофотонною емісією). Зображення відбувається за допомогою детектора (або декількох), який обертається на 360 градусів навколо пацієнта. Він зупиняється з інтервалом у 15 градусів, отримує набір зображень, після чого в кінці зйомки комп’ютер використовує набори зображень для складання тривимірного зображення досліджуваної області, у випадку паратиреоїдів це область шийки матки. Це значно покращує як чутливість, так і точність розташування паращитовидних залоз щодо щитовидної залози. (3)

Щоб отримати корисні анатомічні деталі для хірурга, зображення SPECT можна комбінувати із зображеннями КТ, придбати окремо або придбати тим самим пристроєм у системі SPECT/CT.

Тривалість обстеження ПЕКТ/КТ становить приблизно 30 хвилин, протягом яких пацієнт повинен стояти на місці.

Придбання двофазної планарної сцинтиграфії для виявлення аномальних паращитовидних залоз має показник успішності від 63% до 84%, залежно від розміру аденоми та ступеня гіперплазії. Двофазна плоска сцинтиграфія має низьку чутливість при виявленні дрібних пухлин.
Придбання за допомогою техніки SPECT/CT підвищує чутливість виявлення до 100%, маючи перевагу в більш детальному розташуванні завдяки КТ-зображенням. (4)

згадує

Деякі важливі примітки перед проведенням сканування паращитовидної залози:

паратиреоїдна сцинтиграфія не діагностує гіперпаратиреоз; підвищений вміст кальцію в сироватці крові та підвищений рівень ПТГ встановлюють діагноз;
паратиреоїдна сцинтиграфія не може визначити паращитовидної залози, які функціонують в оптимальних параметрах і мають розміри в межах норми;
сцинтиграфія виявляє патологічні паратиреоїди (аденома, гіперплазія, рак), вказує їх приблизні розміри і точні взаємозв'язки з щитовидною залозою;
паратиреоїдне сцинтиграфічне дослідження успішно виявляє позаматкові паращитоподібні залози, особливо якщо використовується методика ОФЕКТ/КТ;
на сцинтиграфії паращитовидної залози можна виділити навіть деякі вузлики щитовидної залози;

Слід зазначити, що існує кілька способів і типів придбання для найбільш точного виявлення паращитовидних залоз, у цьому матеріалі коротко викладається лише одна найбільш часто застосовувана техніка.

Плоска паратиреоїдна сцинтиграфія, але особливо техніка SPECT/CT, є найбільш чутливим візуалізаційним дослідженням для виявлення паратиреоїдних аденом, а також для виявлення позаматкових паращитовидних залоз. Сцинтиграфія повинна бути показана, коли потрібна операція на паращитовидних залозах.