Шахрайство з діагностичним кодуючим прокурором AOK - Medical Tribune
Автор політики охорони здоров’я: Рут Банерс
Це трапляється не кожен день: рейд на медичну страхову компанію. Прокуратура Гамбурга провела обшуки в офісах AOK Рейнланд/Гамбург за підозрою у шахрайстві проти медичної каси.
Як зараз стало відомо, прокуратура Гамбурга звернулася до АОК Рейнланд/Гамбург 27 вересня для обшуку їхніх офісів у Дюссельдорфі та Гамбурзі. "Загалом було вилучено 86 скриньок доказів, які тепер мають бути оцінені", - заявив старший прокурор Карстен Рініо на запит МТ. Оцінка повинна, серед іншого, пояснити відповідальність та розмір шкоди. Розслідування в основному базувалося на публічних заявах, а не на кримінальних звинуваченнях третіх осіб.
AOK, найбільша медична страхова компанія в Північному Рейні-Вестфалії з 2,9 мільйонами застрахованих осіб, підозрюється у отриманні занадто великої кількості коштів за рахунок компенсації структури ризику, орієнтованої на захворюваність, шляхом маніпулювання кодуванням діагнозу. Morbi-RSA перелічує 80 захворювань, які призводять до збільшення надходжень до фонду медичного страхування з фонду компенсацій, керованого Федеральним агентством страхування.
"З кінця 1990-х років медичні страхові компанії мали б докладати більше зусиль, щоб мати можливість поставити якомога більше діагнозів Морбі-RSA, щоб отримати відповідні кошти. У цьому контексті ми розслідуємо можливі випадки обману, пов’язані з шахрайством, відповідальними в АОК Рейнланд/Гамбург ”, - заявив слідчий орган Гамбурга.
Передумовами розслідування є процес з 2016 року. Федеральне управління страхування вимагало повернення 7 мільйонів євро з AOK. Він засновував цю вимогу на тому факті, що AOK у співпраці з KVen та з явним схваленням контролюючого органу вплинув на лікарів-контрактників у Північному Рейні та Гамбурзі, щоб згодом доповнити діагнози при лікуванні застрахованих осіб AOK таким чином, що пацієнти на Папір захворів. Спочатку фонд подав позов до суду, але потім здійснив виплату в позасудовому порядку.
Рейнланд/Гамбург AOK підтвердив обшук за запитом, але тоді, як і зараз, він відхиляє всі кримінально-релевантні звинувачення.
Цікаво, що прокурор Гамбурга також розслідує керівника Techniker Krankenkasse Єнса Бааса. Це закрутило м’яч лише тоді, коли він публічно заявив, що всі медичні страховики сприятимуть маніпуляціям з діагностикою, щоб отримати більше грошей з РДА. Томас Балласт, заступник голови ТЗ, розглядає частку ринку системи AOK у 35% як ризик. Це домінування на ринку забезпечує прямий доступ до постачальника послуг щодо кодування, нещодавно заявив Балласт на "Medica 2017".
Професор доктор Юрген Васем, голова Науково-консультативної ради RSA, також бачить "ознаки маніпуляцій у кодуванні". Однак з точки зору поширеності діагнози не є неправдоподібними. "Це, мабуть, було правильнішим, ніж кодування", - говорить професор Васем. Тому у своєму новому звіті Консультативна рада рекомендує зберігати амбулаторні діагнози як основу для розрахунку розподілу з компенсації структури ризику.
Тепер AOK хоче знати, чи подальші втручання AOK у медичне кодування були лише питанням виправлення неправильних кодів діагнозу (правильне кодування), як стверджує AOK, або зміни діагнозів на більш вигідні коди (модернізація коду) Уточнити прокуратуру.