Що лікарі загальної практики повинні знати про НАЙКРАЩІ поради щодо виразкового коліту - втрата
Ця стаття спочатку з’явилася на Univadis, яка є частиною професійної мережі Medscape. Ця стенограма відредагована для ясності.
Виразковий коліт (UC) - це хвороба, яка може вражати багатьох наших пацієнтів різними способами, і нам, як лікарям загальної практики, може бути важко її правильно визнати та керувати нею.
Я Кевін Барретт. Я лікар загальної практики в Хартфордширі. Я працюю з Crohn and Colitis UK та Королівським коледжем лікарів загальної практики в рамках їхнього Проекту висвітлення запальних захворювань кишечника.
Національний інститут досконалості у галузі охорони здоров’я та догляду (NICE) оновив настанови, оскільки у всій Великобританії існує широкий спектр медичних послуг. Деякі райони пропонують фантастичну допомогу з чудовим доступом до амбулаторних призначень та медсестер із запальних захворювань кишечника, тоді як в інших районах виникають труднощі з набором персоналу, і більшу частину допомоги можна залишити лікарям загальної практики.
Інтерпретація порад
UC може бути станом, який досить часто лікується у вторинній медичній допомозі. Цей фільм тут, щоб допомогти лікарям загальної практики інтерпретувати цю пораду, застосувати її на практиці та зробити конкретною для нас та наших пацієнтів.
UC - це захворювання, яким страждає щонайменше 146 000 людей у Великобританії. Впливає лише на кишечник. Зазвичай він вражає дистальний кінець товстого кишечника і впливає на слизову оболонку та слизову оболонку, а не є трансмуральним захворюванням.
Генетика відіграє певну роль, однак, немає жодних доказів того, що дієта чи спосіб життя відіграють певну роль у її виникненні.
Є певні докази того, що курці мають менше шансів отримати його, ніж некурці. Однак шкідливі наслідки куріння значно переважають будь-які потенційні захисні наслідки, які він може мати від нього.
Виразковий коліт - це стан, який може вразити людей будь-якого віку, хоча, як правило, це страждає на людей у пізньому підлітковому віці та на початку двадцятих років, з вторинним піком пізніше у людей у віці від 50 до 50. 60 років, хоча дані свідчать, що ці піки згладжуються час.
Товста кишка
UC - це стан, який вражає лише товстий кишечник. Це може впливати на різні відділи у різних пацієнтів. У деяких пацієнтів просто проктит. У деяких пацієнтів уражається саме ректосигмоїдна зона. У деяких пацієнтів захворювання лівого боку, яке сягає навіть згинання селезінки. А у деяких пацієнтів спостерігається панколіт, який вражає всю товсту кишку.
Окрім впливу на кишечник, виникають позакишкові ефекти, тому вони можуть впливати на суглоби, печінку, очі та шкіру.
UC може по-різному представитись у первинній медичній допомозі.
Діагностувати це може бути дуже просто, тому у пацієнтів може бути типова кривава діарея, надзвичайна ситуація, втрата ваги. Це дуже типові та очевидні симптоми. Однак деякі пацієнти не завжди отримують їх і можуть спостерігати лише поступову зміну звичок кишечника, не обов’язково з кров’ю у калі.
Однак UC не завжди впливає лише на кишечник. У деяких пацієнтів симптоми страждають на суглоби, шкіру, очі та печінку.
Симптоми, що перекриваються
Симптоми виразкового коліту можуть також збігатися з симптомами багатьох інших різних станів, від колоректального раку до раку яєчників, ендометріозу та ряду інших захворювань живота.
Підвищений ризик розвитку раку кишечника у пацієнтів з виразковим колітом. NICE стверджує, що типовий пацієнт з виразковим колітом може мати ризик розвитку раку прямої кишки до 18% через 30 років від дати діагностики, що означає, що пацієнту діагностують у двадцятих і тридцятих роках у віці 50 років. або 60, майже 1 з 6 шансів мати рак прямої кишки.
Діагноз виразкового коліту повинен бути встановлений за гістологією, тому насправді ми не можемо поставити офіційний діагноз у первинній медичній допомозі. Ми хотіли б запідозрити це. Симптоми та історія справді дуже важливі та дійсно важливі, як це відбувається з багатьма речами первинної медичної допомоги.
Дослідження живота пацієнта є важливим, і проведення ректального обстеження також може дати нам багато інформації.
Наша роль лікарів загальної практики полягає в тому, щоб взяти хороший анамнез, обстежити пацієнта, виключити попереджувальні симптоми та провести належне дослідження.
Залучення пацієнта
Участь пацієнта завжди важлива, але особливо у випадку UC, оскільки ці пацієнти часто молоді і все ще навчаються, починають кар'єру або створюють сім'ї. Вони мають обов'язки, якими також потрібно керувати, і ці аспекти їхнього життя є справді важливими для прийняття рішень щодо їх лікування та подальшого догляду.
Поради NICE чітко дають зрозуміти, що пацієнти повинні бути залучені до цього, як і до всього іншого, що вони повинні бути в центрі своєї допомоги, брати участь в їх обговореннях, обговорювати різні варіанти, що їх лікування, переконуючись, що Вони знають про скринінг на рак прямої кишки, ризик остеопорозу, ризик тривалого вживання стероїдів, неправильне харчування, контрацепцію, фертильність. Це все ключові елементи, з якими повинні співпрацювати наші пацієнти.
Дослідження виразкового коліту в первинній медичній допомозі передбачає проведення аналізів крові, для повного аналізу крові на предмет виявлення анемії, а на СРБ або ШОЕ - на запалення.
Якщо ці аналізи підняті, підозра на виразковий коліт досить висока, тоді як, якщо вони є нормальними, можливо, варто розглянути можливість проведення фекального тесту на кальпротектин.
Кальпротектин в калі - це кальцій-зв’язуючий білок, який виділяється із запалених клітин, і рівень кальпротектину корелює із запаленням у кишечнику.
Якщо рівні високі, це вказує на те, що, можливо, відбувається щось важливе, і цих пацієнтів потрібно додатково досліджувати.
Якщо на основі нашої історії, обстеження та аналізів крові ми підозрюємо, що у пацієнта може бути виразковий коліт, наша роль - направити їх до гастроентеролога. Потім гастроентеролог проведе додаткові дослідження.
Пацієнта побачать у клініці, його повторно обстежать, проведуть ректальний огляд, можливо, проведуть сигмоїдоскопію, якщо у нього кривава діарея. І як тільки вони проведуть сигмоїдоскопію та гістологічну діагностику, можуть відбутися подальші дослідження.
NICE абсолютно ясно, що всі пацієнти повинні пройти колоноскопію після діагностики, щоб насправді дослідити всю довжину кишечника.
Оцінюючи пацієнта, у якого може бути виразковий коліт, враховуйте червоні прапори. Ми повинні думати про важко хворого пацієнта, отже, про пацієнтів, яким може знадобитися госпіталізація, оскільки їм загрожує сепсис та гостре ураження нирок.
Критерії Truelove та Witts, описані у посібнику NICE, забезпечують дуже стандартизований спосіб оцінки пацієнтів, яким може знадобитися додаткове лікування та оцінка.
Слід також знати про пацієнтів, які можуть мати рак прямої кишки, і NICE NG12 дає дуже чітку пораду щодо того, яких пацієнтів слід направляти на 2-тижневі смуги очікування.
У пацієнтів, у яких є симптоми, які можуть бути виразковим колітом, також може спостерігатися цілий ряд інших захворювань. Таким чином, вони можуть збігатися з синдромом подразненого кишечника, інфекційним гастроентеритом, інфекційним проктитом, целіакією та раком яєчників, колоректальним раком та ендометріозом іноді можуть давати однаковий спектр симптомів. Тому іноді нам може бути важко діагностувати пацієнтів, які мають менш очевидні симптоми.
Лікування виразкового коліту залежить від ступеня захворювання, його розташування в кишечнику та тяжкості захворювання.
Основними методами лікування є ректальні препарати та препарати для прийому всередину. Пацієнтів, які мають дуже-дуже дистальне захворювання, що вражає лише самий віддалений кінець кишечника, можна успішно лікувати супозиторіями. Пацієнтам, які мають більш широке захворювання вище, можуть знадобитися клізми або рідкі препарати.
Іноді потрібна комбінація цих двох, оскільки механізм доставки з деякими робить його частиною шляху до кишечника, але також пропускає сам кінець кишечника.
Пацієнти з більш широкими захворюваннями також краще реагують на пероральні ліки, і іноді необхідна комбінація пероральної та місцевої терапії
Деякі пацієнти також потребують стероїдних препаратів. Знову ж таки, їх можна доставити місцево або перорально.
Пероральні стероїди корисні для контролю захворювання, але довгострокові наслідки тривалої терапії стероїдами можуть бути шкідливими, зокрема, для остеопорозу. Загалом, довготривалої терапії стероїдами найкраще уникати, якщо не вивчені інші варіанти.
Пацієнтам, які отримують лікування месалазином, може знадобитися трохи більше часу, щоб відповісти на них, ніж тим, хто отримує лікування стероїдами. Як правило, добре оцінити відповідь на лікування протягом 2 тижнів, а якщо пацієнту не стає краще, підняти його на наступний рівень.
Зрозуміло, що якщо пацієнт погіршується протягом цього часу, слід вжити подальших заходів, звернутися за порадою до гастроентерологів або до консультативної лінії з ВЗК.
Як тільки симптоми пацієнта під контролем, їм важливо продовжувати тривале підтримуюче лікування своїм ліками, оскільки це зменшує ризик рецидивів, а також знижує ризик раку прямої кишки пізніше дня.
Деякі пацієнти з гострим важким виразковим колітом потребують хірургічного втручання, особливо пацієнти з дуже важкими симптомами, які не реагують на початкове лікування.
NICE надає поради лікарям з питань оцінки цих пацієнтів. Існують чіткі критерії, коли слід залучати хірургів до прийняття цього спільного рішення щодо хірургічних варіантів.
При виразковому коліті важливо, щоб вся команда також працювала разом, і всією командою я не просто говорю про лікарняну команду з гастроентерологами, дієтологами та психологами, я маю на увазі насправді також залучати до неї первинну медичну допомогу. .
Важливим є зв’язок між первинною та вторинною медичною допомогою. Пацієнти звертаються до нас з різних причин, і ми повинні знати, що відбувається у вторинній медичній допомозі. І так само, вторинна медична допомога також повинна знати, що ми робимо у первинній медичній допомозі.
Вони повинні знати, скільки курсів стероїдів ми призначили, будь-які нові діагнози у пацієнта, які можуть вплинути на його UC, а також загалом, що відбувається в житті пацієнтів. Чим більше інформації ми ділимось між двома сторонами, тим краще.
Звільнення від вторинної допомоги
Після того, як пацієнта направляють із вторинної медичної допомоги на медичну допомогу, нам важливо зробити базові спостереження, щоб переконатися, що вага пацієнта є стабільною, що він приймає ліки, оскільки дотримання дійсно важливо, а також подумати про інші аспекти їх життя, що відбувається з їх сім'єю, їх роботою, а також здоров'я кісток, щоб забезпечити регулярний скринінг, але це не означає, що немає встановлених вказівок щодо того, що робити лікарям загальної практики після виписки пацієнта.
Виразковий коліт може впливати на пацієнтів дуже особисто, таким чином, що вони, можливо, не хочуть говорити з нами, не кажучи вже про своїх роботодавців. Нам важливо подумати про подібні речі, задати їм запитання і сказати: “Чи можуть вам бути потрібні пристосування до вашого способу роботи? Так, наприклад, робота біля туалету або зміна темпу роботи через втому. Робота вдома також може бути доречною.
Оскільки пацієнтам з UC часто діагностують у той момент життя, коли фертильність та контроль за народжуваністю можуть становити для них проблему, вони можуть бути стурбовані. Немає доказів того, що пацієнти з добре контрольованою хворобою мають більший ризик несприятливого результату вагітності, ніж інші.
Якщо лікар загальної практики дізнається, що пацієнтка планує завагітніти і що у неї виразковий коліт, важливо планувати вагітність. Багато ліків, які пацієнти приймають при виразковому коліті, безпечні під час вагітності, за винятком метотрексату.
Посібник NICE з виразкового коліту надає лікарям загальної практики інструмент, який допомагає їм діагностувати, лікувати та продумувати загальні наслідки захворювання для своїх пацієнтів. Сподіваюся, людям це відео стане в нагоді. Я також сподіваюся, що це демонструє, що поради NICE є актуальними для первинної медичної допомоги, що ми не повинні цього боятися і що це не хвороба, яка управляється лише у вторинній медичній допомозі.