Що нового в лікуванні атопічного дерматиту у дітей та підлітків Огляд
резюме
Вступ
Атопічний дерматит (АД) - це переважно дитячий дерматоз (малюнки 1 і 2) вимагає персоніфікованої підтримки та специфічного догляду, оскільки наслідки для якості життя та психосоціального розвитку можуть бути основними, а супутні захворювання не мізерними. Краще розуміння патогенезу в поєднанні з потребою в більш цілеспрямованих препаратах, з меншою кількістю довгострокових побічних ефектів для лікування важких випадків, створило середовище для розробки нових методів лікування. Таким чином, серед кількох досліджуваних молекул нещодавно на ринку з’явилися два нових агенти - місцевий інгібітор фосфодіестерази 4 (PDE-4) (мазь крисаборолу) та системний інгібітор IL-4 та IL-13 (дупілумаб).
Дисемінована атопічна екзема
Атопічна екзема опуклих ділянок обличчя
Крім того, терапевтична освіта пацієнтів (TPA) є центральною для допомоги людям з АД та їх сім’ям в розробці оптимального самоуправління та покращенні якості їх життя. Завдяки гуманістичному підходу визначаються освітні потреби кожного пацієнта та досягається нове навчання. Це включає, серед іншого, спробу підвищити терапевтичну прихильність, підтримуючи пацієнта та його родину у подорожі здоров'я.
Місцеві методи лікування
Пом’якшувальні засоби - це перший та найосновніший засіб догляду за шкірою в нашому періоді. Кілька досліджень показують, що вони представляють простий, безпечний та ефективний метод запобігання хворобі як затримкою її початку, так і зменшенням її інтенсивності. Порівняння двох груп новонароджених із групи ризику (сімейна історія атопії) розвитку АД, у яких пом'якшувальний засіб застосовували щодня протягом перших 32 тижнів життя, порівняно з групою без пом'якшувальних засобів, продемонструвало зниження розвитку АД для групи на 32% де заявка була щоденною. 1 Подібне рандомізоване дослідження, що включало 124 новонароджених із ризиком розвитку АТ (сімейна історія атопії), виявило значний захисний ефект на сукупну частоту захворювань під час застосування пом’якшувальних засобів із зменшенням відносного ризику на 50% (RR: 0,50; 95 % ДІ: 0,28-0,9; р = 0,017). 2 Проводяться великі клінічні дослідження для підтвердження цих даних.
Застосування пом’якшувального засобу має важливе значення при лікуванні БА. Згідно з великим оглядом літератури, що включає 77 рандомізованих досліджень (загалом для 6603 пацієнтів), застосування пом’якшувальних засобів суттєво покращило б SCORAD (скоринг атопічного дерматиту). Крім того, частота спалахів АД (RR: 0,40; 95% ДІ: 0,23-0,70), а також кількість місцевих кортикостероїдів (КТ), що використовуються протягом 6 - 8 тижнів (середня різниця 9, 30 г; 95% ДІ: 15.3-3.27) зменшився. 3
КТ все ще залишаються золотим стандартом для рецидивів БА. Як інші місцеві протизапальні препарати, доступні для цього показання, ми маємо інгібітори кальциневрину (ІКТ), такролімус (0,03% або 0,1% мазь), затверджені в грудні 2000 року, та пімекролімус (1% крем), що випускаються на ринок роком пізніше. Їх використання особливо показано на ділянках тонкої та ніжної шкіри (обличчя, складки, область статевих органів тощо) для постійного тривалого застосування через відсутність атрофії шкіри та як кортикостероїдний засіб. За цими показаннями вони представляють терапію вибору, незважаючи на їх більш високу ціну. Однак їх використання може бути обмежене місцевими побічними ефектами, такими як печіння та печіння. Зверніть увагу, що цей клас наркотиків давно стурбований практиками, і все ще викликає багато запитань у пацієнтів та батьків щодо його безпеки щодо розвитку системних лімфом, раку шкіри та потенційного збільшення шкірних інфекцій.
Що стосується раку, то в 2006 р. Додавання додаткового попередження в листівці щодо теоретичного ризику розвитку лімфоми сприяло зменшенню призначення ІКТ. З тих пір, більш ніж через десять років, чіткого зв'язку між ризиком розвитку лімфоми та їх використанням офіційно не було продемонстровано, незважаючи на масштабні епідеміологічні дослідження, фармаконагляд та моніторинг побічних ефектів з боку Управління з контролю за продуктами та ліками. Рак шкіри також спостерігався у педіатричної популяції майже у 8000 пацієнтів, які застосовували пімекролімус протягом десяти років, і жодного зв’язку знайти не вдалося. 4
Окрім того, місцеве використання ІКТ ніколи не виявляло, щоб викликати довготривалу системну імуносупресію або зміну реакції вакцини у дітей. Черезшкірне всмоктування вивчалось для ІКТ і залишається значно нижчим, ніж для КТ. Проникнення пімекролімусу в 70-100 разів менше, ніж КТ, але також у 9-10 разів менше, ніж такролімусу. Одне дослідження вимірювало концентрацію в плазмі після застосування 0,03% пімекролімусу у 54 дітей віком від 3 до 24 місяців і виявило, що 97% зразків крові мали концентрацію препарату 5
Що стосується шкірних інфекцій, то у великих когортах захворюваність була однаковою для груп, які отримували лікування та плацебо, і була пов’язана з атопічною схильністю у цих пацієнтів (імпетиго, контагіозний молюск та ін.). 6,7 Крім того, педіатричне дослідження щодо ексклюзивного застосування такролімусу повідомляло про ризик локалізованої герпетичної інфекції 2,6 проти 0,9% для контрольної групи, тобто 6 випадків, 2 з яких мали поширення в одній герпетичній екземі, порівняно з лише 1 випадок (0,75% поширення) у контрольній групі. Також повідомлялося про додатковий випадок поширення в контрольній групі через 3 дні після припинення прийому препарату. На сьогоднішній день література не дозволяє встановити чіткий зв'язок між їх застосуванням та герпетичним поширенням, яке, проте, залишається слабким.
Через два десятиліття кілька нових місцевих альтернативних методів лікування проходять клінічні дослідження, щоб конкурувати з цими новаторами. Мазь кризаборолу, інгібітор ФДЕ-4, була схвалена в США в грудні 2016 року для лікування пацієнтів віком від двох років із легким та середнім ступенем АТ. 9,10 Двох багатоцентрових, рандомізованих, подвійних сліпих, плацебо-контрольованих досліджень (AD-301: NCT02118766; AD-302: NCT02118792) було проведено у 1522 особах із легким та середнім ступенем AD; педіатричне населення (2–11 років) у цих дослідженнях представляло 60% учасників. 11 Приблизно 50% включених пацієнтів досягли першочергової мети - бути вільними від екземи чи майже вільними, або показати принаймні двократне покращення в оцінці Статистичної глобальної оцінки дослідника (ISGA). Найчастіше повідомлялося про побічний ефект внаслідок активного лікування - відчуття печіння та пекучого стану після застосування у 45% випадків. На даний момент немає порівняльних даних між крисаборолом та ТК або ТТІ. Дослідження фази IV все ще тривають у дітей у віці від 3 до 24 місяців.
Системне лікування
Якщо, незважаючи на адекватне та добре проведене місцеве лікування, терапевтична відповідь виявляється недостатньою, слід обговорити системне лікування (малюнки 3 і 4). Однак єдиної думки щодо терапевтичного алгоритму цих методів лікування немає. Опитування в Північній Америці, опитування PeDRA TREAT, в якому було опитано 133 члени Товариства дитячої дерматології, показало, що системними методами лікування першої лінії, які найчастіше застосовують у дітей, були циклоспорин (45,2%) і метотрексат (29,6%); у другому рядку ми знаходимо метотрексат (31,3%) та мікофенолат мофетил (30,4%), а у третьому рядку - азатіоприн (33%) та мікофенолат мофетил (24%). 12 Ці системні методи лікування, як правило, застосовуються в короткостроковій перспективі з ретельним контролем на додаток до адекватної місцевої терапії. Зауважте, що їх органічна токсичність та потенційні несприятливі ефекти є факторами, що обмежують їх використання. Дійсно, при лікуванні тяжкого ступеня АД існує великий попит на більш специфічні системні методи лікування з меншою кількістю побічних ефектів, що дозволяють тривале введення.
Ерозивна та тріщиниста атопічна екзема задньої частини стопи