Що таке антифосфоліпідний синдром, як ставиться діагноз і як він тримається під контролем
Антифосфоліпідний синдром: що це таке, як діагностувати і як його контролювати
Антифосфоліпідний синдром може бути причиною втрати вагітності. Жінкам з повторними викиднями слід проводити аналіз на антифосфоліпідні антитіла, бажано між вагітностями, оскільки вагітність може вплинути на результати тестів. Вагітним жінкам з антифосфоліпідним синдромом слід отримувати антитромботичну терапію для зменшення ускладнень. Ось що це таке, як діагностувати і як контролювати цю патологію крові.
Антифосфоліпідний синдром: що це таке і як він проявляється
Антифосфоліпідний синдром - це аутоімунний стан, який проявляється появою тромбозів (венозних, артеріальних та мікросудинних) та/або ускладнень під час вагітності, а в аналізах крові постійною присутністю антифосфоліпідних антитіл у плазмі крові.
Антифосфоліпідний синдром також відомий як синдром Хьюза.
Венозний тромбоз у пацієнтів з антифосфоліпідним синдромом знаходиться переважно в глибоких венах нижніх кінцівок, але може бути уражений будь-який сегмент венозної системи, включаючи поверхневі, ниркові, брижові, внутрішньочерепні вени та ін.
Артеріальний тромбоз виникає переважно в мозкових артеріях, що призводить до тимчасової ішемії або інсульту. Інфаркт міокарда зустрічається рідше, хоча існує ймовірність того, що субклінічна ішемія міокарда може бути недодіагностована. Хоча етіопатогенний зв’язок між антифосфоліпідними антитілами та тромбозом чіткий, антифосфоліпідний синдром має лише незначний внесок у захворюваність від венозної тромбоемболії та інсульту. Мікросудинний тромбоз рідше зустрічається при антифосфоліпідному синдромі, але може проявлятися катастрофічним, потенційно летальним антифосфоліпідним синдромом. При цьому синдромі спостерігається поліорганна недостатність, яка вражає легені, мозок, нирки.
Як виявити антифосфоліпідний синдром
Історично антифосфоліпідні антитіла були виявлені або як вовчаковий антикоагулянт, або як антикардіоліпінові антитіла. Вовчаковий антикоагулянт - явище in vitro, при якому відбувається подовження часу фосфоліпідзалежного згортання, яке не викликане специфічним інгібітором фактора згортання. Вважалося, що феномен вовчакової антикоагуляції є результатом аніонних антифосфоліпідних аутоантитіл, які перешкоджають комплексам тенази та протромбінази, і тестування антикардіоліпінових антитіл було б альтернативним методом виявлення цих гіпотетичних антитіл. Однак у 1990-х роках стало ясно, що ці тести виявляли не аніонні антифосфоліпідні антитіла, а фосфоліпідні зв’язуючі антипротеїни. Тестування ІФА на антикардіоліпінові антитіла виявляє антитіла до β2-глікопротеїну I (β2GPI), а антикоагулянтний тест на вовчак чутливий до антитіл до β2GPI, а також до антитромбінових антитіл.
Вторинний антифосфоліпідний синдром
Антифосфоліпідний синдром називають вторинним, якщо він пов’язаний з аутоімунним захворюванням, таким як системний червоний вовчак або ревматоїдний артрит.
На додаток до тромбозу та захворюваності під час вагітності, антифосфоліпідний синдром може бути пов'язаний з іншими клінічними проявами, хоча жоден не є специфічним для цього синдрому: тромбоцитопенія, вальвулопатія, livedo reticularis/racemosa, нефропатія.
З патофізіологічної точки зору запропоновано безліч механізмів тромбозу при антифосфоліпідному синдромі, таких як підвищена експресія фактора тканини в моноцитах та ендотеліальних клітинах, інтерференція білка С, пригнічення фібринолізу та зв'язування анексину V з фосфоліпідами. Зовсім недавно увага була зосереджена на анти-β2GPI. Комплекси антитіл G2GPI зв’язуються з різними рецепторами різних клітин (ендотеліальні клітини, тромбоцити, моноцити, трофобласти) і можуть викликати запальні реакції.
У вагітних жінок ускладнення, що виникають, можуть бути наслідком тромбозу плацентарного кровообігу, хоча існують інші можливі механізми, які можуть пояснити ранню тенденцію до викидня. Антифосфоліпідні антитіла мають прямий вплив на трофобласти, дані показують активацію комплементу у вагітних із викиднями. Ці спостереження можуть пояснити очевидну ефективність гепарину у цих вагітних жінок, оскільки він надає сприятливий вплив на трофобласти in vitro та інгібує активацію комплементу при експериментальному антифосфоліпідному синдромі.
Вовчаковий антикоагулянт - найбільш прогностичний тест на тромбоз, наявність антикардіоліпінових антитіл типу IgG або анти-β2GPI типу IgG у тих, у кого позитивний антикоагулянт вовчака збільшує специфічність. Немає даних, що підтверджують тестування антитіл IgM у пацієнтів з тромбозом. Тести слід повторити через 12-тижневий інтервал, щоб продемонструвати стійкість антитіл.
Діагностика антифосфоліпідного синдрому
Діагноз антифосфоліпідного синдрому відповідно до переглянутих критеріїв класифікації (Одинадцятий міжнародний конгрес з питань а.П.Л., Сідней, Австралія, 2004 р.) Та опублікований після міжнародного консенсусу в 2006 р. Базується на наявності принаймні одного клінічного критерію та лабораторного критерію, як справа з оригінальними критеріями класифікації Саппоро 1998 року.
Переглянуті клінічні критерії в основному залишились незмінними, а саме: один/більше тромбозів в будь-якому органі; одна/більше смертей морфологічно нормального плода після 10 тижнів вагітності; одне/більше передчасних пологів нормального морфологічного плода до 34 тижня вагітності; три/більше викидня поспіль до 10 тижнів вагітності. Крім того, транзиторна ішемія головного мозку та інсульт були включені як форми тромбозу судин, і також було рекомендовано, щоб співіснування спадкових або набутих факторів тромботичного ризику у пацієнтів із ПМС (традиційні фактори серцево-судинного ризику) було особливо важливим., спадкові тромбофілії, використання оральних контрацептивів, хірургічне втручання, новоутворення, нефротичний синдром).
Лабораторні критерії були суттєво переглянуті та включають: антитіла до IgG та/або IgM до титрів ≥ 40U при ≥ 2 аналізах, що проводяться щонайменше 12 тижнів, та антикоагулянт вовчака, наявні при ≥ 2 аналізах, виконаних з інтервалом не менше 12 тижнів. АЛ виявляється за допомогою тестів на згортання крові (aPTT, KCT, dRWT), до яких додаються «дослідження змішування» - додавання нормальної плазми (для диференціації її від дефіциту фактору) або додавання надлишку фосфоліпідів (для підтвердження присутності AL). Крім того, міжнародна консенсусна група включила анти-бета2 глікопротеїн I IgG/IgM антитіла до переглянутих лабораторних критеріїв. 1,2,3
Хто повинен пройти тест на антифосфоліпідні антитіла
Важливе питання для лікаря пов’язане з категорією пацієнтів, на яких проводиться тест на антифосфоліпідні антитіла. Випадкове виявлення антифосфоліпідних антитіл є загальним явищем, наприклад, у дослідженні Лейдена щодо тромбофілії вовчак антикоагулянт був присутній у 0,9% суб'єктів контролю, а анти-β2GPI у 3-4% контрольної групи (de Groot et al., 2005). Хоча стійкі, випадково виявлені антитіла, схоже, пов'язані з низькою частотою тромбозів: в одному дослідженні було виявлено 6,5% донорів крові з антитілами антикардіоліпіну типу IgG, але у жодного з них не розвинувся тромбоз інтервал подальшого спостереження 12 місяців (Vila et al., 1994). Однак нещодавно опубліковане дослідження виявило 104 потрійних позитивних суб'єктів антикоагулянта вовчака, антикардіоліпінових антитіл та анти-β2GPI, за якими спостерігали протягом чотирьох-п’яти років; з них тромбоемболічні події мали місце у 25 пацієнтів (Pengo et al., 2011). За даними рандомізованого дослідження на 98 пацієнтів з антифосфоліпідними антитілами, але без клінічних проявів, які отримували аспірин або плацебо, аспірин суттєво не впливає на частоту розвитку тромбоемболії (Erkan et al., 2007).
У пацієнтів з венозним тромбозом з очевидним та тимчасовим фактором ризику (наприклад, післяопераційний) антикоагулянтна терапія рекомендується протягом обмеженого періоду часу.
Пацієнтам із неспровокованою тромботичною подією рекомендується тривала антикоагуляція (Kearon et al., 2008). Загалом, тестування на антифосфоліпідні антитіла у пацієнтів з венозним тромбозом, вторинним до перехідного фактора ризику, не рекомендується, оскільки недостатньо даних, щоб рекомендувати довготривалу антикоагуляцію, навіть якщо пацієнти мають позитивні антифосфоліпідні антитіла. Якщо вирішено припинити лікування антикоагулянтами після тромбозу глибоких вен або тромбоемболії легеневої артерії без явного тригерного фактора, рекомендується перевірити антифосфоліпідні антитіла, оскільки їх наявність збільшує ризик рецидивів і вимагає тривалого антикоагулянтного лікування.
У разі викиднів
Жінкам з неодноразовими викиднями слід проводити аналіз на антифосфоліпідні антитіла, бажано між вагітностями, оскільки вагітність може вплинути на результати. Вагітним жінкам з антифосфоліпідним синдромом слід отримувати антитромботичну терапію для зменшення ускладнень. В огляді, опублікованому в 2005 р. (Empson et al.), Повідомляється, що нефракціонований гепарин у поєднанні з низькою дозою аспірину зменшує частоту абортів у жінок з повторними абортами в анамнезі.
Поєднання низькомолекулярного гепарину та низьких доз аспірину, здається, не зменшує частоту абортів порівняно з монотерапією аспірином (Laskin et al., 2009). Низькомолекулярні гепарини поступово замінюють нефракціонований гепарин завдяки кращому профілю безпеки та введенню одноразової добової дози, незважаючи на відсутність даних про вищу ефективність. Рекомендації рекомендують жінкам з антифосфоліпідним синдромом та тромбопрофілактикою тромбозів в анамнезі як перед пологами, так і протягом шести тижнів після пологів. Жінки зі стійкими антифосфоліпідними антитілами, відсутність в анамнезі венозної тромбоемболії та інші фактори ризику можуть ретельно контролюватися перед пологами, але вони повинні отримувати низькомолекулярні гепарини протягом семи днів після пологів.