ШЛУНКОВО-ДВУОДЕНАЛЬНА УЛЬКЕРАТИВНА ХВОРОБА - ppt завантажити
ШЛУНКОВО-ДВОЙНИЧНА УЛЕКЦЕРАТИВНА ХВОРОБА Д-р БУТРА
ВСТУП пептична виразка (англосакси); Французька хвороба Крувельє. Хронічне доброякісне, багатофакторне захворювання, яке спонтанно розвивається спалахом, іноді емальованим ускладненнями. Характеризується наявністю втрати речовини, що ампутує м’язову тканину, яка перетворюється на склеротичний блок.
Епідеміологія: Поширеність: 10% PM (8% UD, 2% UG). UD в 3-4 рази більше, ніж UG. Смертність: 1% UD, 2,5% UG Захворюваність: Залежно від країни та типу виразки Вік: UD: молоді суб'єкти з піком від 40 до 50 років UG: пік для літніх людей від 55 до 65 років Стать: частіше у чоловіків із коефіцієнт статі 4/1 для UD та 2/1 для UG Географічні варіації Коефіцієнти варіюються залежно від поширеності HP та використання НПЗЗ та ASA
фізіопатологія фактор захисту фактор агресії * Кислоти * Гастрин * Бікарбонат * Слиз * Епітелій * ПГ * Васкуляризація * Кислоти * Гастрин * Гістамін * Гіпоксія * Спорожнення шлунка
ФАКТОРИ АГРЕСІЇ: 1_БУД: 1- Кислотна шлункова секреція (СГА): Причинами є: Маса парієтальних клітин ДЕ (2 рази нормальних суб’єктів) походження: генетика, куріння, гіпергастрінемія Чутливість парієтальних клітин ДС до гастрину. Нічна та міжтравна секреція шлункової кислоти
2- Пептична секреція (SP): потік SP становить у виразках під час поштовху і нормальний під час ремісії. 3- Рухові розлади: прискорення ЛШ та уповільнення спорожнення дванадцятипалої кишки, мабуть, характеризують більшість ОД. 4- Вільні радикали, що окиснюються (RLO): ГБ та тканинні макрофаги під час гострої фази MUGD секретують RLO перекисне окислення ліпідів death загибель клітин.
Аномалії захисту та відновлення: при виразковій хворобі structural структурні аномалії MEE та функціональні зміни проникності слизу проникності для іонів H +. Базальна секреція бікарбонату та у відповідь на кислоту та PG у НПЗЗ MUG, з кровотоку, гіперсекреції тютюну та HCL пригнічують реплікацію в клітинних проліферативних зонах.
2- КРУК Елементи агресії, задіяні в UD, також втручаються в UG. В UG ми більше не звинувачуємо роль аномалій у захисті та ремонті.
1/Виразкова хвороба, пов’язана з інфекцією Helicobacter pylori: HP: спіральний джгутиковий гривень, здатний колонізувати поверхневий епітелій слизової оболонки шлунка. Патогенна роль, вперше описана Уорреном та Маршаллом у 1983 р. Єдиний відомий резервуар = людський шлунок Орорально або фекально передача від людини Поширеність інфекції HP залежить від віку та країни походження: PVD: дитинство, 80% PD: 30-50%
В результаті інфекції гострий гастрит переходить у хронічну форму в більшості випадків, що може ускладнитися виразкою шлунка або дванадцятипалої кишки. Інші більш рідкісні ускладнення - це аденокарцинома шлунка та лімфома.
Гострий гастрит атрофія хронічний гастрит виразка дисплазія рак INF HP гострий гастрит атрофія хронічний гастрит виразка дисплазія рак
Механізми колонізації Після зараження НР колонізує слизову шлунка та змінює захисні механізми слизової шлунка завдяки своїй активності: уреазна активність уреаза, необхідна для бактеріальної колонізації Дозволяє виробляти аміак з Н +, підтримуючи рН вище 4 Аміак гальмує оновлення клітин і змінює фазу відновлення (цитопротекція шлунка)
Вважається, що НР бере участь у ульцерогенезі двома механізмами: прямим за участю цитотоксичних властивостей бактерії та його стимулюючим впливом на медіатори запалення, опосередкованого в грязі, S SGA. Це сприяє заміщенню кишкового епітелію слизової оболонки дванадцятипалої кишки епітелієм шлункового типу. Колонізація його HP призводить до каскаду запалення, ерозій, а потім виразки.
Пептична виразка, пов'язана з НПЗЗ. Селективні НПЗЗ (коксиби), які інгібують ЦОГ-2, зберігаючи активність ЦОГ-1, знижують ризик ускладнень виразки, не усуваючи її. Аспірин, призначений у низьких дозах для антиагрегації, зберігає ульцерогенний потенціал та піддає ризику ускладнень кровотечі.
Виразкова хвороба, не пов'язана з НПЗЗ або хелікобактер пілорі: вони вражають людей з важкими захворюваннями, включаючи серцево-судинну, ниркову, печінкову або підшлункову. Вони пов’язані із зміною захисних механізмів слизової оболонки ГР. Ці виразки відрізняються від виразок стресу, які виникають у пацієнтів, госпіталізованих у реанімацію з однією або кількома вісцеральними провалами.
Пептична виразка, пов’язана із синдромом Золлінгера-Еллісона: Виразка дванадцятипалої кишки від синдрому Золлінгера Еллісона є винятковою. Це пов’язано з кислотною гіперсекрецією, спричиненою секрецією гастрину пухлиною (гастринома).
Інші втручаючі фактори Генетичні фактори: Генетичні фактори, ймовірно, відіграють роль при виразковій хворобі. Поширеність розвитку виразки у родичів першого ступеня приблизно в 3 рази перевищує загальну популяцію. Таким чином, близько 20-50% пацієнтів з виразкою дванадцятипалої кишки мають сімейну історію виразки.
Куріння: Курці мають приблизно в 2 рази більше шансів захворіти на виразку, ніж у некурців. Сильна позитивна кореляція між курінням та частотою виразкової хвороби, смертності, ускладнень, рецидивів та затримки загоєння курців
Стрес: пацієнти з виразкою, як правило, мають той самий психологічний аспект, що і загальна популяція
Алкоголь та дієта Епідеміологічні дослідження не показали кореляції між кофеїном, кавою без кофеїну, кока-колою, пивом та підвищеним ризиком виразкової хвороби. Однак зміна раціону у пацієнтів з виразкою не є необхідною.
Шлунок у сидінні: менша кривизна 25% АНАПАТ 1. Макроскопія Хронічна виразка = втрата речовини змінного розміру, округлої або овальної форми, з дном, покритим жовтуватою фальшивою мембраною. Шлунок сидіння: менша кривизна 25% в антральному відділі в 50%. Дванадцятипала кишка: вона майже завжди знаходиться в цибулині. Найчастіше він унікальний. При гострій виразці, вторинній до протизапальних препаратів та саліцилатів, ураження часто бувають множинними, швидкоплинні.
Мікроскопія Хронічна виразка = втрата речовини, що руйнує слизову, підслизову до м’язової тканини, дно виразки зайняте сполучною тканиною із запальним інфільтратом після декількох спалахів, процес склерозу має тенденцію поширюватися вглиб глибини, що досягає серози . Втрата речовини при гострій виразці може бути обмежена слизовою та підслизовою оболонками, але може проходити через мускулатуру та перфорувати серозну оболонку. Фіброзу немає.
КЛІНІЧНІ СТОЛИ БРЯЗА в типовій неускладненій формі
Клінічна семіологія, незалежно від локалізації 1- типовий больовий синдром 50% Епігастральний вузол або ХБС Хронічний, ритмічний під час їжі Періодичність, заспокійливий прийом їжі 2-атипові форми Без специфічності: Vmts, диспепсія, гіпералгезія, іноді анорексія 4- Фізичні ознаки: відсутня, іноді болючість епігастрії.
Параклініка FOGD ++ - Ключовий іспит 1-ї інтенсивності; - Простий, легкий, швидкий, чутливий, специфічний, біопсія, дослідження Нр. - Вкажіть топографію, кількість, макроскопічний аспект, розмір, пов’язаний знак, ознаку рубцювання: (утиснута область, зближення складок, білувата лінія, втягується, деформація цибулини, псевдодивертикул). Гігантські та множинні виразки: ZE; ADK, LMNH. Критерії доброякісності або злоякісності UG ===== Bx
TOGD: при ускладнених формах стенозу.
ПРИРОДНА ІСТОРІЯ 1-UD 2-UG Після загоєння та без trt, рецидив у 75% протягом року. FDR: Стрес; Нр, тютюн, ускладнення ATCD 20% кровоточить, 10% стенозує, 7% перфорується. Під лікуванням, загоєння через 4-6 тижнів (75% випадків). Рецидив 2-UG 50-70% через один-два роки Зцілення приблизно 6-8 тижнів (76% випадків).
Загалом 1 За відсутності ТРТ: виразковий спалах протягом декількох днів; Мимовільне загоєння через 4 тижні: 10 - 75% Кількість рецидивів: 2/рік; Ендоскопічна еволюція: активний, неповний ремонт, потім повний ремонт. Рубцевий аспект: шрам часто у формі зірки; але після декількох виразкових епізодів деформована цибулина. .2 Еволюція при ТРТ: зникнення болю. Загоєння при ТРТ через 4 тижні:> 75%. CPL є винятковими під атакою TRT.
UG: UD: БІОПСІЇ ТА КОНТРОЛЬ = не доброякісний: регулярний Круглий, овальний Білий фон Правильні краї Регулярні збіжні складки Гладка сусідня слизова Злоякісні: Нерівні краї та вузликовий фон Потовщені складки, анархічна орієнтація Інфільтрована сусідня слизова, триває 10-12 біопсій; 4 кадри Контроль зцілення біопсіями. Злоякісна виразка може загоїтися Відсутність рубцювання Збільшення розміру Зміна зовнішнього вигляду Bx підозріла ХІРУРГІЯ UD: Втрата речовини +/- Фібриновий фон Колір біло-жовтуватий Сайт: F ant +++ F. post = cpc hgique Форма: кругла 70% нерегулярна 20 % лінійних 8% салямі 2% БІОПСІЇ ТА КОНТРОЛЬ = не вказано, якщо: SF зберігається ATCD ускладнень Після TRT з метою знищення Hp Якщо FDR: НПЗЗ, дефекти
КЛІНІЧНІ ФОРМИ 1-симптоматичні Безсимптомні форми: виключно для хворих на цукровий діабет та осіб, які отримують НПЗЗ. Гіпералгезичні форми: імітація хірургічної невідкладної допомоги. Атипові форми: характеристика болю.
2. Топографічні форми: Виразка шлунка: та сама клініка. У ФОГД: Підтвердження та характеристика МУГ. Усунути неоцезію виразки. Контролюйте зцілення після TRT та систематичних практик Bx. Характеристики КРЕШКИ: Штаб-квартира: барлога (50%); організм (25%); пілор (10%); кардія (5%). Форма: округла, з білуватим фоном, правильні підняті краї, складки, що сходяться до країв і зникають при вдиханні; навколишня слизова застійна гладка. Розмір: qq мм qq см. Характеристика злоякісної виразки: Розмір> 1 см. Нерівні краї Слизова оболонка навколо патологічна. Біопсія: +++ від 8 до 12 біопсій. Еволюція порівняно з ГРЗ: Загоєння триває довше (75% через 2 місяці) Рецидиви рідше, Частота ускладнень: ідем
3. Форми залежно від місця: 3.1 Суб’єкт літнього віку: часто безсимптомний. 3.2 Дитина: 9 або 10 г/дл. Практика полягає в тому, щоб розпочати внутрішньовенне введення інгібітора протонної помпи типу омепразолу (ІПП) за класичним болюсним графіком 80 мг з подальшою інфузією з постійною швидкістю 8 мг/год протягом 72 перших годин, протягом яких 80% рецидивів виникає кровотеча. Застосування IV еритроміцину, одна ампула за 30 хвилин до ендоскопії, покращує візуалізацію шлункової порожнини.
Ендоскопічну діагностику слід проводити в екстрених випадках протягом 24 годин після корекції гемодинамічного шоку для підтвердження виразкового походження кровотечі та проведення ендоскопічних процедур гемостазу відповідно до характеристик кровотечі. Процедурами гемостазу може бути ін'єкція адреналіну, яка дозволить звужувати судини та стимулювати агрегацію тромбоцитів, або електрокоагуляцію плазмою аргону, або встановлення затискача (справжнього маленького затиску, який затискає кровотечу
Пацієнти з ендоскопічними ураженнями низького ризику не виправдовують процедури ендоскопічного гемостазу і можуть з’явитися, як тільки буде проведена ендоскопія, за умови відсутності суттєвих супутніх патологій. Тоді достатньо призначення звичайної дози ІПП (омепразолу 20 мг/добу). Усім пацієнтам із травмами травлення з високим ризиком слід проводити ендоскопічний гемостаз та проводити належний нагляд або у відділенні інтенсивної терапії, або у відділенні травної кровотечі. Результати подальшої ендоскопії слід обговорювати в кожному конкретному випадку, якщо ефективність процедури ендоскопічного гемостазу сумнівна або якщо пацієнт має особливо високий ризик повторних кровотеч.
У деяких випадках кровотеча неможливо контролювати та/або повторювати, незважаючи на ендоскопічне лікування. Потім можна запропонувати дві можливості залежно від клінічного стану пацієнта: - Хірургічне втручання, яке в подальшому буде складатися з хірургічного закриття виразки або абляції частини шлунка. - Емболізація за допомогою інтервенційної рентгенології, яка є методом, що дозволяє закрити одну або кілька судин, що відповідають за кровотечу. В катетер, який являє собою невелику гнучку пластикову або гумову трубку, ми вставляємо або «котушки» (металеву пружину), або клей, який спричинить «тромбоз». Кінець катетера, розташований всередині або поблизу посудини, відповідальної за кровотечу
4/ракова трансформація Ризик ракової трансформації на берегах спочатку доброякісної виразки шлунка низький. Слизова, віддалена від виразки шлунка, може також стати раковою у разі зараження H. pylori через існування мультифокального хронічного атрофічного гастриту, який є передраковим станом, і в даний час досягається загальновідома послідовність: гострий гастрит/атрофія/метаплазія/дисплазія/інвазивний рак. Ці ризики виправдовують проведення систематичних біопсій на виразкових краях і на відстані від виразки шлунка. Саме з цієї причини після виразки шлунка, навіть легкого вигляду, слід завжди робити дистанційну гастроскопію приблизно через 4 - 8 тижнів, щоб підтвердити загоєння та повторити біопсію. Виразки дванадцятипалої кишки ніколи не перетворюються на ракові.
ЛІКУВАННЯ Мета: Покращення симптомів. Прискорити загоєння виразки. Запобігання рецидивів та ускладнень.
Засоби 1/Гігієнічні та дієтичні правила: - Видалити тютюн (принаймні менше 10 сигарет/день) - Видалити гастротоксичні препарати, якщо не вказано інше. - Уникайте: стресу та продуктів, які SGA та дратівливих слизових оболонок (кава, спеції, кислотні напої) - Не рекомендуйте голодувати в Рамадані під час спалахів.
циметидин 800 мг/добу Tagamet® ранітидин 300 мг/добу Azantac®, Raniplex®;: 2/Антисекреторна TRT A - антагоністи рецепторів гістаміну H2: пригнічують секрецію кислоти шляхом вибіркового блокування рецепторів гістаміну H2 в парієтальних клітинах слизової шлунка: циметидин 800 мг/добу Tagamet® ранітидин 300 мг/добу Azantac®, Raniplex®; фамотидин 40 мг/добу Пепдин®; нізатидин 300 мг/добу Нізаксид®. приймається тільки перед обідом => зниження нічної кислоти: 90%. - Зцілення за 4 тижні: 70% випадків.
омепразол 20 мг/добу Mopral®, Zoltum® B - інгібітори протонної помпи Інгібітори протонної помпи Вони блокують активність ферменту H + -K + -ATPase, остаточної ланки в секреторному процесі соляної кислоти, що дозволяє секрецію H + іони від внутрішньоклітинного середовища до просвіту шлунку омепразол 20 мг/добу Мопрал®, золтум® ланзопразол 30 мг/добу Огаст®, пантопразол Ланзор® 40 мг/добу Ініпомп®, Еупантол® Рабепразол ЕСмепразол: Інексіум
3/Захисники слизової А - простагландини: У дозах, що використовуються в терапії, вони також мають антисекреторну дію, цитозахисні ефекти. протипоказаний вагітним. мізопростол 800 мг/добу Cytotec®. => Діарея: 10%. B - Сукральфат 4 г/день Ulcar®, Kéal®.
4/TRT з викоріненням HP: +++ - TRT 1-ї інтенсивності MUGD + HP ризик довготривалого рецидиву. - Рекомендується лише у випадку зараження HP. - Контроль викорінення НР після ТРТ не є систематичним, якщо: Постійність симптомів ATCD при спробах викорінення. MUGD ускладнення ATCD. FDR (НПЗЗ, антикоагулянти) MUG. Контроль проводиться: дихальним тестом через 4-6 секунд після закінчення ТРТ, якщо не вдається: біопсіями
5/Хірургічна ТРТ: A- Ваготомії: видалення хвильової команди на СГА: VT (вантатомія тулуба): Повна денервація шлунка та нутрощів. Потрібна дренажна процедура: пілоропластика або GEA. VS (селективна ваготомія): Денервація шлунка з урахуванням гепатобіліарної та кишкової гілок. Потрібен жест дренажу. VSS (надселективна ваготомія): Денервація ділянки секреції кислоти очного дна, збереження антральної іннервації. Не вимагає дренажного жесту.
B- Втручання Тейлора: VTP (задній VT), асоційований з SMFA (передня фундальна сероміотомія) Не вимагає дренажної процедури. C - Шлунково-мозкова резекція: 2/3 резекції шлунку: Потрапляє 2/3 естмаоку + пілоруса + 1-ма сімнадцятипала кишка. Дозволяє пригнічувати секрецію гастрину та MCP. Антректемія: Повинна бути пов’язана з: VT або VS (щоб уникнути анастомотичної виразки). Відновлення безперервності травлення: Billroth I (або Pean): гастродуоденальний анастомоз ...... Billlroth II (або Finester): шлунково-кишковий анастомоз на частині ділянки шлункового відділу. Поля: гастроеюнальний анастомоз по всьому зрізу шлункового відділу.
Показання до грязі 1 - неускладнене грязь у спалаху: грязь, пов’язана з інфекцією HP: 14-денний TRT для ерадикації HP у 1-му рядку. Продовження підвісок ОВС 14 днів
Грязелікування, пов’язане з НПЗЗ: припиніть прийом НПЗП + АТС на 4 тижні без ендоскопічного контролю, якщо пацієнт протікає безсимптомно. Якщо зупинити НПЗЗ неможливо АТС (ІПП 20 мг/добу) до припинення прийому НПЗЗ. ФОГД від 4 до 8 тижнів. Грязь + НР + НПЗП: Викорінення НР + продовження АТС протягом усього періоду дії НПЗЗ ТРТ.
2 ГРЗ, крім рецидивів: (ГРЗ ATCD, в даний час безсимптомна) HP + викорінює. HP - і безсимптомний пацієнт не підтримує TRT. 3 Показання до хірургічного втручання: Нездатність медичного ТРТ. Відключення тяги. Багаторічні стрибки під технічним обслуговуванням TRT.
КРУГ 1–9 КРУГ, неускладнений у спалаху: Шукайте: неоплазію (Bx по краях виразки); Кухоль HP, пов'язаний з HP: Викорінення HP. ATS продовжують через 3-5 тижнів після ерадикації TRT. FOGD через 4-6 секунд після закінчення TRT ATS перевірити ерадикацію HP та м’якість MUG: Безсимптомний пацієнт + лікування інфекції HP та MUG + Доброякісне утримання. Відсутність лікування 2-а ерадикація TRT перевірка ерадикації Bx або респіраторним тестом , якщо MUG зберігається через 12 тижнів TRT: хірургічне втручання КРУГА, пов’язана з НПЗЗ: припиніть прийом НПЗП + АТС на 4–6 тижнів ФОГД: перевірити доброякісність та загоєння. Якщо зупинити НПЗЗ неможливо продовжуйте TRT ATS.
Показання до операції: Відсутність загоєння після 12 тижнів медичного ТРТ. Важкі диспластичні ураження. Дуже часті рецидиви.